王智巍，錢曉迪

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Wernicke腦病合并亞急性脊髓聯(lián)合變性一例伴文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王智巍，錢曉迪

Wernicke腦??；亞急性脊髓聯(lián)合變性

Wernicke腦病在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中并不少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為記憶力障礙、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)，往往在長(zhǎng)期大量飲酒、營(yíng)養(yǎng)不良、偏食或胃腸道手術(shù)、禁食長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)等情況下易出現(xiàn)。亞急性脊髓聯(lián)合變性是由于維生素B12吸收、代謝障礙，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)變性的疾病，表現(xiàn)為下肢深感覺(jué)障礙，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，貧血，嚴(yán)重者可致死亡。但兩種疾病同時(shí)發(fā)生者尚未見(jiàn)報(bào)道。2015年6月我科接診1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，33歲，漢族，離異。因“進(jìn)行性精神異常6年，加重10 d”收治入院。既往有嗜酒史6年，平均飲黃酒1 000～1 500 ml/d?；颊?年前起言語(yǔ)逐漸減少，不主動(dòng)與他人交流，后經(jīng)常出現(xiàn)“房屋倒塌”等幻覺(jué)，近2年體質(zhì)量由75 kg逐漸減輕至65 kg。10 d前患者在家中飲酒后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，摔倒，伴有意識(shí)模糊，言語(yǔ)不清，大小便失禁，家屬遂將其送至我院急診。當(dāng)時(shí)查體：神志尚清楚，表情較呆板，反應(yīng)遲鈍，對(duì)答時(shí)有部分錯(cuò)語(yǔ)，定時(shí)定向差，查體欠合作，四肢肌力正常，閉目難立征陽(yáng)性，睜眼可糾正，雙下肢自髂前上棘以下音叉振動(dòng)覺(jué)消失，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。急查血常規(guī)提示：大細(xì)胞性貧血，血紅細(xì)胞(HGB)79 g/L，紅細(xì)胞平均體積(MCV)115.9 fl；血生化提示：血鉀3.3 mmol/L，白蛋白33 g/L，余未見(jiàn)明顯異常。因患者有長(zhǎng)期大量飲酒史，神經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，雙下肢深感覺(jué)障礙、記憶障礙、定時(shí)定向障礙及虛構(gòu)等表現(xiàn)。初步診斷：(1)Wernicke腦??；(2)亞急性脊髓聯(lián)合變性？即予甲硫氨酸維生素B110 ml+生理鹽水40 ml持續(xù)泵入治療，3 d后續(xù)以甲硫氨酸維生素B110 ml，3次/d微泵。患者精神癥狀較前好轉(zhuǎn)。查體下肢深感覺(jué)障礙未好轉(zhuǎn)，閉目難立征、Babinski征仍陽(yáng)性。考慮同時(shí)存在亞急性脊髓聯(lián)合變性可能性較大，故同時(shí)給予肌注維生素B120.5 mg，1次/d。治療2周后，患者精神癥狀逐漸消失，查體雙下肢音叉振動(dòng)覺(jué)逐步恢復(fù)，閉目難立征轉(zhuǎn)陰，Babinski征陰性，復(fù)查血常規(guī)：HGB 109 g/L，MCV 106 fl，好轉(zhuǎn)出院。最后診斷：(1)Wernicke腦??；(2)亞急性脊髓聯(lián)合變性；(3)巨幼細(xì)胞性貧血。

2 討論

Wernicke腦病是1881年由Wernicke首先描述并命名的一組綜合征，由于維生素B1缺乏而造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病[1]，表現(xiàn)為眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)、記憶力障礙，部分患者還可伴有智能障礙、虛構(gòu)、定向力障礙及遺忘，甚至意識(shí)障礙。

