郭奕嬙，鞠慶梅，尤渺寧，Azlina Yusuf，辛小林，李惠平，Soon Lean Keng

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轉移性乳腺癌生存者應對方式的研究進展

郭奕嬙，鞠慶梅，尤渺寧，Azlina Yusuf，辛小林，李惠平，Soon Lean Keng

闡述了應對的概念，介紹了國內外轉移性乳腺癌生存者應對方式的特點、影響因素和干預方法，并提出對轉移性乳腺癌生存者應對方式實踐與研究的思考與展望。

轉移性乳腺癌；應對方式；社會支持；二元交互應對

從20世紀90年代以來，中國的乳腺癌發(fā)病率增長速度是全球的兩倍多，有6%～10%的女性初診為轉移性乳腺癌，30%的早期乳腺癌最終會發(fā)展為轉移性乳腺癌[1-3]，當轉移性乳腺癌生存者失去健康、平靜的生活被打亂、生活在“死亡”的陰影時很多生存者在診斷和治療過程中產生認知和行為回避。有研究顯示：接受姑息護理的癌癥病人抑郁發(fā)生率7%～49%[4]。適應良好的癌癥病人能夠成功應對壓力，表現(xiàn)出積極、樂觀的生活態(tài)度，獲得更長的生存期及更高的生活質量。個性化心理治療和護理已經成為當今癌癥護理研究中的一個熱點?，F(xiàn)就轉移性乳腺癌生存者的應對方式進行綜述，并在此基礎上對促進轉移性乳腺癌生存者心理健康的研究與實踐前景進行展望。

1 應對的概念

應對是指個體處理應激事件所帶來的內外部需求時所運用的思維與行為[5]。Folksman等[6]提出了問題指向性應對和情緒指向性應對。問題指向性應對是指通過作用于環(huán)境或自身，積極解決問題，探索應激發(fā)生的原因，改變個體預期，設定目標，尋求相關信息和幫助，熟悉應對技巧，增強自我管理。情緒指向性應對不是直接指向解決問題，而是從主觀上改變思想，改變個體對環(huán)境的認知，控制個體對應激事件的情緒反應。當發(fā)生了可控的應激事件，人們往往采用問題指向性應對，然而癌癥病人認為他們處于受傷、缺失的情況時往往采用逃避的應對方式[7]。當有嚴重的應激事件發(fā)生時，負性情緒往往伴隨著正性情緒，Park等[8]擴展了壓力應對理論，提出第3種應對方式即意義指向性應對，利用深層次的價值與信念形成應對策略如重設目標、聚焦于從生活經歷得以成長以及重新優(yōu)化人生。

2 轉移性乳腺癌生存者采用的應對方式及其特點

在病人被診斷為轉移性乳腺癌時，往往出現(xiàn)疾病不確定感、焦慮和恐懼[9]。與早期乳腺癌不同，轉移性乳腺癌是不可治愈的疾病，治療時不僅要根據(jù)轉移部位制定方案，還要考慮病人的無病生存期、已采用的治療方案和內分泌治療或抗HER-2治療是否可行。早期乳腺癌病人考慮如何恢復正常的生活，然而，轉移性癌癥病人隨著疾病的發(fā)展，大多數(shù)思考怎樣才能正常的生活，更有些疾病控制不良的病人會考慮這種正常的生活還能維持多久。基于“有限時間”的背景，做出生活策略、決定和計劃[10]。轉移性乳腺癌生存者的應對方式猶如“風中燭火”，隨著病情的變化，產生不同的反應。轉移性乳腺癌生存者的反應通常是擔心自己的身體健康以及對未來的不確定，多數(shù)生存者會接受現(xiàn)實，采用多種應對策略，例如繼續(xù)工作、尋求社會支持等。少數(shù)人選擇逃避，不去思考不可改變的現(xiàn)實[11]。Trevino等[12]認為：年輕的轉移性癌癥生存者采取最為頻繁的應對方式為接受和尋求支持。以問題指向性應對、情緒指向性應對和應對失調無法充分描述青年轉移性癌癥病人的應對方式，1/3的病人采用積極主動的應對方式聯(lián)合疏離應對。目前轉移性乳腺癌生存者的總生存期隨著精準治療的發(fā)展日益延長，有意向的樂觀或者對于具體治療方法的樂觀態(tài)度有助于生存者的內心調整。轉移性乳腺癌生存者積極樂觀的態(tài)度仍然是有效的應對方式，積極的、問題指向性的應對方式更為適宜，長期逃避則為不良的應對方式[13]?？拱┚駸o疑有益于早期乳腺癌病人，然而在晚期轉移性乳腺癌病人中要一分為二地看待“抗癌精神”，一方面它可以幫助轉移性乳腺癌生存者應對疾病，但是在某些情況下，例如對疾病的預后持有過于樂觀的態(tài)度，不愿意相信自身患有不可治愈疾病的事實，并不利于生存者有效應對，在此過程中，醫(yī)護人員如何既能如實告知病人病情，又能使病人不失希望至關重要。

