卜會營,綜述 邊拜,審校

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·綜 述·

自發(fā)性氣胸電視胸腔鏡手術(shù)治療進展

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自發(fā)性氣胸; 電視胸腔鏡; 綜述

自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax，SP)自發(fā)性氣胸是臨床上一種常見病，自發(fā)性氣胸多見于年輕男性，多由于患者肺尖部的胸膜下或臟層胸膜表面肺大皰破裂引起。男性發(fā)病率7.4～18例每1萬人每年，女性為1.2～6例每1萬人每年[1-2]，男女發(fā)病率之比約為5:1。因傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷較大，傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口較長約為15～25 cm，影響患側(cè)上肢的活動等，使患者產(chǎn)生畏懼心理，而傾向于選擇長時間的保守治療，但長時間的置管、穿刺抽氣等保守治療也是不可取的。微創(chuàng)胸部外科手術(shù)是一種創(chuàng)傷較小、出血少、切口較美觀的手術(shù)，從而使患者恢復(fù)更快，極大的縮短了住院時間。本文對自發(fā)性胸電視胸腔鏡手術(shù)進展作一綜述如下。

1 手術(shù)方式

1.1 電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VAMT) 術(shù)前盡量備齊胸腔鏡的操作器械如分離鉗，鏡下用推結(jié)器，雙關(guān)節(jié)的無齒鉗以及鏡下用的持針器和鑷子以及中轉(zhuǎn)開胸的開胸器械。手術(shù)在腋中線第6肋間行長約1．5 cm切孔，作為胸腔鏡觀察孔，在腋中線第5肋間作4～5 cm的順肋間方向切口作為操作孔，保留背闊肌并逐層切開進入胸腔，以小胸廓牽開器牽開肋間隙寬約1.5～2.0 cm，置人手術(shù)器械，以胸腔鏡冷光源照明，結(jié)合直視和電視屏幕圖像進行操作。既傳承傳統(tǒng)手術(shù)的一些操作特點和長處，還可以將肺牽出體外操作[3]；又具有電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)點，切口小，出血少，恢復(fù)較快，術(shù)后疼痛較輕等[4]。VAMT可減少一次性耗材的使用，在費用上有一定優(yōu)勢[5]。對于胸膜嚴(yán)重粘連VATS手術(shù)難以完成的患者，采用VATM手術(shù)具有優(yōu)勢，對于一些部位較特殊的肺大皰如肺門、 葉間裂處，不適合腔鏡切割縫合器處理的具有獨到優(yōu)勢。如果需中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸手術(shù)只需延長切口即可。對一些年齡較大肺功能較差不能耐受單肺通氣的患者，VAMT在雙肺小潮氣量通氣維持即可完成手術(shù)[6]?？傊琕ATM具有創(chuàng)傷較小，操作簡單，費用低廉，適用范圍廣的特點。但切口長度，外觀上較VATS差一些，二者可以取長補短。

1.2 電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)三孔胸腔鏡 手術(shù)的三個孔分別為觀察孔、操作孔、牽引孔，分別位于患側(cè)的腋中線第七或第八肋間，腋前線第四或第五肋間，肩胛下角線水平與腋后線垂直線相交處。三孔胸腔鏡手術(shù)對胸壁損傷小、手術(shù)視野好，保護了呼吸肌功能，減輕了術(shù)后疼痛，手術(shù)切口更加美觀，減少了對肺組織的擠壓、牽拉，有利于術(shù)后早期肺功能的恢復(fù)，縮短了住院時間，有助于快速康復(fù)外科的實現(xiàn)。術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)并無明顯差異。使用內(nèi)鏡切割縫合器是目前電視胸腔鏡下處理肺大皰作肺楔形切除術(shù)的主流做法，對于處理基底部較寬的肺大皰優(yōu)勢明顯。對于基底部狹長的肺大皰用推結(jié)器結(jié)扎較為簡便。也有用套扎器、鈦夾、縫扎和結(jié)扎等操作方法處理肺大皰。內(nèi)鏡縫合切開器(Endo-GIA)是胸腔鏡手術(shù)主要器械之一，但增加了成本。怎樣降低成本和簡化操作，一直是臨床醫(yī)師探索和思考的問題。一次性內(nèi)鏡縫合切割器(Endo-GIA)的引入使手術(shù)時間大大縮減了手術(shù)時間、減少了術(shù)中出血，器械改進減少術(shù)后肺的滲血與漏氣，使術(shù)后患者不在常規(guī)留置胸腔閉式引流管，且未增加患者術(shù)后并發(fā)癥[7]。減少了術(shù)后引流管帶來的疼痛，也有人嘗試將自發(fā)性氣胸手術(shù)作為日間手術(shù)[8],減少住院時間，避免了院內(nèi)感染。三孔胸腔鏡手術(shù)的切口分布遵循“三角形”進行操作,操作角度受到限制；操作時對“二維”與“三維”的轉(zhuǎn)換要求較高。二維TATS術(shù)手術(shù)視野縱向失真、操作器械的角度受限制、操作技巧學(xué)習(xí)曲線較長等缺點[9]。

