王倩榮 吳晉 劉文超 王臻 張紅梅

. 骨腫瘤 Bone neoplasms .

老年骨肉瘤患者的臨床特征與預后

王倩榮 吳晉 劉文超 王臻 張紅梅

目的 探討老年骨肉瘤患者的臨床特點及預后。方法 收集 2010 至 2013 年我院收治的 30 例老年人 ( ≥60 歲 ) 骨肉瘤病例進行回顧性分析，運用 SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，預后因素采用 χ2檢驗；根據相關隨訪資料統(tǒng)計生存率。結果 30 例中，男 19 例，女 11 例，年齡 60～86 歲，平均 70 歲。28 例平均隨訪 25 個月，2 例失訪，隨訪率為 93.3%。28 例獲隨訪者均經手術治療，其中單純手術治療 13 例，術后輔助放療 6 例，術后輔助放化療 9 例。28 例獲隨訪者中，1 年生存率約 67.8%；3 年生存率為 35.7%。單純手術切除組與手術聯合放化療組，生存差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.01 )。血清堿性磷酸酶 ( AKP ) 升高者較正常者預后差，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。結論 對于老年性骨肉瘤患者手術聯合放化療對改善預后有益。AKP 可作為預測患者預后的指標之一。

骨肉瘤；老年人；術后輔助放療；術后輔助化療；外科手術；預后

骨肉瘤是我國最常見的惡性骨腫瘤，以兒童、青少年及年輕成年人為多，統(tǒng)計顯示，大約 60% 的骨肉瘤發(fā)生于 20 歲以下，發(fā)生于 60 歲以上者的骨肉瘤患者大約 10%[1]。骨肉瘤通常多發(fā)生于長管狀骨的干骺端，最常見于膝關節(jié)周圍。成人可累及中軸骨和頜面部骨[2]。一直以來，對于中老年骨肉瘤的相關研究甚少。2010 年至 2013 年，我院收治的30 例年齡＞60 歲的老年骨肉瘤患者，現就其臨床特點及預后回顧分析如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2010 年至 2013 年，在我院就診的老年者 ( 年齡≥60 歲 )；( 2 ) 病理診斷為骨肉瘤者；( 3 ) 血清堿性磷酸酶 ( AKP ) 正常者 ( 15～120 U / L )。

2. 排除標準：( 1 ) 合并其它器官惡性腫瘤者；( 2 ) 伴有嚴重內臟器官疾病者。

二、臨床資料

本組共納入 30 例，男 19 例，女 11 例；年齡60～86 歲，平均 70 歲。發(fā)病部位和 TNM 分期見表1。組織學類型參照 WHO 骨腫瘤分類方法[3]，TNM 分期參照 UICC 最新骨肉瘤的分期標準[4]。本組 30 例均由經治醫(yī)師回顧患者的一般資料、手術記錄、病理報告，并進行電話隨訪。

表1 30 例患者的一般資料Tab.1 Baseline characteristics of 30 patients

三、治療方式

所有隨訪患者均以手術治療為首次治療方式。其中行局部瘤灶切除術 15 例，局部擴大切除術5 例，局部擴大切除加皮瓣移植 3 例，擴大切除加筋膜成型術 3 例，截肢術 2 例 ( 表2 )。

表2 28 例首次手術治療方式Tab.2 Surgical treatment or other treatment modalities in 28 cases

四、統(tǒng)計學處理

基本資料采用傳統(tǒng)的統(tǒng)計學方法 ( SPSS 13.0 軟件 ) 進行描述，預后因素的單變量分析采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 30 例中，28 例隨訪 4～48 個月，平均25 個月，2 例失訪，隨訪率為 93.3%。28 例獲隨訪者均經手術治療，其中單純手術治療 13 例，術后輔助放療 6 例，術后輔助放化療 9 例。術后復發(fā) 17 例( 包括單純手術組 10 例，手術聯合放療組 3 例，手術聯合放化療組 4 例，表3 )，未復發(fā) 11 例，復發(fā)率60.7%。表4 所示，獲隨訪的 28 例中，1 年、2 年和3 年生存的患者分別為 19 例、14 例和 10 例，存活率分別為 67.8%、50% 和 35.7%，1 年、2 年和 3 年死亡的患者分別為 9 例、14 例和 18 例，病死率分別為 32.1%、50% 和 64.3%。單純手術切除組與手術聯合放化療組的生存差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.01 )。并且 AKP 升高者較正常者預后差，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05 )。