綜上所述，轉移性乳腺癌生存者的應對方式難以單純地被認定為問題指向性應對、情緒指向性應對或意義指向性應對。他們可能采取多種應對方式，應對方式也可能隨著時間和環(huán)境的作用而改變。不能否認短暫的疏離也是正?，F(xiàn)象，同時醫(yī)護人員和照護者可通過移情的感同身受理解生存者，盡量幫助他們達到內心平衡，積極、陽光地面對生活。

3 轉移性乳腺癌生存者應對方式的影響因素

壓力應對理論認為個人、疾病、社會相關因素影響人們評估和應對疾病。影響轉移性乳腺癌生存者應對方式的因素如下：

3.1 年齡 青年人經濟獨立、自主決策、擔負著家庭的責任，然而癌癥打破了她們正常的生活，不得不采取行動應對癌癥。接受和尋求社會支持是年輕的轉移性乳腺癌病人常用的應對方式[12]。70歲以上的老年人并未局限于關注乳腺癌，相比之下，她們更關注愛人的離去、死于其他疾病、功能障礙、生活中的缺失等。老年癌癥生存者多采取接受、積極規(guī)劃和宗教的應對方式[14]。年輕的轉移性乳腺癌病人由疾病診治所帶來的壓力更具體、強烈，今后的臨床實踐與研究可考慮年齡因素，提供個體化應對策略。

3.2 疾病診斷情況 初次被診斷為轉移性乳腺癌病人應對方式與乳腺癌復發(fā)轉移的病人在應對方式的選擇上會有所不同。初次被診斷為轉移性乳腺癌病人過去沒有經歷過惡性疾病的診斷與治療，突如其來的應激事件強度大于乳腺癌復發(fā)轉移的病人。

3.3 交流 當被診斷為癌癥后，病人通常需要與親近的人交談自身的想法、感覺等來引導面對疾病。乳腺癌病人與丈夫回避交流與應對失調呈正相關，同時與有效應對呈負相關[15]。醫(yī)護人員作為治療的提供者，病人期望得到自己病情預后的準確評估，因此病人可以按照自己的心愿安排有限的生命應該如何度過。但是，醫(yī)護人員與之交流需要溝通技巧，幫助病人保持“希望”，不可直言“您已經處于疾病末期，這是不可治愈的疾病”，而是讓病人了解到疾病治療的有限性，可采取的醫(yī)療方法和可能的副反應，以及隨著疾病進展可能發(fā)生的情況[16-17]。

3.4 社會支持 社會支持來源于家庭、朋友、照護提供者和其他病友，既影響生存者對應激事件的評估，又作用于應對的整個過程[18]。壓力應對模式通常將健康的伴侶定義為支持的提供者。轉移性乳腺癌生存者對于支持小組持有不同觀點，小部分生存者認為需要參加支持小組，還有大部分生存者認為沒有必要參加，因為有些人認為她們從家人和朋友那里得到了足夠的支持，或是認為參加支持小組也不能改善她們的處境，還有人不想經常討論病情和死亡[19]。因此，開展社會支持小組可事先了解生存者對社會支持小組的認識，掌握被支持小組人員所期望的活動形式，幫助轉移性乳腺癌生存者能夠通過更多的渠道獲得支持，同時減輕照護者的負擔。

4 轉移性乳腺癌生存者應對方式的干預

隨著健康照護模式轉向為生物-心理-社會醫(yī)學模式，人類逐漸重視認知、精神心理因素對疾病的影響，將應對策略融入癌癥照護中，其中主要的干預模式采用經濟成本效益最優(yōu)的認知行為干預。在研究對象的選取上，更傾向于將癌癥生存者和主要照顧者(尤其是配偶)作為一個單位進行干預。干預目的：①促進積極應對策略；②提高尋求支持的行為、減少社會孤立；③改善疾病和治療所帶來的應對不良；④促使病人使用醫(yī)療服務，采取健康生活方式；⑤維護病人及家屬的心理健康。