1.3 二孔胸腔鏡 兩個孔分別位于腋前線和腋中線相應(yīng)肋間，去掉背側(cè)或腋后線輔助操作孔，原因在于：背部肌肉的層次較多、血供較豐富、肋間隙較窄，更加容易出血而且不易自動止血，常使手術(shù)中處理處于被動或者反復(fù)費時進行背部操作孔的止血。二孔胸腔鏡減少了操作孔，減少手術(shù)的切口。避免了原有的該處手術(shù)后切口的疼痛，避免了該處器械反復(fù)操作對肋間神經(jīng)擠壓與損傷，改善術(shù)后的生活質(zhì)量，提升了手術(shù)的美容效果；如果術(shù)中需要中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸手術(shù)時，只需延長原有胸部切口，不需要另外增加手術(shù)切口，減少創(chuàng)傷；如果術(shù)中需要中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡手術(shù)時，只需要再增加一個副操作孔就可以完成手術(shù)。二孔電視胸腔鏡由于僅有一個操作孔，所有的手術(shù)器械均經(jīng)一個操作孔出入[10]，器械相互干擾的現(xiàn)象可能會出現(xiàn)，特別是對于初學(xué)者，增加手術(shù)難度與延長手術(shù)時間。

1.4 單孔胸腔鏡 單孔胸腔鏡手術(shù)在操作方面擁有自己的優(yōu)勢和特點：視野和器械均在同一個投射面上，保留視覺上的縱深感；視覺和操作在同一個矢狀面，更加容易判斷出操作的距離；操作的支點從胸壁移入胸內(nèi)，在更接近于病區(qū)的位置構(gòu)成“操作三角”，更加接近傳統(tǒng)開胸手術(shù)的操作[11]。雖然單孔胸腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的延伸，它從形式上繼承了多孔胸腔鏡手術(shù)視頻操作特點，但在操作的理念上和傳統(tǒng)多孔胸腔鏡有很大差別，又回歸了傳統(tǒng)開胸手術(shù)操作的理念。單孔胸腔鏡手術(shù)對胸壁創(chuàng)傷最小，也最美觀；有報道男性經(jīng)乳暈切口行單孔胸腔鏡手術(shù)這樣切口更加隱蔽[12]。單操作孔胸腔鏡缺點：僅在一個操作孔中，操作器械之間可能會相互干擾，特別對粘連嚴(yán)重或者術(shù)中出血多的患者不能完成手術(shù)。初學(xué)者不易掌握，可能會造成周圍臟器及組織損傷。工作中充分考慮病人有無十分嚴(yán)重的胸膜腔廣泛粘連，胸廓大小，胸廓畸形，胸膜閉鎖等。如果使用腔鏡切割縫合器，要考慮到操作孔離操作部位太近，很容易使切割縫合器難以張開，操作器械相互之間干擾等[13]。采用縫合結(jié)扎的操作方法時，要使操作孔盡可能離操作部位近一點，結(jié)扎操作會更方便。

