沙漠 丁真奇 康兩期 洪海森 王臻 郭征

臂叢區(qū)域腫瘤外科分區(qū)建議及手術入路探討沙漠

沙漠 丁真奇 康兩期 洪海森 王臻 郭征

目的 探討臂叢區(qū)域腫瘤外科分區(qū)方法及相應手術路徑，評估手術療效及預后。方法 回顧2008 年 1 月至 2014 年 12 月收治的 19 例臂叢區(qū)域腫瘤患者。根據(jù)腫瘤相對臂叢主干解剖空間位置進行外科分區(qū)：臂叢上方、臂叢下方、臂叢內(nèi)部、臂叢前方、臂叢后方，并采取相應的手術入路：鎖骨上方入路、經(jīng)典臂叢前路、改良三角肌胸大肌間隙入路、鎖骨截骨入路、后方肩胛下入路，分析其臨床結果。結果 所有患者均獲 8～49 個月隨訪，平均 24.1 個月。良性腫瘤 10 例 ( 52.63% )，交界性腫瘤 3 例 ( 15.79% )，惡性腫瘤6 例 ( 31.58% )。邊緣切除 13 例，囊內(nèi)切除 6 例，切緣陽性 3 例。2 例術中并發(fā)神經(jīng)損傷，隨訪末期 1 例癥狀改善。10 例術前疼痛患者，術后 8 例疼痛消失，2 例緩解。1 例術前感覺異常患者術后癥狀緩解。6 例術前活動障礙患者，術后 4 例恢復正常，2 例得到改善。良性腫瘤隨訪過程均無復發(fā)。交界性復發(fā) 2 例。惡性腫瘤1 例術后 8 個月因肺轉移死亡，其余均健在未復發(fā)轉移。結論 根據(jù)腫瘤相對臂叢主干解剖空間位置，將臂叢區(qū)域腫瘤進行外科分區(qū)并選擇相應的手術入路，此方法簡單易交流，可獲得良好的手術效果。

臂叢；軟組織腫瘤；外科手術

臂叢區(qū)域腫瘤在臨床上比較少見，文獻報道其占上肢腫瘤中的發(fā)生率不到 5%[1]。較低的發(fā)病率低加上復雜的解剖結構，使得手術風險及難度較大，較多文獻報道了有關臂叢區(qū)域腫瘤的診治方法[2]，但對臂叢區(qū)域腫瘤的外科治療尚未形成一致意見，而此類腫瘤的手術風險并不小于臂叢源性腫瘤，且手術方式的選擇有一定規(guī)律性。本研究對我科 7 年來處理的 19 例臂叢區(qū)域腫瘤患者進行回顧性分析，提出一種相對簡單的臂叢區(qū)域腫瘤外科分區(qū)方法，探討不同分區(qū)腫瘤對應手術入路的選擇，以期最大限度地切除腫瘤及保護臂叢神經(jīng)。

資料與方法

一、臨床資料

1. 一般資料：本研究收集了自 2008 年 1 月至 2014 年 12 月，我科診治的臂叢區(qū)域腫瘤患者19 例，男 8 例 ( 42.11% )，女 11 例 ( 57.89% )。年齡2.2～67 歲，平均 31 歲。病程最短 0.5 個月，最長36 個月，平均為 9.3 個月。左側 11 例，右側 8 例( 表1 )。

2. 臨床表現(xiàn)及體征：本組 19 例入院時的臨床癥狀、體征 ( 表1 )。其中 16 例 ( 84.21% ) 發(fā)現(xiàn)逐漸增大的腫塊為主要首發(fā)癥狀病史。10 例 ( 52.63% ) ( 良性 3 例、交界性 3 例、惡性 4 例 ) 局部有疼痛、麻木感。惡性腫瘤患者疼痛更明顯。6 例 ( 31.58% ) ( 良性 1 例、交界性 2 例、惡性 3 例 ) 出現(xiàn)不同程度的活動障礙、無力。1 例 ( 5.26% ) 局部感覺異常。Tinel 征陽性者 7 例。

