胡鴻揚 徐勤光 張 磊 王學(xué)宗 丁道芳 龐 堅 鄭昱新 曹月龍詹紅生 石印玉（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科，上海 201203）

中國不同地區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型研究概況※

胡鴻揚 徐勤光 張 磊 王學(xué)宗 丁道芳 龐 堅 鄭昱新 曹月龍△詹紅生 石印玉
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科，上海 201203）

目的 通過對中國不同地區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者的文獻調(diào)查以探究其中醫(yī)證型的分布情況及規(guī)律。方法 查閱中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方期刊及萬方碩博士論文和維普期刊數(shù)據(jù)庫自其建庫至2015年間的所有文獻，分別以關(guān)鍵詞“因素，辨證，分型，證型，證候”“and”關(guān)鍵詞“骨痹，骨關(guān)節(jié)炎”，采用模糊查詢的方法，在主題、篇名、關(guān)鍵字等類目中分別檢索，排除含內(nèi)容重復(fù)或不相關(guān)內(nèi)容文獻。結(jié)果 我國大部分地區(qū)呈現(xiàn)出肝腎虧虛證為主的中醫(yī)證候分布趨勢。西部地區(qū)風(fēng)寒濕痹證型較多，且西北地區(qū)濕熱相關(guān)中醫(yī)證型患者出現(xiàn)較少；南部地區(qū)中都出現(xiàn)與濕熱相關(guān)證型。瘀血、痰濕等病理因素在不同地區(qū)未呈明顯的規(guī)律性。結(jié)論 骨關(guān)節(jié)炎在不同地區(qū)，特別是氣候差異明顯的地區(qū)呈現(xiàn)一定的特點，以“寒濕、濕熱、虧虛”等因素的中醫(yī)證型居多，肝腎虧虛型居首，補益肝腎法可指導(dǎo)臨床。

骨關(guān)節(jié)炎；中藥療法；綜述

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是全球多發(fā)?。?］，一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)?。?］。在超過50歲以上人群中，骨關(guān)節(jié)炎是僅次于心血管疾病導(dǎo)致長期殘疾的疾病。根據(jù)我國13個流行病課題調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在居住于6個不同區(qū)域29 621個16歲以上成年人群中，總體癥狀性O(shè)A患病率為5.1%～20.8%［3］。一項美國和中國的聯(lián)合研究發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)與波士頓Framingham地區(qū)比較，中國男性膝OA患病率與美國相似，但中國女性癥狀性或放射性O(shè)A的患病率是美國女性的1.4～1.5倍［4］。OA好發(fā)于負重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關(guān)節(jié)［5］。OA較其他疾病更易于影響老年患者的行走、上下樓梯和其他下肢功能［6］。OA發(fā)展到晚期嚴重的影響患者的生活質(zhì)量及加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

在中醫(yī)古籍文獻中，OA的癥狀與“骨痹”的描述類似，故現(xiàn)代大多數(shù)學(xué)者將“骨痹”視為OA的對應(yīng)中醫(yī)病名［7］?！端貑枴庋ㄕ摗吩唬骸胺e寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“太陽氣衰，腎脂枯不長，一水不能勝兩火……故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！保?］骨痹的形成與患者的正氣不足和外界的風(fēng)寒濕等邪氣侵擾相關(guān)。也就是說OA的發(fā)生與患者自身體質(zhì)的差異有關(guān)［9］。因為自身體質(zhì)的不同或者外界邪氣侵入程度的差別，OA患者所表現(xiàn)的中醫(yī)證型也各有差異。

從古至今，醫(yī)家對OA的中醫(yī)證型分類眾多，各類研究多以探究OA中醫(yī)證型的治療方法或中醫(yī)證型的規(guī)范化等為主，甚少涉及地理或環(huán)境因素對OA的中醫(yī)證型分布的影響。因此，我們將文獻以地理分類闡述中醫(yī)證型的分布情況。通過查閱中國知網(wǎng)（CNKI）（1979—2015年）、萬方期刊及萬方碩博士論文數(shù)據(jù)庫（1990—2015年）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（1989—2015年）相關(guān)文獻，檢索出相關(guān)文獻32篇，排除12篇內(nèi)容重復(fù)的文獻，分別以關(guān)鍵詞“因素，辨證，分型，證型，證候”“and”關(guān)鍵詞“骨痹，骨關(guān)節(jié)炎”，采用模糊查詢的方法，在主題、篇名、關(guān)鍵字等類目中分別檢索，共收納20篇文獻。