表3 28 例獲隨訪者的預后情況Tab.3 The prognosis of 28 patients with follow-up information

表4 28 例獲隨訪者術后不同時間的生存情況Tab.4 Overall survival of 28 patients with follow-up at different time points

討 論

原發(fā)性骨肉瘤發(fā)病年齡有兩個高峰，分別是10～20 歲 ( ＞80% ) 和＞60 歲 ( 約為 13% )。既往報道顯示，與青少年骨肉瘤患者相比，老年骨肉瘤四肢骨發(fā)病率下降，中軸部位骨骼發(fā)病率上升。既往研究認為，大劑量化療相關不良反應限制了新輔助化療在老年骨肉瘤患者中的應用，患者預后較差[5-6]。近期觀點認為：積極調整化療方案，可使老年骨肉瘤取得較好的療效[7-8]。Bacci 等[9]報道了對 29 例位于中老年肢體部位原發(fā)性骨肉瘤的治療情況：25 例 ( 86% )實施保肢手術，4 例 ( 14% ) 實施截肢手術；術前用順鉑、阿霉素；對化療反應較差的患者術后加用異環(huán)膦酰胺、依托泊苷；平均隨訪 8 年，無瘤存活率達 57%，整體存活率為 62%，沒有 1 例死于化療相關不良反應，取得了良好的長期臨床結果。因此，對于老年原發(fā)性骨肉瘤的治療應積極主動[9]。

骨肉瘤通常表現為病變部位酸痛或隱痛，疼痛呈進行性加重，往往由間斷性過渡至持續(xù)性發(fā)作。老年性骨肉瘤患者相對于年輕患者表現出癥狀輕，病程長，進展相對緩慢的特點。成骨細胞的活性及成骨作用的變化與 AKP 活力密切相關，AKP 水平可以反映成骨細胞活性、手術后病灶有無殘留或復發(fā)、化療效果等[10]。文獻報道，青少年骨肉瘤患者 AKP 通常明顯升高，而成年患者 AKP 多在正常范圍內或輕度升高[2]，本組 11 例 AKP 升高，約占 36.7%。進一步對預后因素分析顯示，AKP 升高者較 AKP 正?；颊哳A后差，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.01 )。

結合相關文獻可以總結出老年骨肉瘤患者與青年骨肉瘤患者的差異為：( 1 ) 臨床癥狀較輕，病程長，進展緩慢；( 2 ) 老年骨肉瘤組織學類型發(fā)病順序大致為混合性、成骨性、溶骨性，本組患者與大宗文獻報道一致；( 3 ) 膝關節(jié)周圍及肱骨近段是骨肉瘤最為好發(fā)部位，老年人發(fā)生于典型部位者相對較少，本組患者肱骨、脛骨、肱骨及骶骨分別為 11 例 ( 36.67% )、 9 例 ( 30.00% )、6 例 ( 20.00% )、4 例 ( 13.34% )，而Naka 等報告典型部位發(fā)生率為 37.5%[11]；Huvos 等[12]報告為 14.5%。

Liveestrong 青年聯盟根據骨肉瘤新輔助化療相關前瞻性研究以及注冊信息，對骨肉瘤患者性別、年齡及毒性與生存的關系進行了一項薈萃分析[13]。數據包括來自 5 個國際合作團體的 4838 例。結果顯示女性患者的總生存率高于男性 ( P＝0.005 )；兒童患者預后好于青少年及成人 ( P＝0.002 )。術后多變量分析表明，化療誘導后較高的腫瘤壞死率與較長的生存時間相關 ( P＜0.001 )，在取得較佳腫瘤壞死結局方面，女性患者高于男性患者 ( P＝0.002 )，兒童患者高于成人 ( P＜0.001 )。