3. 術前評估：本組所有患者均行 MRI 增強、神經(jīng)根及血管成像，可疑累及骨質(zhì)增加三維 CT 檢查。懷疑惡性腫瘤則行全身 PET-CT 檢查，或相關全身檢查排除遠處轉移。對于臂叢上方、下方及前方腫瘤根據(jù) MRI 相對于腫瘤的較遠的位置進行 B 超引導下活檢，而臂叢內(nèi)部和后方腫瘤不行活檢直接切除。

二、研究方法

( 一 ) 臂叢區(qū)域腫瘤外科分區(qū)方法

觀察腫瘤 MRI 冠狀位、矢狀位片，根據(jù)腫瘤相對臂叢主干解剖空間位置進行分區(qū)：( 1 ) 臂叢上方腫瘤 ( 3 例 )：定義為位于臂叢主干上方、鎖骨上窩處的腫瘤；( 2 ) 臂叢內(nèi)部腫瘤 ( 7 例 )：定義為位于臂叢主干內(nèi)部、與臂叢神經(jīng)關系密切的腫瘤；( 3 )臂叢下方腫瘤 ( 4 例 )：定義為位于臂叢主干下方、腋窩處的腫瘤；( 4 ) 臂叢前方腫瘤 ( 3 例 )：定義為位于臂叢主干前方、鎖骨后方的腫瘤；( 5 ) 臂叢后方腫瘤 ( 2 例 )：定義為位于臂叢主干后方、肩胛骨前方的腫瘤。

( 二 ) 手術方法

1. 臂叢上方腫瘤－鎖骨上方入路：鎖骨上 C 形切口，切口以腫瘤為中心，向前延長至鎖骨，后方至斜方肌上緣 ( 圖1 )，內(nèi)側靠胸鎖乳突肌外緣。暴露斜方肌，將其后方牽開，注意保護副神經(jīng)肌支及肩胛上神經(jīng)。探查腫瘤與臂叢主干和鎖骨下血管關系，術中須注意頸橫動脈及肩胛上動靜脈的干擾，必要時結扎。若術中見腫瘤部分位于鎖骨下方暴露不清，則行鎖骨截骨增加暴露，降低神經(jīng)血管損傷風險。在胸膜頂剝離腫瘤時采取鈍性剝離，避免損傷肺尖部胸膜，作好放置胸腔閉式引流的準備。

2. 臂叢內(nèi)部腫瘤－經(jīng)典臂叢前路：切口以腫瘤為中心，向內(nèi)上沿胸鎖乳突肌后緣延長，向外下沿三角肌胸大肌間溝延長 ( 圖2 )。將鎖骨解剖鋼板放置鎖骨上緣，預鉆孔固定，再截斷鎖骨后切開鎖骨下肌，結扎頸橫動脈及肩胛上動脈，牽開胸鎖乳突肌，暴露腫瘤、臂叢及鎖骨下血管束。

表1 19 例臂叢區(qū)域腫瘤患者臨床資料Tab.1 Clinical data of brachial plexus region tumors in 19 Patients

3. 臂叢下方腫瘤－改良三角肌胸大肌入路：切口以腫瘤為中心，向前上沿三角肌胸大肌間溝延長切口至鎖骨，向后下做弧形切口至腋后襞下 5 cm ( 圖3 )。將喙突截骨，翻轉胸小肌肌腱是暴露腫瘤的關鍵。注意保護臂叢神經(jīng)主干、胸長神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。

圖1 患者，女，43 歲，臂叢上方腫瘤 a～b：術前 MRI 示腫瘤位于臂叢上方；c：示手術切口位置；d：為術中腫瘤暴露與切除；e：為切除腫瘤，包膜完整；f：組織病理結果提示腺泡狀軟組織肉瘤Fig.1 Female, 43 years old, upper brachial plexus tumor a - b: MRI showed tumor above the brachial plexus; c: Operative incision; d: Exposure of excision tumor; e: Extracapsular excision of tumor; f: Histological sections of the lesion showed that this tumour was alveolar soft part sarcoma