1 不同地區(qū)的OA證型分布情況

1.1 西北地區(qū) 劉淵等［10］在新疆納入OA患者275例［平均年齡（60.99±10.54）歲，男102例，女173例，男女比例1∶1.7］分為風(fēng)寒濕痹型、濕熱蘊結(jié)型、肝腎虧虛型、痰瘀互結(jié)型等4個中醫(yī)證型，其中風(fēng)寒濕痹型以79例居首，占28.7%，濕熱蘊結(jié)型38例最少，占13.8%。王波等［11］在新疆地區(qū)收集膝OA患者462例［平均（48.34±9.18）歲，男148例，女314例，男女比例1∶2.12，中位數(shù)病程42個月，四分位數(shù)間距91個月，體質(zhì)量指數(shù)（25.82±3.20）］，中醫(yī)證型分別為陽虛寒凝型、瘀血阻滯型、腎虛髓虧型，其中陽虛寒凝型233例，占50.43%最多。何正鋒［12］在甘肅省收集膝OA患者50例（平均年齡56歲，男43例，女57例，男女比例1∶1.3，單膝發(fā)病78例，雙膝發(fā)病15例；伴屈伸時有彈響及絞鎖7例，關(guān)節(jié)活動受限88例，股四頭肌萎縮41例，膝關(guān)節(jié)腫脹伴積液15例，伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻9例，屈曲畸形12例，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成39例，髕骨上下緣骨質(zhì)增生71例，伴有髕骨關(guān)節(jié)面軟骨下部分骨質(zhì)硬化33例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體5例）歸納為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型及肝腎虧虛型，肝腎虧虛型27例居多，占54%，外邪以風(fēng)寒濕痹型14例為主，占28%。

1.2 西南地區(qū) 李兆福等［13］在昆明市調(diào)查2 608例膝OA患者（中位數(shù)年齡59.5歲，男680例，女1 928例，男女比例1∶2.8，中位數(shù)病程57.5個月，關(guān)節(jié)功能分級，Ⅰ級156例、Ⅱ級1636例、Ⅲ級772例、Ⅳ級44例；X線分級，0級24例、Ⅰ級608例、Ⅱ級384例、Ⅲ級532例、Ⅳ級60例）分為肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣血兩虛證、痰瘀互結(jié)證、濕熱阻絡(luò)證，以肝腎虧虛證1 020例最多，占39.1%，濕熱阻絡(luò)證140例最少，僅占5.3%，外邪以寒濕痹阻證652例居多，占25%。沙湖［14］在四川收集膝OA患者137例（年齡37～87歲，男67例，女70例，男女比例1∶1.04）分為肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、濕熱蘊結(jié)證、風(fēng)寒濕痹證、脾腎陽虛證及痰瘀互結(jié)證，其中脾腎陽虛證42例最多，占30.7%，濕熱蘊結(jié)證12例，占8.8%。

1.3 華北地區(qū) 楊青梅［15］在北京納入膝OA患者207例［平均年齡（64.35±9.33）歲，男48例，女159例，男女比例1∶3.3，平均病程（4.67±4.78）年，K－L分級Ⅰ級者12例，占5.8%，Ⅱ級者75例，占36.2%，Ⅲ級者69例，占33.3%，Ⅳ級者51例，占24.6%］分為脾腎陽虛證、氣滯血瘀證和脾虛濕盛證，其中脾腎陽虛證94例比例最多，占45.41%，脾虛濕盛證29例，占14.01%居末。秦誼［16］在北京通過對80例膝OA患者進行證候調(diào)查（其中單側(cè)OA 33例，雙側(cè)OA 47例，共127個膝關(guān)節(jié)，平均年齡62.09歲，男24例，女56例，男女比例1∶2.3），其中醫(yī)證候分別為腎虛、肝虛、脾虛、血瘀、陽虛、肝郁、氣虛、痰濕、陰虛、濕熱和肝陽上亢等證候，在這11個中醫(yī)證候頻數(shù)（率）中，腎虛和肝虛分別以55例（占68.75%）及38例（占47.50%）居多，相對來說濕熱和肝陽上亢的證候分別以8例（占10.00%）及7例（占8.75%）比例最少。周京華等［17］在北京收集膝OA患者159例（平均年齡55.6歲，男43例，女114例，男女比例1∶3，病程5年以內(nèi)者120例，5～10年者22例，＞10年者17例）分為寒濕阻絡(luò)型、濕熱阻絡(luò)型、肝腎兩虛型、瘀血阻絡(luò)型，其中肝腎兩虛型49例，占30.8%最高，瘀血阻絡(luò)型24例，占15.0%最少。牛潔［18］在北京收集膝OA患者244例［平均（62.09±9.48）歲，男39例，女205例，男女比例為1∶ 5.26，體質(zhì)量指數(shù)（25.85±2. 80）］分為風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證、氣血兩虛證、肝腎不足證及濕熱痹阻證。復(fù)合證型為肝腎不足并痰瘀痹阻證，肝腎不足并氣血兩虛證，痰瘀痹阻并濕熱痹阻證。其中痰瘀痹阻證93例，占38.1%最多。楊麗萍［19］在河北通過對230例膝OA患者進行證候調(diào)查［平均64.7歲，男58例，女172例，男女比例1∶2.97，體質(zhì)量指數(shù)（24.82± 3.20）］，運用SPSS快速聚類，聚為4類分別脾腎陽虛寒濕瘀阻類證、脾腎氣陰虛濕熱類證、脾虛肝郁濕熱類證、肝腎陰陽兩虛類證。其中脾腎陽虛寒濕瘀阻類證107例，占46.52%為最多。文靜［20］在河北收集55例膝OA患者［平均年齡（51.74±6.43）歲，男21例，女14例，男女比例1∶0.7］分為痰瘀痹阻型、肝腎虧虛型、氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型及濕熱痹阻型。痰瘀痹阻型占29%居首，肝腎虧虛型19例，占25%，相較痰瘀痹阻型22例來說差別不是很大，而濕熱痹阻型僅6例，占8%居末。

