楊中方，陸偉明

基于加涅教學(xué)理論的帶教模式對培養(yǎng)護生評判性思維能力的作用

楊中方，陸偉明

[目的]探討基于加涅教學(xué)理論的帶教模式對培養(yǎng)護生評判性思維能力的效果。[方法]采用類實驗性研究，將研究對象分為干預(yù)組和對照組。于干預(yù)開始時、干預(yù)3個月時和干預(yù)6個月時采用評判性思維能力測量表(CTDI-CV)、CAL教學(xué)滿意度評估量表進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]干預(yù)組實習(xí)護生評判性思維能力得分、實習(xí)護生滿意度及專業(yè)考核得分均高于對照組。[結(jié)論]基于加涅教學(xué)理論的帶教模式能有效提高實習(xí)護生的評判性思維能力、帶教滿意度及專業(yè)水平。

加涅教學(xué)理論；產(chǎn)科；護生；教育；評判性思維能力

評判性思維(critical thinking，CT)源于哲學(xué)概念，由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派提出，是對所學(xué)知識的性質(zhì)、價值及真實性、精確性進(jìn)行的個人分析、評價、推理、解釋及判斷，并在此基礎(chǔ)上制定合理的決策[1]。評判性思維能力是指能夠靈活運用已有的知識和經(jīng)驗，對臨床問題做出合理的判斷[2]，是護理人員臨床綜合能力的必要組成部分[3]。實習(xí)期是護生首次將理論應(yīng)用于臨床并反復(fù)實踐的階段，是培養(yǎng)護生評判性思維能力的重要時期[4]。羅伯特·加涅提出的9大教學(xué)事件需要師生互動完成，即學(xué)生對每個教學(xué)事件所傳達(dá)的問題信息進(jìn)行內(nèi)部推理，進(jìn)而解決問題并通過反思、討論提供反饋結(jié)果，加強學(xué)習(xí)遷移[5]，激發(fā)學(xué)生“解決問題”和“反思性思維”的潛在評判性思維能力[6]。為培養(yǎng)實習(xí)護生的評判性思維能力，本研究采用以加涅教學(xué)理論為依據(jù)的教學(xué)模式，對我院產(chǎn)科病房實習(xí)護生進(jìn)行為期半年的培訓(xùn)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇自2014年7月進(jìn)入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)實習(xí)的108名護生，分別來自上海7所學(xué)校。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3年制的?？谱o生；②國家統(tǒng)招；③完成學(xué)校護理基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程的理論學(xué)習(xí)；④學(xué)校護理基礎(chǔ)操作考試>60分；⑤通過醫(yī)院統(tǒng)一的入院實習(xí)考試。研究對象年齡19歲～20歲(19.50歲±0.50歲)。男生7人(6.5%)，女生101人(93.5%)。對所有護生進(jìn)行入科考試，以百分制計分，理論成績45分～72分(59.08分±8.07分)，操作成績46分～65分(55.01分±4.54分)。綜合成績49分～64分(57.05分±4.09分)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，實習(xí)護生分別進(jìn)入產(chǎn)科一病區(qū)和產(chǎn)科二病區(qū)進(jìn)行實習(xí)。