柴長(zhǎng)鳳，劉振宇，畢曉瑩

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結(jié)合臨床促進(jìn)癲癇教學(xué)的應(yīng)用與思考

柴長(zhǎng)鳳，劉振宇，畢曉瑩

癲癇；臨床病例；教學(xué)改革

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，兒童及老年人群高發(fā)，癥狀易反復(fù)發(fā)作，給社會(huì)、家庭和個(gè)人均帶來沉重負(fù)擔(dān)，正確認(rèn)識(shí)癲癇并建立合理、規(guī)范的診治方案在臨床工作中尤為重要。癲癇病學(xué)是研究腦神經(jīng)元異常放電所致腦功能障礙的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，癲癇是一個(gè)臨床急癥，尤其是癲癇持續(xù)狀態(tài)是臨床各科室均能遇見的常見的臨床急重癥，常常危及患者生命。由于大部分癲癇發(fā)作是短暫的，一旦發(fā)作時(shí)間超過5 min，則很有可能將會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[1]，為了減少發(fā)作達(dá)到30 min的風(fēng)險(xiǎn)以及避免不必要的干預(yù)對(duì)短暫/自限性的癲癇發(fā)作造成的不良后果，在擬定癲癇持續(xù)狀態(tài)治療方案時(shí)選擇以5 min為界點(diǎn)[2-3]。因此，及時(shí)診斷和處理顯得尤為重要。癲癇是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，神經(jīng)科教學(xué)尤其是癲癇教學(xué)要達(dá)到學(xué)以致用的目的，必須理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)解決實(shí)際問題的能力。因?yàn)橹挥性谠鷮?shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)上，臨床醫(yī)生才能靈活運(yùn)用所學(xué)到的知識(shí)，分析發(fā)病原因和機(jī)制，定位診斷明確，定性診斷有明確方向，方能達(dá)到及時(shí)控制發(fā)作、終止發(fā)作的目的。癲癇發(fā)作的特點(diǎn)、診斷和治療有別于其他神經(jīng)科疾病，臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜，腦電圖教學(xué)單調(diào)而枯燥，因此如何提高癲癇教學(xué)質(zhì)量，是廣大臨床工作者一直在思考的一個(gè)問題，筆者通過多年的摸索和反復(fù)思考，認(rèn)為結(jié)合臨床是提高癲癇教學(xué)質(zhì)量的有效手段之一。

1 臨床病例引入癲癇教學(xué)的重要性

近10年來，隨著對(duì)癲癇本質(zhì)認(rèn)識(shí)的深入，國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)、美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究(NICE)等均發(fā)布了相關(guān)臨床診療指南，針對(duì)癲癇臨床診治策略提出了較為重大的調(diào)整或補(bǔ)充。在此基礎(chǔ)上，中國抗癲癇協(xié)會(huì)于2015 年發(fā)布了《臨床診療指南·癲癇病分冊(cè)》(2015 修訂版)。而教學(xué)的首要目標(biāo)就是跟緊指南，傳遞最新的科研和臨床理論。

長(zhǎng)期以來，我國的臨床醫(yī)學(xué)教育采用的是前蘇聯(lián)的模式，由教師首先講授病理機(jī)制，然后是各種各樣的臨床表現(xiàn)，藥物治療等，此種教學(xué)即為傳統(tǒng)的教學(xué)模式，優(yōu)點(diǎn)在于教學(xué)較系統(tǒng)，理論教學(xué)與實(shí)驗(yàn)教學(xué)銜接較好，連貫性強(qiáng)，學(xué)生應(yīng)試能力可能更強(qiáng)，因?yàn)檫@是接受知識(shí)的常規(guī)路線；但是該模式下，因?yàn)榻處煵贿M(jìn)行臨床實(shí)踐，造成基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)；隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在以后的教學(xué)工作中，需要更加貼近臨床，才能充分體會(huì)基礎(chǔ)理論知識(shí)在各種疾病中的貫通，確切的就表現(xiàn)在癲癇的定位診斷中。

2015年癲癇的新診療指南提倡將癲癇診斷分5個(gè)步驟：判斷是否癲癇，判斷癲癇類型中將發(fā)作類型及癲癇綜合征的類型分作2步，在尋求癲癇病因后增加了確定殘障和共患病的情況。癲癇為發(fā)作性疾病，形式表現(xiàn)多樣，就診時(shí)常無發(fā)作，病史采集在建立診斷中的作用非常重要。完整的病史應(yīng)該包括現(xiàn)病史(重點(diǎn)發(fā)作史)、出生史、既往史、家族史以及疾病的社會(huì)心理影響等。癲癇是發(fā)作性疾病，很多情況下，病史往往由家屬提供，而上文提到癲癇持續(xù)狀態(tài)的控制以5 min為界點(diǎn)。由此可以看出，病史采集在癲癇的診斷中顯得尤為重要，準(zhǔn)確詢問病史對(duì)于判斷發(fā)作類型和選藥等診治的準(zhǔn)確性和療效發(fā)揮著重要作用，從而有利于在5 min內(nèi)及時(shí)控制癲癇發(fā)作。