Wernicke腦病的發(fā)病機(jī)制可能是[2-3]：(1)維生素B1是焦磷酸硫胺素(TPP)的前體，而TPP是三羧酸循環(huán)中丙酮酸與α-酮戊二酸脫羧反應(yīng)時(shí)的重要輔酶，維生素B1缺乏時(shí)，機(jī)體內(nèi)焦磷酸硫胺素不足，丙酮酸脫氫酶復(fù)合物活性下降，導(dǎo)致丙酮酸不能轉(zhuǎn)變成乙酰輔酶A進(jìn)到三羧酸循環(huán)，糖的有氧代謝發(fā)生障礙，不能產(chǎn)生足夠ATP提供能量，從而以糖代謝為主要能量來(lái)源的腦部神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)功能障礙；另外，還可出現(xiàn)磷酸戊糖途徑代謝障礙，因?yàn)門PP也是磷酸戊糖途徑中轉(zhuǎn)酮醇酶的重要輔酶，維生素B1缺乏使氫離子和NADPH的產(chǎn)生減少，影響神經(jīng)纖維的磷脂合成與更新，致使腦和脊髓充血、水腫、變性，以及神經(jīng)纖維脫髓鞘變性。(2)谷氨酸受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的興奮性受體，其中NMDA受體與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的記憶及學(xué)習(xí)有密切聯(lián)系，但它也是酒精的主要靶受體，酒精造成的許多神經(jīng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、昏迷等都與NMDA受體密切相關(guān)。患者長(zhǎng)期接觸酒精后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA受體對(duì)NMDA敏感性增強(qiáng)，這是酒精神經(jīng)興奮性毒性作用的主要原因之一[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，Wernicke腦病的腦損害通常集中在丘腦和下丘腦的腦室旁區(qū)域、中腦水管區(qū)域、乳頭體、小腦的前上葉和第四腦室底等邊緣系統(tǒng)區(qū)域[5-7]，這可能由多種原因所造成：(1)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)各種細(xì)胞和組織，其組織成分比例和三種酶對(duì)硫胺素依賴程度有所不同，例如腦干等易損部位的白質(zhì)豐富，因而其脂質(zhì)代謝活躍；(2)間腦處的血腦屏障相對(duì)薄弱，神經(jīng)細(xì)胞有氧代謝發(fā)生障礙時(shí)，該區(qū)域血腦屏障的損害特別明顯；(3)丘腦幾乎是所有重要神經(jīng)傳導(dǎo)通路的中繼站，突觸結(jié)構(gòu)相對(duì)集中，因此胞外谷氨酸濃度升高所造成的神經(jīng)元興奮性損傷也更為明顯。邊緣系統(tǒng)參與感覺(jué)、內(nèi)臟活動(dòng)的調(diào)節(jié)，并與行為、情緒、記憶和學(xué)習(xí)等心理活動(dòng)密切相關(guān)，與神經(jīng)系統(tǒng)其他部分也有聯(lián)系，因此在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)能量代謝障礙時(shí)，上述功能最易發(fā)生障礙，患者容易出現(xiàn)記憶障礙、定時(shí)定向障礙及虛構(gòu)等臨床表現(xiàn)，但錐體束不經(jīng)過(guò)邊緣系統(tǒng)，故而患者早期四肢肌力并未受損。

Wernicke腦病的診斷主要依靠病史、體征及癥狀，而實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查并不是必需的，且其往往無(wú)法提供有價(jià)值的線索。Wernicke腦病患者具有引起維生素B1缺乏的病史，如酗酒、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)失衡、長(zhǎng)期完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸惡性病及手術(shù)后等，臨床表現(xiàn)具備眼部癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)或精神障礙典型三聯(lián)征，診斷并不困難，但典型病例極少。只有大約16%的患者有典型三聯(lián)征，其中眼部癥狀發(fā)生率29%～93%，共濟(jì)失調(diào)發(fā)生率23%～70%，意識(shí)或精神障礙發(fā)生率為82%～90%，19%患者可以無(wú)任何癥狀[7-8]。因此，三大特征中只有1～2個(gè)特征也應(yīng)考慮到本病。