將產(chǎn)科一病區(qū)實習(xí)護生作為干預(yù)組，二病區(qū)實習(xí)護生作為對照組。對照組僅進(jìn)行醫(yī)院統(tǒng)一實習(xí)培訓(xùn)。干預(yù)組護生在醫(yī)院統(tǒng)一實習(xí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上接受基于加涅教學(xué)理論的帶教培訓(xùn)。兩組護生性別、年齡、入科考試成績、實習(xí)時間、帶教教師資歷、評判性思維能力及帶教滿意度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 基于加涅教學(xué)理論的帶教培訓(xùn)方法 加涅指出：完整的教學(xué)活動包括9大教學(xué)事件，在具體的教學(xué)中可以根據(jù)情況靈活應(yīng)用[7]。根據(jù)研究需要將9大教學(xué)事件合并為7步。第一步：告知目標(biāo)，激發(fā)動機。在每周一的晨會上由護士長或護理組長以圓桌會議的形式，圍繞收治的復(fù)雜、疑難或危重病例組織帶教老師及護生進(jìn)行分析，讓護生意識到此次學(xué)習(xí)活動的重要性。結(jié)合帶教大綱要求，抽取較為典型的臨床病例，并引出為完成全面、正確的病案書寫需掌握的知識和技能，在講解具體知識時讓護生明確相應(yīng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)和操作技能。如在“前置胎盤病人”案例書寫時提出：“能夠分析出該病人前置胎盤的致病因素”“能夠提出至少2個護理問題，并給予相應(yīng)的護理措施”“能夠?qū)υ摬∪诉M(jìn)行獨立產(chǎn)科檢查”，使護生建立對學(xué)習(xí)行為和學(xué)習(xí)結(jié)果的預(yù)期，帶著強烈的學(xué)習(xí)動機進(jìn)入學(xué)習(xí)過程。操作項目定在每周三下午考核，同時收取病案。第二步：提供刺激，引起注意。學(xué)生帶著學(xué)習(xí)動機主動尋求學(xué)習(xí)相關(guān)的刺激，并做好接受刺激的準(zhǔn)備。首先是對刺激一般性注意，在分析刺激并了解其特點后，有目的地選擇刺激并將其儲存在短時記憶中。帶教老師采取各種方法引導(dǎo)護生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的“注意”，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有效的選擇性知覺，啟動短時記憶，如以比擬修辭方法講解前置胎盤與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，提到關(guān)鍵詞時提高講話的音調(diào)，難點分析時減慢講課速度，輔以視頻播放和圖片展示(如前置胎盤病人剖宮產(chǎn)的視頻)等均可引起護生注意。第三步：提供學(xué)習(xí)指導(dǎo)，加強記憶。當(dāng)護生對所學(xué)知識產(chǎn)生注意并對其進(jìn)行知覺編碼后即可獲得短期記憶，然后通過帶教老師的學(xué)習(xí)指導(dǎo)，對所學(xué)知識進(jìn)行回憶和再認(rèn)，即可轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳斫庖饬x為主的長期記憶。在講解病案的過程中，引導(dǎo)護生提出問題，并鼓勵護生自主搜索相關(guān)知識以解答問題。