圖2 患者，男，51 歲，臂叢內(nèi)部腫瘤 a～b：術前 MRI 示腫瘤被多根神經(jīng)血管包繞；c：示手術切口位置；d：為術中腫瘤暴露與切除；e：為切除腫瘤，包膜完整；f：組織病理結果提示神經(jīng)鞘瘤Fig.2 Male 51 years, old, interior brachial plexus tumor a - b: MRI showed that the tumor was surrounded by abundant blood vessels and nerves; c: Operative incision; d: Intraoperative exposure and excision; e - f: Tumors were surrounded by an intact capsule, that were proven to be schwa nnomas on histopathology

圖3 患者，女，2 歲 3 個月 23 天，臂叢下方腫瘤 a～b：術前 MRI 示右側腋窩區(qū)可見團塊狀異常信號，臂叢神經(jīng)血管束被包繞；c：示虛線為文獻建議標準切口，紅色為改良切口；d：為術中腫瘤暴露與切除；e：為切除腫瘤，包膜完整；f：組織病理結果提示血管淋巴瘤；g：為術后患者右上肢功能正常Fig.3 Female, 2 years and 3 m, inferior brachial plexus tumor a - b: MRI showed that the mass was located in axillary cavity and was surrounded by neurovascular bundle; c: Classic literature incision ( dashed line ) and modif ed incision ( red line ); e - f: Tumor with intact capsule was proven to be angiolymphangioma on histopathology; g: Right upper extremity with good function

4. 臂叢前方腫瘤－鎖骨截骨入路：切口起自臂叢主干近端，沿腫瘤外緣做弧形切口 ( 圖4 )。切從包膜外將腫瘤與弧型皮瓣分離，分別自腫瘤遠近端間隔腫瘤 1～2 cm 處用線鋸鋸斷鎖骨，注意腫瘤底部與神經(jīng)血管束的關系，腫瘤切除后采用髂骨或自體腓骨重建鎖骨缺損。閉合時注意肌層覆蓋內(nèi)植物。

5. 臂叢后方腫瘤－后方肩胛下入路：切口起肩胛骨上緣中點 ( 圖5 )，沿肩胛骨上緣至肩胛骨上角，再轉向下，沿肩胛骨內(nèi)側緣至肩胛骨下角，切斷部分斜方肌、背闊肌，切斷菱形肌、肩胛提肌的止點，注意保護胸長神經(jīng)，胸背神經(jīng)，腋神經(jīng)，旋肱后動脈，往上牽拉肩胛骨暴露腫瘤視野，分離腫瘤遠端時注意避免損傷腋神經(jīng)。

結 果

一、腫瘤病理特征

術后腫瘤病理檢查結果：良性腫瘤 10 例( 52.63% )：神經(jīng)鞘瘤 5 例，神經(jīng)纖維瘤 2 例，血管瘤 1 例，血管淋巴管瘤 1 例，脂肪瘤 1 例。交界性腫瘤 3 例 ( 15.79% )：硬纖維瘤 3 例。惡性腫瘤 6 例( 31.58% )：尤文氏肉瘤 1 例，彌漫性大 B 細胞淋巴瘤 1 例，濾泡樣軟組織肉瘤 1 例，血管擴張性骨肉瘤 1 例，轉移性鱗狀細胞癌 1 例，轉移性血管內(nèi)皮瘤 1 例 ( 表2 )。

二、術中情況

本組 19 例臂叢區(qū)域腫瘤采用邊緣切 13 例，囊內(nèi)切 6 例。19 例 ( 100% ) 腫瘤均得到完全切除，其中鏡下切緣陽性 3 例，包括 1 例硬纖維瘤，1 例血管瘤和 1 例轉移性鱗狀細胞癌。術中 2 例出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥。手術時間 55～193 min，平均 105.2 min。出血量 30～1000 ml，平均 399.5 ml。輸血 0～1300 ml，平均 210.5 ml ( 表2 )。