而在傳統(tǒng)課堂理論教學(xué)中，一直采用以講授為主的填鴨式教學(xué)，學(xué)生以“接受”為主，如同學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科目，往往缺乏活力，課堂氣氛沉悶，使學(xué)生覺得臨床醫(yī)學(xué)枯燥無味，逐漸失去學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生厭煩心理，上課注意力大大下降，而將臨床病例引入癲癇教學(xué)的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，做到理論和臨床病例相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)感官認(rèn)識(shí)，發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，利于引導(dǎo)學(xué)生擴(kuò)散思維，提高對(duì)癲癇疾病的興趣，同時(shí)，在以后的臨床工作中，見到類似發(fā)作，不至于手忙腳亂不知所措。

隨著電生理技術(shù)的進(jìn)展，視頻腦電圖監(jiān)測(cè)已在臨床廣泛應(yīng)用，從而為癲癇的臨床教學(xué)提供充分的視覺認(rèn)識(shí)，為癲癇診療方案建立提供有力幫助。在癲癇教學(xué)中采用臨床病例教學(xué)法，通過病例提出，最佳狀態(tài)是放映視頻腦電圖，邊觀察患者發(fā)作的視頻，邊觀察腦電圖變化，從而更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的好奇心，求知欲，使學(xué)生渴望通過新知識(shí)的學(xué)習(xí)，解決病例中所提出的實(shí)際問題。

2 臨床病例引入癲癇教學(xué)的具體實(shí)施方法

第一種方法：將臨床病例引入癲癇教學(xué)，可以安排在學(xué)習(xí)理論知識(shí)之前，首先提出一個(gè)病例(包含發(fā)作時(shí)視頻和腦電圖變化)，并針對(duì)該病例提出一個(gè)或數(shù)個(gè)問題，然后開始理論學(xué)習(xí)，過程中穿插視頻提出的問題，以提問的方式對(duì)臨床病例抽絲剝繭，深入探討，在樣本課時(shí)結(jié)束后，大家對(duì)所涉及到的問題都有正確的答案。同時(shí)，在本章學(xué)習(xí)完畢后，總體分析該病例的臨床特點(diǎn)，初步提及神經(jīng)科常見的定位定性診斷，應(yīng)用新學(xué)習(xí)的知識(shí)解決實(shí)際問題，從而達(dá)到理論與實(shí)踐的統(tǒng)一。第二種方法：按2010年國際抗癲癇聯(lián)盟的癲癇分類為主線(共分為3類：全面性發(fā)作、局灶性發(fā)作、發(fā)作類型不明型)分層進(jìn)行結(jié)合臨床的癲癇教學(xué)，比如理論教學(xué)全面性發(fā)作時(shí)，有發(fā)作視頻兼腦電圖變化圖形，給予藥物控制后發(fā)作形式的變化和腦電圖的變化，從而讓學(xué)生有更深刻的體會(huì)，發(fā)作期異常腦電活動(dòng)是診斷癲癇發(fā)作的金標(biāo)準(zhǔn)，但是即使腦電圖正常也不能排除癲癇診斷，同時(shí)不能僅依據(jù)發(fā)作間期放電確定受累范圍，且在正常人群中約1%可檢測(cè)到癲癇樣放電。然而，在任何情況下，腦電圖的結(jié)果必須緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)，方能進(jìn)行正確判斷。第三種方法：在授課開始前，以講故事的方式述說看到的、聽到的發(fā)生癲癇的事情，以提高學(xué)生的興趣，接著以情景模擬的方式，譬如：病房有一個(gè)自身免疫性腦炎的患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)(學(xué)生模擬)，分別有學(xué)生模擬護(hù)士、醫(yī)生對(duì)此患者進(jìn)行搶救，先記錄“癲癇患者”的臨床表現(xiàn)，醫(yī)生和護(hù)士的處理措施，然后開始授課，課程結(jié)束后，由學(xué)生們提出扮演時(shí)出現(xiàn)的錯(cuò)誤及正確的方法，并讓上述場(chǎng)景重現(xiàn)塑造，最后以與此類似癲癇持續(xù)狀態(tài)的視頻腦電圖的播放結(jié)束，從而使臨床貫穿于整個(gè)授課過程。