搜索工具包括丁香園論壇官網(wǎng)及微信、醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道微信、中國婦產(chǎn)科在線微信、中國婦產(chǎn)科網(wǎng)微信等。建立病案微信群進(jìn)行討論，討論要點從該病人目前存在哪些護理問題、護理診斷的依據(jù)何在、責(zé)任護士的處置是否恰當(dāng)、如何進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)等方面展開，每次討論持續(xù)約60 min。第四步：促進(jìn)保持，刺激回憶。所學(xué)知識被儲存入長期記憶后，護生最先遺忘的是沒有重要意義的、不感興趣的刺激，不熟悉的比熟悉的遺忘的早[8]。適當(dāng)安排學(xué)習(xí)情景，反復(fù)呈現(xiàn)相同的刺激，變不熟悉為熟悉，提高信息保持的力度，如講解“四步觸診”手法時，將口頭表述、手法示范和視頻播放結(jié)合運用，講解結(jié)束立即安排護生兩兩分組進(jìn)行情景模擬，一位組員做病人，另一位組員對其進(jìn)行“四步觸診”。情景模擬結(jié)束后，帶教老師針對“病人”護生和“觸診”護生提出的問題立即進(jìn)行示范分解，再次播放視頻，反復(fù)訓(xùn)練，由不熟悉達(dá)到熟練掌握。在講解新知識的同時可以回憶與當(dāng)前內(nèi)容相關(guān)的知識，如《診斷學(xué)》體格檢查部分、《解剖學(xué)》腹部臟器部分，運用聯(lián)想記憶術(shù)既復(fù)習(xí)已有知識，又促進(jìn)新知識的保持。第五步：臨床實踐，促進(jìn)知識遷移。在新知識轉(zhuǎn)化為“已有知識”后，及時地將其應(yīng)用于實踐，以促進(jìn)理論知識的升華，實現(xiàn)對知識和技能的靈活應(yīng)用。病案書寫完成后，護生每5人一組，到病人床旁進(jìn)行見習(xí)和實習(xí)。先讓護生自主討論如何對病人進(jìn)行病史采集和護理評估，做出初步護理診斷，帶教老師針對護生的初步診斷進(jìn)行糾正或補充，給予正確的護理診斷。護生根據(jù)最終的護理診斷給予相應(yīng)的護理措施，帶教老師針對護理措施中出現(xiàn)的問題給予糾正或補充。最后帶領(lǐng)護生翻閱護理記錄，讓學(xué)生自行比對，哪些護理措施是自己分析護理診斷所想到的，哪些是沒有想到但必須實施的。為學(xué)生提供各種機會進(jìn)行自主學(xué)習(xí)討論，搭建思維框架。第六步：總結(jié)概括，舉一反三。通過對知識編碼儲存并遷移后，帶教老師要對上述過程進(jìn)行總結(jié)概括。對過程中護生出現(xiàn)的薄弱點進(jìn)行補充改善，如討論過程中發(fā)現(xiàn)護生對概念性知識缺乏理解時，應(yīng)及時給予講解與分析，再督促其進(jìn)一步深入討論，由概念引出病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則及護理措施等。在過程中護生表現(xiàn)出來的主動性，如主動提出問題，主動搜索相關(guān)工具進(jìn)行問題解決，主動操作展示，應(yīng)給予充分鼓勵。第七步：反饋考核結(jié)果，書寫反思日記。在每周五下午對護生所學(xué)的理論知識和技能的掌握情況進(jìn)行周考核。將考核結(jié)果及時反饋給護生，并引導(dǎo)其正確歸因，學(xué)習(xí)成敗的原因歸結(jié)于自己的努力程度，強化學(xué)習(xí)意向。讓護生對上述過程以反思日記的形式進(jìn)行回憶，既能夠反映護生是否真正掌握所學(xué)知識與技能，在一定程度上起到再次強化記憶的作用，又可使護生獲得成就感。