對本組老年患者的預后相關因素分析結果顯示：根治性手術聯合放化療組較單純手術治療組預后更好 ( P＝0.035 )；AKP 升高者較 AKP 正?；颊哳A后差，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＝0.01 )。

對于中心性骨肉瘤和皮質旁骨肉瘤等低度惡性骨肉瘤，可采用單純手術治療?；煂ζべ|旁骨肉瘤和顱面部骨肉瘤的作用尚無明確定論。復發(fā)性骨肉瘤一般采用手術治療，預后差，復發(fā)后長期生存率＜20%。二次手術完全切除后有近 1 / 3 的患者至少存活 5 年。轉移性骨肉瘤的治療同局限性骨肉瘤相似，要求盡量通過手術切除所有轉移灶。有 30%轉移性骨肉瘤患者和超過 40% 接受較為全面手術的患者可以長期存活[14-16]。

影響預后的不良因素主要包括：( 1 ) 腫瘤位于中軸骨及四肢近端；( 2 ) 腫瘤負荷大；( 3 ) 血 ALP和 LDH；( 4 ) 腫瘤轉移灶比腫瘤原發(fā)灶對術前化療的反應性差[17-19]。

總之，老年惡性骨腫瘤患者因年齡大、合并多臟器病變、手術難度大、術中及術后合并癥多，須嚴格掌握手術指征、科學評估患者條件、制訂合理的治療方案，才能獲得延長生存期、緩解癥狀的效果，達到改善生存質量的目的。

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( 本文編輯：李貴存 )

Clinical features and prognosis of osteosarcoma in elderly patients

WANG Qian-rong, WU Jin, LIU Wen-chao,WANG Zhen, ZHANG Hong-mei. Department of Clinical Oncology, Xijing Hospital, the fourth Military Medical University, Xi’an, Shanxi, 710032, China

ZHANG Hong-mei, Email: zhm@fmmu.edu.cn

ObjectiveTo investigate the clinical features and prognosis of osteosarcoma in elderly patients.MethodsThe 30 elderly cases of osteosarcoma ( over 60 years old ) collected in our hospital from 2010 to 2013 were analyzed retrospectively. SPSS 13.0 software was applied for statistical analysis and the χ2test was performed for prognostic factors. The survival rate was calculated according to the follow-up information.ResultsThere were 19 males and 11 females, with a mean age of 70 years old ( range: 60 - 86 years ). Among the 30 cases, 28 cases were followed up for an average period of 25 months and the follow-up rate was 93.3%, with 2 cases of loss of follow-up. All the 28 cases received operation therapy, among whom only surgical treatment was performed in 13 cases, postoperative adjuvant radiotherapy in 6 cases, and postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy in 9 cases. The average one-year and 3-year survival rates of all the 28 targeted patients were about 67.8% and 35.7%, respectively. There were statistically signif cant differences in survival between the sole surgical resection group and postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy group ( P ＜ 0.01 ). The patients with elevated alkline phosphatase ( AKP ) had poorer prognosis than normal subjects, with statistically signif cant differences ( P ＜ 0.05 ).ConclusionsSurgery combined with radiotherapy and chemotherapy can help to improve the prognosis of elderly patients with osteosarcoma. AKP can be used as one of effective indicators to predict the prognosis of the patients with osteosarcoma.

Osteosarcoma; Aged; Postoperative adjuvant radiotherapy; Postoperative adjuvant chemotherapy; Surgical operative; Prognosis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.004

R738.1

國家自然科學基金面上項目 ( 81572699 )；陜西省科學技術研究發(fā)展計劃項目( 2013KJXX-91 )

710032 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院腫瘤科 ( 王倩榮、吳晉、劉文超、張紅梅 )，骨腫瘤科 ( 王臻 )

張紅梅，Email: zhm@fmmu.edu.cn

2016-11-08 )