1.4 華中地區(qū) 姚共和等［21］、楊錦華等［22］在湖南省采集624例膝OA患者資料［平均年齡（57.00±6.70）歲，男176例，女448例，男女比例1∶2.54，中位數(shù)病程45個月，體質(zhì)量指數(shù)（24.82 ±3.20）］分為腎陽虛、瘀阻脈絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證、肝腎陰虛證、脾氣虧虛證、痰濕阻絡(luò)證、濕熱阻痹證及風(fēng)勝行痹證。腎陽虛證508例最多，占81.4%，濕熱阻痹證40例，占6.4%，風(fēng)勝行痹證4例最少，占0.6%。

1.5 華南地區(qū) 曾卓輝［23］在廣州納入152例膝OA患者［平均年齡（66.23±8.75）歲，男33例，女119例，男女比例1∶3.6，體質(zhì)量指數(shù)（25.22±2.93），平均病程（86.64±79.91）個月］分為腎虧髓虛、陽虛寒凝、瘀血阻滯、氣血平和證。腎虧髓虛證69例，占45.39%為首。陳慶真［24］在廣東省中醫(yī)院采集326例膝OA患者［平均（64.70±8.51）歲，男128例，女198例，男女比例1∶1.5］分為腎陽虛、瘀阻脈絡(luò)、肝腎陰虛、寒濕阻絡(luò)、脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò)、腎精虧虛、脾虛血虧及濕熱阻痹9類。腎陽虛112例及瘀阻脈絡(luò)93例為主，分別占34.4%和28.5%，濕熱阻痹11例，占3.4%。陳宇［25］將廣州納入的180例膝OA患者［208個膝關(guān)節(jié)，平均（59.70±9.68）歲，男87例，女121例，男女比例1∶1.4，平均病程（21.93±14.11）個月］分為風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、瘀血痹阻型、肝腎虧虛型。肝腎虧虛型95例最多，占52.8%，風(fēng)濕熱痹型37例，占17.8%，風(fēng)寒濕痹型22例最少，僅占10.6%。劉宇翔［26］將廣西收集的膝OA 147例患者（男54例，女93例，男女比例1∶1.7）分為肝腎虧虛證、腎陽虛證、肝陰虛證、濕熱阻絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證、風(fēng)寒阻絡(luò)證、痰濕阻絡(luò)證、風(fēng)寒濕阻證及風(fēng)濕阻絡(luò)證，其復(fù)合中醫(yī)證型為肝腎虧虛并濕熱阻絡(luò)證、肝腎虧虛并氣虛血瘀證、腎陽虧虛并風(fēng)寒阻絡(luò)證、腎陽虧虛并寒濕阻絡(luò)證、腎陽虧虛并氣虛血瘀證、腎陽虧虛并痰濕阻絡(luò)證、痰濕阻滯并氣滯血瘀證及濕熱阻絡(luò)并氣滯血瘀證。其中腎陽虛證23例最多，占15.6%，濕熱阻絡(luò)證12例，占8.16%，復(fù)合證型中腎陽虧虛并氣虛血瘀證13例，占8.84%最高。