1.2.2 帶教老師的選擇與培訓(xùn) 選擇9位既往已擔(dān)任過病房帶教的老師，均具有2年以上的帶教經(jīng)驗，?？埔陨蠈W(xué)歷。研究前對帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括加涅教學(xué)理念、帶教方法、帶教流程與掌控。

1.2.3 研究工具 ①一般社會人口學(xué)問卷：包括護生的編號、年齡、性別、入科考試成績、實習(xí)時間、帶教老師學(xué)歷等。②評判性思維能力測量表(CTDI-CV)：采用彭美慈等[9]2004年翻譯和修訂的評判性思維能力測量表對護生的評判性思維能力進(jìn)行測評。該量表包含 70個條目，共7個維度，分別為尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度。每個維度含10個條目，每個條目按6級計分(從非常贊同到極不贊同依次計6分～1分)，反向條目反向計分。量表的內(nèi)容效度為0.89，重測信度為0.93，克倫巴赫系數(shù)為0.90。量表總得分在210分以下表示具有負(fù)性評判性思維能力，211分～279分表示意義不明確，280分及以上表示具有正性評判性思維能力，350分及以上為強的表現(xiàn)。各維度分值范圍為10分～60分，30分及以下為負(fù)性特質(zhì)表現(xiàn)，31分～39分表示特質(zhì)意義不確，40分及以上表示正性特質(zhì)表現(xiàn)，50分及以上為強的特質(zhì)表現(xiàn)。該量表在護理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。③CAL教學(xué)滿意度評估量表：評估學(xué)生對教學(xué)模式的態(tài)度。該量表由墨爾本大學(xué)格雷戈爾·肯尼迪編制。經(jīng)預(yù)試驗，量表的內(nèi)容效度為0.85，重測信度為0.91，克倫巴赫系數(shù)為0.92。量表共19個條目，4個維度，分別為學(xué)習(xí)動機和目標(biāo)、授課內(nèi)容和結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)指導(dǎo)及引導(dǎo)自主討論學(xué)習(xí)[10]。每個條目有5個選項，依次為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，分別賦值1分、2分、3分、4分和5分，反向條目反向計分。<31分表示學(xué)生對該教學(xué)模式不贊同，31分～62分表示學(xué)生對該教學(xué)模式一般贊同，≥63分表示學(xué)生對該教學(xué)模式非常贊同。④專業(yè)考核：分理論知識和操作技能兩部分。理論知識考核共3套題，考題從上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版的《護理基礎(chǔ)知識1 000題》婦產(chǎn)科護理部分隨機抽選。第1套用于入科考試；其他2套分別用于干預(yù)3個月時及干預(yù)6個月時的調(diào)查。3套試題的題型、題量和總分統(tǒng)一：包括20個單選題(每題設(shè)置4個選項，錯選不得分，每題2分，共40分)、15個多選題(每題設(shè)置5個選項，多選、少選、錯選均不得分，每題2分，共30分)和15個判斷題(錯判不得分，每題2分，共30分)，試卷總分100分。操作技能根據(jù)本院自編的《婦產(chǎn)科操作規(guī)范》隨機抽選，凡是列入考核范圍的項目在考試前均經(jīng)過帶教老師統(tǒng)一培訓(xùn)，評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。理論知識和操作技能分值各占50%，總計綜合成績滿分為100分。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組護生不同時間觀察指標(biāo)得分比較±s) 分

3 討論

3.1 基于加涅教學(xué)理論的帶教模式可有效提高實習(xí)護生的評判性思維能力 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組實習(xí)護生的評判性思維能力得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均低于280分，提示未達(dá)到正性水平，這與柳豐萍等[4]采用護理案例論壇提高護生評判性思維能力的研究結(jié)果一致。干預(yù)后，兩組實習(xí)護生的評判性思維能力得分均有所上升，說明研究時間與干預(yù)方案存在交互作用。干預(yù)組護生在接受基于加涅教學(xué)理論的帶教培訓(xùn)后其評判性思維能力高于對照組，表明基于加涅教學(xué)理論的帶教模式可顯著提高實習(xí)護生的評判性思維能力。羅先武[11]在構(gòu)建護生臨床能力評價指標(biāo)的研究中明確指出：評判性思維能力是護生應(yīng)具備的首要核心能力之一。李守國等[12]在研究中提出：培養(yǎng)護生的評判性思維能力是國際化護理教育的重要目標(biāo)。培養(yǎng)護生的評判性思維能力最好是讓其參與問題出現(xiàn)、問題剖析、問題解決與問題反饋的完整思維活動，帶教老師應(yīng)做到使護生以問題承擔(dān)著的身份對知識和技能進(jìn)行批判性地審視，最終實現(xiàn)思維與活動的統(tǒng)一[13]，這在加涅教學(xué)理論中得到充分體現(xiàn)。本研究涉及的學(xué)生思維活動包括：案例書寫過程中護理問題的提出，針對護理問題的首優(yōu)、次優(yōu)及中優(yōu)進(jìn)行集體探究及斟酌，專業(yè)考核過程中一一解決問題，自行查閱文獻(xiàn)和網(wǎng)站資料及集體討論后書寫反思日記等。