三、隨訪結果

本組 19 例均獲得 8～49 個月隨訪，平均 23.8個月。所有患者術后切口均 I 級愈合，2 例術后分別出現(xiàn) C8、T1神經(jīng)根性癥狀，C8神經(jīng)根損傷患者隨訪 29 個月，癥狀無明顯改善，T1神經(jīng)根損傷患者術后 1 個月癥狀緩解。10 例術前疼痛者，其中 8 例術后疼痛消失，2 例疼痛較嚴重者術后得到緩解，本組無一例出現(xiàn)術后疼痛加重。3 例術前感覺異常和麻木患者術后均得到緩解，術后新增 1 例感覺異常和麻木。1 例術前感覺異?；颊咝g后癥狀緩解，術后新增 1 例感覺異?；颊?，因術中神經(jīng)與腫瘤一并全切除，隨訪期間未見恢復。6 例術前活動障礙患者，術后 4 例恢復正常，2 例得到改善，新增 1 例活動障礙患者，因術中神經(jīng)與腫瘤一并全切除，隨訪期間未見恢復。10 例良性腫瘤患者在隨訪期間均未見復發(fā)。2 例切緣陰性的硬纖維瘤患者分別在術后 10、21 個月復發(fā)再次手術；1 例切緣陽性的復發(fā)性硬纖維瘤患者術后常規(guī)放療，隨訪 24 個月內(nèi)未見復發(fā)。3 例肉瘤術后常規(guī)放化療，分別隨訪 35、31、32 個月均未見復發(fā)。1 例惡性腺泡狀軟組織肉瘤患者肺部轉移，術后常規(guī)化療后隨訪 35 個月仍健在。1 例轉移性鱗癌患者術后常規(guī)放化療隨訪 12 個月仍健在。1 例轉移性血管內(nèi)皮瘤患者術后常規(guī)放化療，術后 8 個月死于肺部轉移 ( 表2 )。

圖4 患者，男，15 歲，臂叢前方腫瘤a～b：術前 MRI 示右鎖骨后下見團塊狀異常信號，邊界尚清楚，部分包繞鎖骨；c：示手術切口位置；d：為術中腫瘤暴露與切除；e：為腫瘤切除后鎖骨缺損，取腓骨重建；f：為切除腫瘤，包膜完整；g：組織病理結果提示 Ewing 肉瘤；h：為術后患者右上肢外觀功能正常Fig.4 Male,15 years old, anterior brachial plexus tumor a - b: MRI showed the mass in front of the brachial plexus and surrounded the clavicle; c: Operative incision; d: intraoperative exposure and excision; e: Clavicle defect reconstruction with auto-f bula graft; f - g: Tumor with intact capsule was proven to be Ewing sarcoma on histopathology; h: Right shoulder with good shape and function

討 論

一、臂叢區(qū)域腫瘤外科分區(qū)的意義

目前尚無文獻對臂叢區(qū)域腫瘤做出明確定義。由于臂叢解剖結構復雜且腫瘤種類繁多、位置多變[3-5]，有學者根據(jù)不同手術方式，將臂叢神經(jīng)鞘瘤分為：( 1 ) 節(jié)前神經(jīng)根；( 2 ) 節(jié)后脊髓神經(jīng)；( 3 ) 鎖骨前后神經(jīng)叢；( 4 ) 鎖骨下神經(jīng)叢共 4 個層面，并采用相應的手術入路：① 后路切除、② 胸鎖乳突肌后緣 C 型切口、③ 鎖骨切斷、④ 三角肌胸大肌間隙入路[6]。此分型方法僅限用于神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等神經(jīng)源性腫瘤，然而對廣義臂叢區(qū)域沒有文獻給予統(tǒng)一的建議。將臂叢區(qū)域腫瘤定義為生長在臂叢神經(jīng)根、干、股、束、支內(nèi)部或鎖骨后方、肩胛骨前方、鎖骨上窩和腋窩的腫瘤，并根據(jù)神經(jīng)血管主干的位置給予相應的分區(qū)。本研究提出的臂叢區(qū)域腫瘤外科分區(qū)法簡潔明了、便于交流，有利于指導手術入路的選擇。