本例患者長(zhǎng)年酗酒，以酒代餐，攝入不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，消瘦明顯，存在嚴(yán)重的維生素B1缺乏的基礎(chǔ)，神經(jīng)系統(tǒng)及體格檢查發(fā)現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)以及邊緣系統(tǒng)受損表現(xiàn)，即予診斷Wernicke腦病。給予補(bǔ)充維生素B1后效果明顯，患者精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。但單純的Wernicke腦病并不能解釋患者出現(xiàn)的雙下肢深感覺(jué)障礙，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，錐體束征陽(yáng)性以及巨幼細(xì)胞性貧血。而臨床診斷性補(bǔ)充維生素B12后，患者神經(jīng)系統(tǒng)體征逐步好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步提示該患者存在合并亞急性脊髓聯(lián)合變性(SCD)的可能。

亞急性脊髓聯(lián)合變性，是由于維生素B12的吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)含量不足而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病[9]。人體不能自主合成維生素B12，外源性維生素B12必須在腸道內(nèi)被有效吸收后而轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)。維生素B12缺乏的主要因素包括[10-11]：長(zhǎng)期素食、酗酒或者胃腸道疾病，如慢性萎縮性胃炎、胃或腸切除術(shù)后、胃癌、克羅恩病、乳糜瀉，長(zhǎng)期H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等應(yīng)用，抑郁癥患者情緒低落飲食減少亦會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)維生素B12不足，以及免疫因素如抗胃壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體等可造成維生素B12吸收異常等。目前，維生素B12引起SCD的機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為維生素B12缺乏使得其依賴的2種酶活性降低，導(dǎo)致同型半胱氨酸和甲基丙二酸在細(xì)胞和體液里堆積，此二產(chǎn)物的神經(jīng)毒性是SCD發(fā)病的病因。

SCD的病理?yè)p害多集中于脊髓頸胸段，后索損害最為嚴(yán)重及常見(jiàn)，脊髓小腦束、皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束均可出現(xiàn)不同程度損傷[12-13]。表現(xiàn)為髓鞘的腫脹及斷裂，隨后軸突變性，脫失，軸突變性的結(jié)果可繼發(fā)前角細(xì)胞甚至大腦白質(zhì)變性。因此，臨床表現(xiàn)為感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、雙下肢深感覺(jué)缺失、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等，且常伴有巨幼細(xì)胞性貧血[14]。維生素B12診斷性治療是簡(jiǎn)便而可靠的診斷方法，補(bǔ)充維生素B12后網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善可幫助確診。

本例患者在同時(shí)給予維生素B1、維生素B12治療后，精神癥狀消失，血色素逐步回升，紅細(xì)胞體積趨于正常，雙下肢深感覺(jué)、共濟(jì)感覺(jué)恢復(fù)正常?；仡櫸墨I(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)上述兩種疾病合并發(fā)生的報(bào)道，通過(guò)PubMed檢索亦僅發(fā)現(xiàn)1例個(gè)案報(bào)道[15]。

通過(guò)對(duì)該患者診療過(guò)程的回顧性分析，加深了對(duì)這兩種疾病的認(rèn)識(shí)，有以下幾點(diǎn)思考：(1)據(jù)統(tǒng)計(jì)，Wernicke腦病發(fā)病率為2%～3%，而臨床診斷率僅為0.06%～0.13%，容易誤診、漏診，而一旦延誤診斷，導(dǎo)致治療不及時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷，則會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至死亡，病死率可高達(dá)50%，提示臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，平時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)面；(2)仔細(xì)耐心地詢問(wèn)病史及體格檢查是臨床診斷的基礎(chǔ)，不能過(guò)度、甚至盲目地依賴實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查。本例患者影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但依據(jù)病史分析及規(guī)范、細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通過(guò)診斷性補(bǔ)充維生素B1和維生素B12，并反復(fù)多次神經(jīng)系統(tǒng)檢查，患者癥狀、體征逐步好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步驗(yàn)證了對(duì)于本例患者的正確診斷，提示臨床醫(yī)生要重視臨床診療思路的培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床基本功訓(xùn)練。

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(本文編輯：甘輝亮)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院急診科(王智巍)；東海艦隊(duì)上海訓(xùn)練基地后勤部門診部(錢曉迪)

錢曉迪，電子信箱：drwangzw@163.com

R747.9

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.033

2016-11-18)