1.6 華東地區(qū) 劉健等［27］在安徽收集膝OA患者77例［平均年齡（61.43±10.81）歲，男15例，女62例，男女比例1∶4.1，平均病程（5.28±6.71）年］分為風(fēng)濕熱型、風(fēng)寒濕型、肝腎虧虛型。肝腎虧虛型40例最多，占52%。向珍蛹等［28］在上海對膝OA患者進行研究，共收集442例患者（平均年齡65.6歲，男141例，女301例，男女比例1∶2.1），采用K－means聚類法對膝OA患者進行Q型聚類分析，其中，第一類79例，屬五臟虛、寒濕痰瘀氣滯證，占17.9%；第二類210例，屬腎陽虛、寒濕阻滯證，占47.5%；第三類153例，屬腎虛、肝陰虛、寒濕瘀滯證，占34.6%。武娜［29］在上海對91例膝OA患者研究，分別為肝腎虧虛證、濕熱阻絡(luò)證、痰濕阻絡(luò)證。肝腎虧虛型48例最多，占53%，濕熱瘀阻型21例最少，占23%。

2 小結(jié)及展望

本研究共納入7 170例，其中關(guān)于寒濕因素的中醫(yī)證型1 303例，占18.17%；關(guān)于濕熱因素的中醫(yī)證型465例，占6.49%；關(guān)于虧虛因素的中醫(yī)證型3 725例，占51.95%；關(guān)于瘀血因素的中醫(yī)證型956例，占13.33%；其他因素的中醫(yī)證型共721例，占10.06%。由此可見，我國大部分地區(qū)呈現(xiàn)出肝腎虧虛證為主的中醫(yī)證候分布特點。西部地區(qū)風(fēng)寒濕痹證型較多，且西北地區(qū)濕熱相關(guān)中醫(yī)證型患者出現(xiàn)較少；南部地區(qū)中都出現(xiàn)與濕熱相關(guān)證型。瘀血、痰濕等病理因素在不同地區(qū)未呈明顯的規(guī)律性。統(tǒng)觀所有證型，主要是偏虛、偏寒、偏熱居多，夾雜瘀血、痰濕等病理因素。上述OA患者大多是60歲左右或以上的老人，中醫(yī)學(xué)認為，“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，“男子八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。則齒發(fā)去”［30］，年齡越大意味著臟腑精微衰少越嚴重，也就是肝腎虧虛的癥狀更加突出，因此膝OA患者多存在肝腎虧虛的中醫(yī)證型。

我國地理遼闊，東西南北存在地勢、氣候及人文經(jīng)濟各方面的差異，因此同一個病癥在不同地區(qū)也會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)，從上述資料可以發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)膝OA患者外邪因素是以風(fēng)寒濕痹因素為主，所謂“風(fēng)寒濕三邪雜合而至，合而為痹”，外界環(huán)境中主要受風(fēng)寒濕等邪氣的影響，正因如此，西北地區(qū)受濕熱因素的影響較小，濕熱相關(guān)證型相對少見，而在南部地區(qū)，基本上都出現(xiàn)與濕熱相關(guān)的中醫(yī)證型，究其原因存在南部濕熱氣候因素影響的可能。同是北部地區(qū)，華北地區(qū)卻少見寒濕因素的證型，估計和該地區(qū)相較西北地區(qū)的室內(nèi)供暖等經(jīng)濟差異有關(guān)。

瘀血、痰濕等病理因素在不同地區(qū)未呈明顯的規(guī)律性，究其原因估計與樣本量不足有關(guān)，應(yīng)加大樣本量再行相關(guān)研究，才能得出確切的結(jié)論。且文獻同質(zhì)性差，不能很好地進行匯總分析。但仍可看出OA在地理上，特別是氣候差異明顯的地區(qū)呈現(xiàn)差異的趨勢。同時，我們納入OA患者大多是60歲左右或以上的老人的中醫(yī)證型，且以膝關(guān)節(jié)為主，其他部位及中老年的OA文獻研究少，有待深入研究。就我國大部分地區(qū)OA中醫(yī)證型的分布大體共性來說，肝腎虧虛占據(jù)比例最大的中醫(yī)證型，并印證其為膝OA的主要發(fā)病因素之一，故補益肝腎法可指導(dǎo)臨床。西部地區(qū)、西北地區(qū)以寒濕因素為主，南部地區(qū)以濕熱因素為主，說明氣候因素對OA中醫(yī)證型具有不可忽視的影響；從華北地區(qū)和西北地區(qū)證型差異，可指導(dǎo)患者虛邪賊風(fēng)侵襲時，當(dāng)避之有時。

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R684.3；R684.305.31

A

1002－2619（2017） 08－1263－04

2015－12－01）

（本文編輯：董軍杰）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．036

※項目來源：國家自然科學(xué)基金項目（編號：81373665，81173277）；上?？茖W(xué)技術(shù)委員會科研計劃項目（編號：13411950500，13401902501）

△通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科，上海 201203

胡鴻揚（1989—），男，住院醫(yī)師，碩士。研究方向：骨關(guān)節(jié)病臨床研究。