圖5 患者，女，21 歲，臂叢后方腫瘤 a～b：術前 MRI 示左側鎖骨區(qū)及肩胛骨前方軟組織內(nèi)多發(fā)大小不等結節(jié)影，臂叢神經(jīng)血管束擠壓變形；c：示手術切口位置；d：為術中腫瘤暴露與切除；e：為切除腫瘤，包膜完整；f：組織病理結果提示侵襲性纖維瘤；g：為術后患者右上肢功能正常Fig.5 Female, 21 years old, posterior brachial plexus tumor a - b: MRI showed the masses in front of the scapula and behind the brachial plexus, distorted the normal neurovascular anatomy; c: Operative incision; d: Intraoperative exposure and excision; e - f: Tumor with intact capsule was proven to be desmoids on histopathology; g: Right upper extremity with good function

二、各種手術方式特點、適應證及術中注意事項

雖然有很多方法建議治療臂叢區(qū)域的腫瘤，但手術建議和文獻報道的不完全相同。

1. 采用鎖骨上入路 C 型切口適用于主要位于臂叢主干上方和鎖骨上窩的腫瘤，可獲得良好的暴露。Arvind[7]采用鎖骨上入路手術切除 3 例臂叢上方肉瘤，2 例獲得擴大切，1 例邊緣切。本組臂叢上方腫瘤 3 例均為惡性，均采用邊緣切，3 例術后病理提示切緣均為陰性，術中無神經(jīng)損傷并發(fā)癥，隨訪無復發(fā)。

2. 經(jīng)典臂叢前路包括鎖骨前上、鎖骨下、鎖骨上下聯(lián)合入路[8]。當腫瘤累及 C8、T1神經(jīng)根或臂叢下干時前路常因腫瘤被鎖骨阻擋造成暴露困難，文獻建議此處腫瘤選擇后路[9]。但后路不能在直視下分離鎖骨下血管，一旦發(fā)生血管損傷將造成難以控制的大出血。筆者體會是臂叢下干腫瘤采用前路并鎖骨截骨后也可獲得良好的暴露。雖然鎖骨截骨創(chuàng)傷較大，但可在直視下分離鎖骨下血管，便于控制術中出血。本組 7 例采用經(jīng)典臂叢前路，2 例位于下干，無一例復發(fā)及癥狀加重。

3. 三角肌胸大肌入路，可廣泛顯露肱骨近端[10]，經(jīng)過改良常用于肱骨近端腫瘤切除，切口向遠端延伸可切除肩胛骨[11]。本組在此入路基礎上進行改良，使切口的遠端偏向內(nèi)移，與傳統(tǒng)入路比可獲得更好的手術視野，腫瘤暴露更充分。缺點是會導致一部分胸大肌纖維失神經(jīng)支配。本組 4 例患者采用改良三角肌胸大肌入路，術后無神經(jīng)損傷并發(fā)癥，3 例切緣陰性，1 例轉移瘤因廣泛侵潤切緣陽性。

4. 鎖骨截骨入路切口形成的弧型皮瓣牽開后可以充分暴露腫瘤上下極神經(jīng)血管束。臂叢前方腫瘤累及鎖骨時需將腫瘤與鎖骨一并切除，鎖骨骨缺損會引起明顯的肩峰下應力增高 ( ＞40% )，遠期易導致肩周炎[12]，故對于良性腫瘤引起的缺損一些學者還建議進行重建。根據(jù)筆者的經(jīng)驗是缺損在 7 cm 以內(nèi)，鎖骨與髂骨的弧度較吻合，建議取自體髂骨重建；缺損超過 7 cm 時鎖骨與髂骨吻合度較差，故采用自體腓骨重建。本組 3 例采用鎖骨截骨入路，所有瘤體均獲得較好暴露切除，切緣均陰性，術后無神經(jīng)損傷并發(fā)癥，2 例惡性，1 例良性，隨訪 2 年均存活。

