宋 舒 陳益清 劉 燕 查 韻 胡 莉

1例94歲直腸癌行3D腹腔鏡無切口術(shù)患者的圍手術(shù)期護理

宋 舒 陳益清 劉 燕 查 韻 胡 莉

隨著人類壽命的延長，高齡(≥80歲)、超高齡(≥85歲)直腸癌的外科手術(shù)患者日益增多，此類患者具有器官功能儲備差、合并癥多、麻醉風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥多和病死率高等特點，這也一定程度上推進了現(xiàn)代外科技術(shù)不斷進步和圍手術(shù)期護理水平不斷提高[1-2]。目前，高齡患者多可安全耐受較大的手術(shù)，年齡已經(jīng)不是制約手術(shù)選擇的因素[3]。同時，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，無切口手術(shù)越來越受患者歡迎，因為它是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛輕，患者恢復(fù)快，特別適合于體型清瘦或不太肥胖的國人，尤其是高齡患者[4]。腹腔鏡手術(shù)和術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)護理作為中國專家共識已經(jīng)在臨床上得到廣泛的認識和推廣，但對于高齡、超高齡直腸癌患者的應(yīng)用尚存在很多矛盾和問題，醫(yī)護人員對高齡直腸癌患者常會選擇更加穩(wěn)妥和保守的方式。本科2016年7月收治1例經(jīng)病理證實的94歲直腸癌超高齡老人，并大膽地采用了3D腹腔鏡無切口手術(shù)，術(shù)后全程根據(jù)快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)治療和護理，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，94歲，因間斷大便帶血半年余，加重2個月于2016年7月17日入院。入院時查體：體溫36.4°C，脈搏62次/min，呼吸18次/min，血壓145/82 mmHg。?？茩z查：腸鏡顯示距肛緣15 cm見環(huán)形浸潤性病灶，腔道狹窄，內(nèi)鏡無法通過，余部分乙狀結(jié)腸、直腸黏膜光滑，色素沉著。門診擬“直腸占位、結(jié)腸黑病變”收治入院?；颊?年前在外院置入頸動脈支架一支，痛風(fēng)4年余，前列腺增生肥大，竇性心動過緩，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支阻滯，否認其他慢性病史、手術(shù)史、過敏史、輸血史。近期體重下降約3 kg。入院后予以完善相關(guān)檢查，全院大會診，評估手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前留置臨時心臟起搏器后，在全麻下行腹腔鏡下拖出式根治性直腸切除術(shù)+腹腔黏連松解術(shù)+闌尾切除術(shù)，手術(shù)時間80 min，無手術(shù)切口，僅幾個穿刺孔，術(shù)中出血量約10 ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，生命體征平穩(wěn)，2 d后轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后10 d，患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予以出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除外科手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，本案例采用少量多次飲用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散做術(shù)前腸道準(zhǔn)備。老年人肛門括約肌松弛，加之患者高齡、行動遲緩，口服瀉藥需家屬全程陪同，以防匆忙如廁時可能跌倒、多次排泄可能出現(xiàn)低血糖、昏厥等意外。忌用甘露醇、硫酸鎂等強瀉劑。另外，對禁食、禁水時間進行了相應(yīng)改變，由于患者術(shù)前需口服瀉藥，故禁食時間仍為術(shù)前12 h，禁水時間為術(shù)前4 h，同時術(shù)前為患者靜脈滴注5%葡萄糖500 ml，以此緩解患者術(shù)前的不適感，讓患者處于一個更適宜的代謝狀態(tài)，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)。

2.1.2 心理護理 在快速康復(fù)理念中，心理護理是其中的重要組成部分[5]。由于對手術(shù)、麻醉等缺乏了解，患者往往存在緊張、恐懼、焦慮等情緒，在一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險性，不利于術(shù)后快速康復(fù)。為此，有必要對患者進行心理護理。老年人術(shù)前心理上容易產(chǎn)生悲觀、不安、寂寞感，同時處事經(jīng)驗豐富，思考問題較細致，容易發(fā)生以自我為中心的心理問題。故我們與該患者交談時注意語調(diào)輕而柔和，反復(fù)多次敘述注意事項，同時講解以往高齡患者手術(shù)成功的經(jīng)驗，以減輕其心理負擔(dān)。操作前介紹其重要性，取得患者配合。還要尊重老年人隱私，使他們感到被理解和尊重。另外，高齡老人會更多的依賴家屬，在護理過程中時刻與家屬保持有效的溝通，必要時請家屬協(xié)助溝通、解釋。