1.5 3D胸腔鏡 優(yōu)點是還原了術(shù)區(qū)的三維空間，圖像放大倍數(shù)傳統(tǒng)胸腔鏡較大(最大可將目標(biāo)放大20倍)，提高了胸腔鏡醫(yī)師的視覺效果以及對縱深的感覺，使術(shù)中解剖、游離、縫合等操作更安全且更精確，減少術(shù)中不必要的損傷[14]。因而縮短了手術(shù)時間，促進了患者術(shù)后恢復(fù)。當(dāng)然，這項技術(shù)并不會是完美的，在進行3D電視胸腔鏡手術(shù)時，手術(shù)參與者都要佩戴3D眼鏡，才能看到清晰的3D圖像，如果能改進為裸眼3D圖像就更方便臨床使用。

1.6 達芬奇機械臂 優(yōu)點在于其提供了3D高清圖像；Endo Wrist仿真機械手腕能在防抖狀態(tài)下完成更精細(xì)和復(fù)雜的手術(shù)；操作為一個人操作降低人力成本。但其缺乏觸覺感知，無法感知組織質(zhì)地、間隙、血管搏動等；在打結(jié)時容引起切割，造成大出血等[15]。機器較貴，全國擁有數(shù)量很少，學(xué)習(xí)曲線較長。

2 胸膜固定術(shù)

為了減低手術(shù)的復(fù)發(fā)率，現(xiàn)多提倡讓壁層胸膜和臟層胸膜粘連?；瘜W(xué)性胸膜固定劑主要有醫(yī)用滑石粉、四環(huán)素、紅霉素、高滲性葡萄糖等。肺大皰切除術(shù)中應(yīng)用滑石粉行胸膜固定術(shù)后，自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率可降低；但其可能誘發(fā)腹部的炎癥、低氧血癥以及急性呼吸窘迫綜合征，并且存在一定致癌風(fēng)險。但是歐洲多個多中心前瞻性臨床試驗并未發(fā)現(xiàn)因滑石粉固定導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征，這可能是因為歐洲醫(yī)院所用滑石粉顆粒直徑較美國醫(yī)院所用的滑石粉直徑更大。而四環(huán)素、紅霉素等用于胸膜固定會產(chǎn)生的胸痛。與以上幾種相比，徐磊等認(rèn)為高滲糖用于胸膜固定相對安全[16]。臨床上機械摩擦的胸膜固定術(shù)已經(jīng)占主流。并發(fā)癥較少，手術(shù)時間相對較長。

3 胸腔鏡下雙側(cè)肺大皰的處理

在胸腔鏡下同期處理雙側(cè)肺大皰避免二次手術(shù)的創(chuàng)傷，縮短了住院時間，減少了住院費用。有報道稱胸腔鏡劍突下小切口治療雙側(cè)肺大皰的手術(shù)方式，減少了術(shù)中體位變動。減少二次鋪巾，減少感染的機率[17]。

綜上所述,微創(chuàng)手術(shù)是目前整個外科手術(shù)的趨勢，隨著科技的進步 ，醫(yī)學(xué)觀念的改變，外科手術(shù)、器械設(shè)備的改進，減少手術(shù)創(chuàng)傷、外科手術(shù)微創(chuàng)化的觀念已逐步被外科醫(yī)生接受，以電視腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)是應(yīng)用最廣的技術(shù)之一。腔鏡及相關(guān)配套設(shè)備的不斷完善，超聲刀、一次性內(nèi)鏡縫合切割器(Endo-GIA)的出現(xiàn)，電視胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科治療自發(fā)性氣胸的主要手術(shù)方式。但所有的微創(chuàng)手術(shù)方式都不能適合臨床工作中的所有情況，如果術(shù)中有必要及時開胸。

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新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 胸外科，新疆 烏魯木齊 830000

卜會營(1983-)，男，在讀研究生。

邊拜，男，主任醫(yī)師，E-mail:1835847403@qq.com

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.056

R 561.4

A

1008-7044(2017)01-0125-02

2016-06-28)