表2 術中數(shù)據(jù)及術后隨訪Tab.2 Intraoperative data and post-operative follow up

5. 后方入路適用于位于臂叢神經(jīng)根部或下位臂叢神經(jīng)的腫瘤[13]，最早由 Dubuisson 等[14]提出。但暴露空間有限，腫瘤位置深在，一旦損傷血管，將造成難以控制的大出血，從而影響切除的安全性和徹底性。有學者建議可用于切除啞鈴狀神經(jīng)纖維瘤或同時侵犯椎間孔內(nèi)外的臂叢神經(jīng)，對于前路術后復發(fā)的臂叢后方腫瘤也是理想的適應證[15]。本組2 例采用后方入路，術中無神經(jīng)損傷并發(fā)癥，雖無復發(fā)，但切緣均陽性。

本研究的缺陷是將不同類型的腫瘤混雜在一起，一定程度上影響了結果的可比性。主要原因還是此部位腫瘤發(fā)病率太低。同一類型同一部位很難積累足夠數(shù)量病例進行比較，影響了本研究數(shù)據(jù)的循證力度。

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( 本文編輯：裴艷宏 )

Suggestions for surgical classification of and operative approach to brachial plexus region tumors

SHA Mo,DING Zhen-qi, KANG Liang-qi, HONG Hai-sen, WANG Zhen, GUO Zheng. Department of Orthopedics, the 175th Hospital of the People’s Liberation Army (PLA), Xiamen University Affiliated to South East Hospital, Zhangzhou, Fujian, 363000, China

SHA Mo, Email: shamo5@163.com

ObjectiveTo investigate the surgical classif cation of and the corresponding surgical approach to brachial plexus region tumors, and to evaluate the surgical outcomes and prognosis.MethodsA retrospective study was performed from January 2008 to December 2014 after surgical treatment of brachial plexus region tumors in 19 cases in our department. According to the space relationship between tumour and brachial plexus, we proposed a relatively simple surgical partitioning method and gave advice for the corresponding operative approach: ( 1 ) Upper brachial plexus tumor ( anterior supraclavicular ); ( 2 ) Interior brachial plexus tumor ( classic anterior clavicular ); ( 3 ) Inferior brachial plexus tumor ( utilitarian shoulder approach ); ( 4 ) Anterior brachial plexus tumor ( clavicle osteotomy ); ( 5 ) Posterior brachial plexus tumor ( posterior subscapular ). Postoperative analysis of pathological features, surgical complications and follow-up information was performed to understand the extent of improvement in symptoms, relapse and mortality of the 19 cases.ResultsThe 19 patients were followed up for a range from 8 to 49 months ( average = 24.1 months ). There was no recurrence of benign tumor during follow-up. Two patients developed C8and T1nerve root symptoms in postoperative period, one patient with the C8nerve root symptoms did not signif cantly improve during the follow-up for 29 months, the other patients with the T1nerve root symptoms improved after 1 month. In patients who complained of pain at presentation, 8 became pain free, while pain severity was reduced after surgery in the remaining 2 patients. Only one patient with sensory loss at initial presentation, reported postoperative remission of the symptom. After surgery, motor def cits improved in 4 patients and resolved in 2 patients. One patient presented with new motor def cits postsurgery, who subjected to an en bloc resection, did not improve. Two patients diagnosed as desmoid had recurrence. One patient diagnosed as follicle-like soft tissue sarcoma died of lung cancer metastasis after 8 months, the others were alive.ConclusionsAccording to the space relationship between tumour and brachial plexus to do surgicalpartitioning and give advice for the corresponding operative approach, it’s simple and easy for communication. Using this classif cation as a reference to select the appropriate surgical approach, good results can be obtained.

Brachial plexus; Soft tissue neoplasms; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.006

R738.6

本研究各單位的第一作者均為本文并列第一作者。363000 漳州，廈門大學附屬東南醫(yī)院，解放軍第 175 醫(yī)院全軍骨科中心 ( 沙漠、丁真奇、康兩期、洪海森 )；710032 西安，第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院全軍骨科研究所( 王臻、郭征 )

沙漠，Email: shamo5@163.com

2016-11-08 )