2.1.3 臨時起搏器的護理 由于該患者心臟功能不佳，根據(jù)心內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師的術(shù)前會診建議，在術(shù)前留置臨時心臟起搏器，以提高麻醉和手術(shù)的耐受性和安全性。臨時起搏器植入后，給予持續(xù)心電監(jiān)護，注意生命體征的變化，觀察并記錄起搏器各項參數(shù)，注意觀察患者心律與心率的變化、心率與起搏頻率是否一致，做好交接班。穿刺部位予以妥善固定，以免患者翻身、咳嗽時牽拉電極導(dǎo)管引起疼痛。每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況，避免護理不當(dāng)而引起感染性心內(nèi)膜炎。備好備用電池。避免患者靠近磁鐵、磁共振等強磁場和強電場，盡量避免手機靠近起搏器，打手機時使用對側(cè)手，手機與起搏器的距離保持在15 cm以上[6]。經(jīng)過順暢的護患溝通，該患者臨時起搏器留置期間無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)護 該患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，對術(shù)后的復(fù)蘇、監(jiān)護和血流動力學(xué)的穩(wěn)定提供了幫助，使患者平穩(wěn)度過了手術(shù)后早期高應(yīng)激狀態(tài)，為患者早日下床活動創(chuàng)造條件。由于該患者采用3D腹腔鏡無切口術(shù)，用于形成人工氣腹的CO2對于心肺功能不佳的高齡老人來說可能造成高碳酸血癥和酸中毒，術(shù)后遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血氣分析，發(fā)現(xiàn)異常盡快報告醫(yī)師，盡早處理[3]。該患者術(shù)后第2天在ICU拔出臨時起搏器，觀察無不適后轉(zhuǎn)回普通病房。

2.2.2 限制液體輸入量 該患者高齡且心功能差，需限制補液速度，同時監(jiān)測并記錄中心靜脈壓(CVP)及24 h出入量，與醫(yī)師及時動態(tài)溝通。在維持患者正常生命體征的前提下限制術(shù)中、術(shù)后液體輸入量，術(shù)后3 d內(nèi)每日平均補液量≤2000 ml/d，開放飲食后遵醫(yī)囑根據(jù)患者進食情況繼續(xù)調(diào)整[7]。適當(dāng)減少液體輸入量能減少圍手術(shù)期液體過負荷、心肺過負荷，同時緩解腸壁的術(shù)后水腫狀態(tài)，改善胃腸壁的機械動力，從而加快胃腸功能的恢復(fù)，并減少腸梗阻、切口感染、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間[5]。該患者術(shù)后第3天開始進食流質(zhì)，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2.3 疼痛的護理 術(shù)后活動性疼痛是指手術(shù)后患者在開展功能活動(如有效咳嗽、深呼吸、下床行走和關(guān)節(jié)功能鍛煉等)時的疼痛。相對于活動性疼痛，靜息痛主要是指患者靜息不動(如靜臥、靜坐)時的疼痛[8]。本例患者術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵止痛，教育患者及時表達疼痛，沒有必要忍受，告知患者疼痛對于身體恢復(fù)的危害性，耐心關(guān)注患者疼痛主訴。臥床休息時給予患者半坡臥位，減輕腹部張力；下床的過程中注意術(shù)后留置管道的妥善固定，避免拉扯。結(jié)果患者主訴幾乎沒有感受到靜息痛，術(shù)后第2天即可在護士的協(xié)助下下床行走，活動性疼痛輕微，術(shù)后沒有額外注射鎮(zhèn)痛劑。

2.2.4 臥位及活動指導(dǎo) 有研究顯示[9]，對全麻腹部手術(shù)后的患者，改變傳統(tǒng)的術(shù)后去枕平臥6 h的護理模式，在患者麻醉清醒后，生命體征正常再觀察15 min，即可改為半臥位。術(shù)后早期盡快采用半臥位能明顯減少術(shù)后肺容量綜合征、肺部感染、腹腔殘余感染、尿潴留以及頸腰背部疼痛等總的術(shù)后近遠期并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本案例患者全麻未清醒時給予去枕平臥位、頭偏向一側(cè)，待全麻清醒后(即患者問話對答切題，定向力好，有吞咽動作)，生命體征正常，再觀察15 min即采用低坡臥位，患者無不適，而后根據(jù)患者的舒適程度調(diào)整為半臥位?；颊呤孢m度、配合度均好。

此外，麻醉清醒后，即可向患者宣教早期活動的優(yōu)點和可預(yù)防的并發(fā)癥，并使其確信術(shù)后早期活動是安全的并且對康復(fù)有益，再告訴患者床上活動的要領(lǐng)，教會患者深呼吸、翻身、床上肢體活動。術(shù)后第1天協(xié)助患者床上坐起，拍背咳痰，并教會患者其他耐力范圍內(nèi)的活動方式、時間(如模擬踩單車運動、抬臀運動)。術(shù)后第2天教會患者下床的方法，如何管理手術(shù)留置的管道、并協(xié)助下床活動。初次下床時以床旁活動為主，床邊坐起5 min無不適后再下床，以后逐漸擴大活動的范圍。每天計劃及落實患者的活動量，循序漸進，以患者不感到勞累為準(zhǔn)。