3.2 基于加涅教學(xué)理論的帶教模式有利于提高實習(xí)護生的滿意度 本研究結(jié)果顯示：在研究進(jìn)行到3個月時干預(yù)組實習(xí)護生的帶教滿意度總分低于對照組，隨著干預(yù)時間的延長，至干預(yù)6個月時，干預(yù)組實習(xí)護生的帶教滿意度高于對照組，這可能與實習(xí)護生在3個月時對新的帶教模式產(chǎn)生排斥感有關(guān)，適應(yīng)期過后逐漸接受新的帶教模式，滿意度又呈現(xiàn)回升的趨勢[14-15]，并非基于加涅教學(xué)理論的帶教模式本身的問題。干預(yù)組實習(xí)護生在接受了基于加涅教學(xué)理論的帶教模式后，學(xué)習(xí)動機和目標(biāo)較為明確，對帶教內(nèi)容及帶教老師的指導(dǎo)思路較為明晰，與其他同學(xué)共同討論和學(xué)習(xí)的主動性大幅度提高，這與侯云英等[16-17]相關(guān)研究結(jié)果一致。本研究中鼓勵護生自行在微信平臺中進(jìn)行搜索，提高了護士的積極性和滿意度。目前微信平臺已成為較受歡迎的信息搜索及群討論工具。教師指導(dǎo)護生使用微信平臺，讓護生自行搜索相關(guān)知識，建立微信群進(jìn)行討論，使護生在充滿趣味的氛圍中學(xué)習(xí)，能夠充分調(diào)動護生學(xué)習(xí)的主動性[18]，提高護生學(xué)習(xí)的持續(xù)性[19]，使呆板、低效的教學(xué)模式變得活躍、高效，可被護理教育借鑒和推廣。

3.3 基于加涅教學(xué)理論的帶教模式有利于提高護理質(zhì)量 護理質(zhì)量是護理工作的核心，熟練掌握基本理論知識和護理操作技能是保證護理質(zhì)量的前提[20]。本研究結(jié)果顯示：包括理論知識與操作技能的專業(yè)成績總分干預(yù)組明顯高于對照組，表明基于加涅教學(xué)理論的帶教模式對發(fā)展護生臨床綜合能力及獲得系統(tǒng)性知識具有重要的指導(dǎo)價值，這與黃敏等[21-22]研究結(jié)果一致。加涅教學(xué)理論基于聯(lián)結(jié)主義和認(rèn)知主義，結(jié)合現(xiàn)代信息論的觀點和方法，將學(xué)習(xí)看作信息的接收和使用的過程[23]。加涅理論的9大教學(xué)事件構(gòu)成了一個完整的教學(xué)過程，在一定程度上加強護生的言語信息、智慧技能、認(rèn)知策略、動作技能及態(tài)度等能力[24]，對提升學(xué)習(xí)成果具有重要意義。

3.4 本研究相關(guān)問題 由于實習(xí)護生逐步熟悉研究過程，問卷填寫的結(jié)果有可能具有一定的偏倚，這在以后的研究中需要加大研究質(zhì)量的控制力度。在研究期間發(fā)現(xiàn)：實習(xí)護生對新的帶教模式存在3個月左右的磨合適應(yīng)期，對研究結(jié)果構(gòu)成了一定的干擾，在以后的研究中應(yīng)嘗試縮短護生磨合期的方法。護生在產(chǎn)科病區(qū)的常規(guī)實習(xí)時間為1個月，為方便研究，經(jīng)醫(yī)院及護理部協(xié)商通過，適當(dāng)延長護生的實習(xí)時間，已獲得實習(xí)護生的知情同意。

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(本文編輯范秋霞)

Effects of teaching mode based on Gagné’s learning theory on cultivating critical thinking ability of nursing students

Yang Zhongfang,Lu Weiming

(Changgeng Nursing and Health School of Shanghai Lida Polytechnic Institute,Shanghai 201609 China)

上海市教育委員會與上海市教育發(fā)展基金會“晨光計劃”項目，編號：15CGB19。

楊中方，助教，碩士研究生，單位：201609，上海立達(dá)職業(yè)技術(shù)學(xué)院長庚護理與健康學(xué)院；陸偉明(通訊作者)單位：201609，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。

G642

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.08.039

1009-6493(2017)08-1006-04

2016-07-14；

2016-12-13)

引用信息 楊中方，陸偉明.基于加涅教學(xué)理論的帶教模式對培養(yǎng)護生評判性思維能力的作用[J].護理研究,2017,31(8):1006-1009.