3 確保結(jié)合臨床促進(jìn)癲癇教學(xué)的條件

3.1 建立高質(zhì)量病案庫 首先要建立高質(zhì)量臨床病案庫，要滿足以下條件：根據(jù)教學(xué)大綱所規(guī)定的學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)和學(xué)生的具體能力情況，因地制宜，查閱可查詢的資料，選擇出適當(dāng)?shù)呐R床病例，結(jié)合病例提出問題，這些安排應(yīng)揉合基礎(chǔ)知識(shí)，并能夠引起學(xué)生的興趣，使得學(xué)生渴望進(jìn)入規(guī)定的學(xué)習(xí)章節(jié)，總結(jié)起來，就是貼近臨床和教學(xué)大綱，挑起學(xué)習(xí)興趣，承上啟下。因此，臨床病例庫的選擇至關(guān)重要，只有高質(zhì)量的典型病例配以合適的問題才能保證教學(xué)的成功。

3.2 提高對(duì)臨床病案庫的了解和在授課過程中融會(huì)貫通 授課臨床醫(yī)師在授課前對(duì)臨床病案庫選擇的病例，要做到充分了解，所有病例和問題均需逐個(gè)進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，充分體現(xiàn)神經(jīng)科定位定性的診斷特點(diǎn)，同時(shí)在選取臨床病例前要加強(qiáng)同事之間的相互交流，進(jìn)一步加強(qiáng)自己對(duì)本病例的體會(huì)，有利于提高自己的授課經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，在授課過程中，避免牽強(qiáng)地插入臨床病例，提出一個(gè)臨床病例后，要適當(dāng)提出問題，請(qǐng)學(xué)生思考，留以懸念，讓學(xué)生在后面的理論學(xué)習(xí)中充分認(rèn)識(shí)到可以運(yùn)用所學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)來解決臨床問題，培養(yǎng)學(xué)生的診斷思維方法和邏輯推理能力，使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到理論來源于臨床實(shí)踐，又反過來為臨床服務(wù)，從而使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床有機(jī)銜接，書本上乏味的知識(shí)變得生動(dòng)有趣，充分的調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，增加感官認(rèn)識(shí)，充分提高興趣，利于以后的臨床工作更好的開展。在臨床教學(xué)中，神經(jīng)科學(xué)較為復(fù)雜的一門學(xué)科，大部分學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中由于煩亂的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)而拒絕深入探討，但是在癲癇的定位診斷中，可以充分體會(huì)神經(jīng)解剖，例如總是聞到一股臭皮蛋味，可定位于顳葉；睡眠中癲癇發(fā)作多見于額葉癲癇；復(fù)雜的視覺先兆，往往提示激活顳-枕結(jié)合區(qū)或顳葉基底面等。因此在癲癇的定位診斷中需對(duì)神經(jīng)解剖知識(shí)有深入認(rèn)識(shí)，屬于記憶法中聯(lián)想記憶法。同時(shí)，在癲癇的定性診斷中，根據(jù)發(fā)作年齡的不同，又包含了幾種常見原因如先天性、腦血管性、炎癥性、腫瘤性、外傷性等。因此，在整個(gè)貼近臨床的癲癇教學(xué)過程中，可以做到以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)為運(yùn)用的基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)神經(jīng)科定位定性診斷，提高學(xué)生的積極性。

在學(xué)習(xí)過程中采用結(jié)合臨床提供案例的方式使學(xué)生掌握了癲癇的問診技巧和診斷思路，條理清楚，印象深刻，學(xué)生興趣濃厚，可以收到較好的教學(xué)效果，在神經(jīng)科教學(xué)中可廣泛運(yùn)用于其他疾病如腦血管病，腦炎，帕金森病等。

[1] Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, et al. How long do new-onset seizures in children last[J]. Ann Neurol, 2001, 49(5): 659-664. DOI:10.1002/ana.1018.abs.

[2] Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America′s Working Group on Status Epilepticus[J]. JAMA, 1993, 270(7): 854-859.

[3] Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, et al. The epidemiology of convulsive status epilepticus in children: a critical review[J]. Epilepsia, 2007, 48(9): 1652-1663. DOI:10.1111/j.1528-1167.2007.01175.x.

(本文編輯：彭潤(rùn)松)

2015年度第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革重點(diǎn)項(xiàng)目(JYB2015013)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

畢曉瑩，電子信箱：bxy616@sina.com

R742.1

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.034

2016-09-23)