2.2.5 預(yù)防肺不張、肺部感染的護理 高齡患者一般肺功能差，由于術(shù)中氣管插管對氣管黏膜的刺激,加上無力咳嗽，術(shù)后很容易發(fā)生肺部感染和肺不張[11]。護理上術(shù)后應(yīng)注意呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度，保證有效的供氧。鼓勵和幫助患者深呼吸、翻身扣背、咳嗽排痰，保持呼吸道通暢并合理應(yīng)用抗感染藥物。該患者術(shù)后痰液黏稠，遵醫(yī)囑予以霧化吸入每天3次，霧化后協(xié)助患者扣背排痰，排痰后協(xié)助患者清潔口腔。本案例患者未發(fā)生肺不張、肺部感染。

2.2.6 術(shù)后心理護理 老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，有反應(yīng)遲鈍，易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點。另外創(chuàng)傷、住院與手術(shù)均易造成老年患者知覺剝奪，產(chǎn)生認知障礙，如錯覺、幻覺、時間感覺障礙、瞻望等。該患者全麻清醒后在ICU有情緒急躁的表現(xiàn)，故適當(dāng)延長了家屬探視時間，請家屬一起耐心勸說，夜間給予約束帶保護。生命體征平穩(wěn)后，拔出臨時起搏器，盡早轉(zhuǎn)回普通病房。白天按分級護理巡視，經(jīng)常與患者交流溝通，防止患者處于過于安靜、淺睡眠狀態(tài)從而打亂原有的晝夜生物鐘，另外鼓勵患者在體力允許范圍內(nèi)盡可能多的下床活動。晚間護理后，夜間盡可能給患者提供舒適的休息環(huán)境。轉(zhuǎn)回普通病房后，患者在家屬的陪伴下無其他精神癥狀發(fā)生。

2.2.7 引流管護理 該患者術(shù)后沒有常規(guī)留置胃腸減壓與腹腔引流管，留置管道只有右頸內(nèi)深靜脈和導(dǎo)尿管。術(shù)后護理上仍需密切觀察患者有無腹痛腹脹、惡心嘔吐、切口滲血等不適，以防術(shù)后出血、梗阻、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。深靜脈按常規(guī)護理方法進行穿刺點的觀察與更換貼膜，考慮到深靜脈置管時間越長，發(fā)生感染的機會越大[12]，加之該患者于術(shù)后第6天恢復(fù)半流質(zhì)飲食，補液量少，遂于術(shù)后第6天拔出深靜脈置管。

關(guān)于術(shù)后留置導(dǎo)尿，有研究顯示，術(shù)后患者的各種不適感中，由導(dǎo)尿管帶來的不適感往往是最強烈的，這在男性患者中尤為明顯，同時導(dǎo)尿管會影響患者的早期下床活動，長時間留置有引起尿路感染的風(fēng)險，應(yīng)盡早拔出導(dǎo)尿管[13-14]。本案例中導(dǎo)尿管按照常規(guī)護理，術(shù)后第1天即開始夾管訓(xùn)練，第2天患者有尿意。考慮到該患者的手術(shù)部位較低以及前列腺增生病史，術(shù)后第3天，在患者能夠平穩(wěn)下床如廁、夾管訓(xùn)練有敏感尿意、膀胱充盈且有尿液自尿道溢出時予以拔出尿管，后患者小便順利自行解出。

2.2.8 營養(yǎng)支持護理 有研究顯示，早期腸內(nèi)灌食可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間， 在吻合口的近端進行灌食并不增加腸吻合口瘺的危險[15]。 但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒有多模式抗腸麻痹治療時，可能會增加腸脹氣，并且影響患者早期活動及損害肺功能[15]。因此，有必要加強術(shù)后腸麻痹的綜合治療與護理，這才有利于術(shù)后早期進食的實施。本研究中，患者恢復(fù)腸鳴音后即給予少量飲水，肛門排氣后給予流質(zhì)飲食，

3 小 結(jié)

觀察患者進食后無不適反應(yīng)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，高齡、超高齡患者，無切口手術(shù)等新的業(yè)務(wù)不斷涌現(xiàn)。這不僅給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)，而且對臨床護理也提出了更高的要求。本研究中，我們根據(jù)高齡老人的生理、心理特點，加強圍手術(shù)期護理，有針對性的預(yù)防和控制術(shù)后并發(fā)癥，在患者的圍手術(shù)期護理中結(jié)合快速康復(fù)外科新理念小心摸索，大膽求證，兼顧護理的規(guī)范性與個體化，取得了良好的效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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(本文編輯 馮曉倩)

200120 上海市 同濟大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院胃腸肛腸外科

宋舒:女，碩士，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.069

2016-11-16)