4.1 綜合應對策略項目(comprehensive coping strategy program)[20]綜合應對策略項目包含健康教育(educational information)、認知重建(cognitive restructuring)、應對技能強化(coping skills enhancement)和放松訓練(relaxation with guided imagery)。有研究顯示：干預1年后，干預組在生活質量、心理健康和精神健康等方面優(yōu)于對照組。干預組通常采取綜合應對策略來管理心理問題和睡眠問題。

4.2 二元交互模式 一項以肺癌夫妻為研究對象的研究顯示：維持和加強夫妻關系對雙方的情緒調節(jié)非常重要[21]。FOCUS項目包含5個內容領域，即家庭參與(family involvement)、樂觀(optimistic attitude)、應對效能(coping effectiveness)、減少不確定感(uncertainty reduction)和癥狀管理(symptom management)[22]。研究對象為預期壽命大于6個月的進展期癌癥病人及其主要照護提供者，項目干預時間持續(xù)10周，結果共同應對策略、自我效能、社會功能和照護提供者的情感健康得到改善，但是多數(shù)結局指標只能維持3個月，干預措施未能改善“評估變量(appraisal variables)”,例如不確定感，在疾病進展或不可治愈的情況下，很難減少病人與主要照護提供者對應激事件的負性評估。Can COPE研究[23]分3組：①提供醫(yī)療信息的對照組，為病人提供癌癥診治的信息手冊和簡單的電話隨訪；②以病人為干預對象的咨詢組，為病人提供醫(yī)療信息、應對技巧和支持性咨詢；③Can Cope組，干預對象以夫妻為單位，干預內容為病人提供醫(yī)療信息、應對技巧和支持性咨詢。Can Cope主要教授個體應對技巧和認知重建，鼓勵夫妻間通過這些應對策略相互支持。結果顯示：Can Cope干預提高了夫妻間的支持交流，病人的心理痛苦有所下降，病人與伴侶的自我性圖示(sexual self-schema)和親密程度有所改善。

5 思考與展望

采取二元交互應對方式，一方面可以改善病人和主要照顧者的應對能力，另外將雙方作為一個單元，共同協(xié)作以面對疾病，積極有效應對應激事件，利于雙方共同度過艱難時期，也為主要照護者面對喪親提供防護性應對。應對策略的干預應當選取全面而多樣化的途徑，考慮到對轉移性乳腺癌生存者進行治療與護理的主要目的之一為“提高生存者生命質量”，包括身體健康、心理健康、社會及精神方面的健康促進，因此幫助生存者應對轉移性乳腺癌的治療與護理應該涵蓋癌癥癥狀群的管理、心理健康的監(jiān)測與癥狀的改善、提供社會支持資源信息等。另外，可以利用多樣化的途徑提高進展期乳腺癌生存者的健康水平，例如APP的使用、電話隨訪、視頻會議、音像制品的使用等,盡量考慮干預措施的易播散和經濟成本效益。在干預過程中亦可試圖應用“防護應激”，以阻止或削弱疾病進展帶來的影響，注重維護心理復原力和面向未來的主動應對策略。今后還需要醫(yī)護人員制定系統(tǒng)的、多學科合作、形式多樣化的轉移性乳腺癌生存者應對措施，真正做到以人為本、改善生活質量、促進不可治愈癌癥生存者健康水平，幫助轉移性乳腺癌生存者和家屬應對疾病、應對癥狀管理、應對死亡所帶來的恐懼等。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on coping style of metastatic breast cancer survivors

Guo Yiqiang,Ju Qingmei,You Miaoning,etal

(Nursing School of Chengde Medical College,Hebei 067000 China)

郭奕嬙，講師，博士研究生在讀， 單位：067000，承德醫(yī)學院護理學院；鞠慶梅單位：100028，北京煤炭總醫(yī)院；尤渺寧、李惠平(通訊作者)單位：100143，北京大學腫瘤醫(yī)院(惡性腫瘤發(fā)病機制及轉化研究教育部重點實驗室)；Azlina Yusuf、Soon Lean Keng單位：16150，Universiti Sains Malaysia；辛小林單位：067000，承德醫(yī)學院護理學院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.02.006

1009-6493(2017)02-0145-03

2015-12-03；

2016-12-13)

引用信息 郭奕嬙，鞠慶梅，尤渺寧，等.轉移性乳腺癌生存者應對方式的研究進展[J].護理研究,2017,31(2):145-147.