占方敏，羅秀麗

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)(湖北 武漢 430061)2.湖北省中醫(yī)院(湖北 武漢 430061)

羅秀麗教授治療惡性腫瘤用藥經(jīng)驗菁華

占方敏1，羅秀麗2*

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)(湖北 武漢 430061)2.湖北省中醫(yī)院(湖北 武漢 430061)

介紹羅秀麗教授治療惡性腫瘤的臨床用藥經(jīng)驗，其臨證時強調(diào)以扶正為主，兼以驅(qū)邪、中西醫(yī)結(jié)合治療、辨病與辯證相結(jié)合，具體用藥根據(jù)患者病情、時令氣候及病邪特點隨癥加減、靈活化裁。

惡性腫瘤；中醫(yī)藥；經(jīng)驗總結(jié)；羅秀麗

羅秀麗教授是湖北省中醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院。羅老師出生于中醫(yī)世家，自幼受到中醫(yī)文化的熏陶，有著深厚的中醫(yī)知識底蘊，求學(xué)期間又打下了扎實的西醫(yī)基礎(chǔ)，從醫(yī)30余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤，積累了豐富的治療經(jīng)驗，臨床效果頗佳。筆者有幸跟師2年余，現(xiàn)將羅老師治療惡性腫瘤用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 以扶正為主，兼以驅(qū)邪

羅老師認為腫瘤的發(fā)生基于正虛邪實，“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”正氣虧虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，正氣虧虛不外乎氣虛、血虛、陰虛、陽虛，腫瘤患者在疾病的發(fā)展過程中常常因虛致瘀，因虛生痰而形成虛實錯雜證。如氣虛的患者無力推動血行，血液瘀滯進一步阻礙氣機的運行，使機體正氣無力送達全身以抵抗外邪的入侵；陽氣虛的患者溫煦功能不足，痰濕、水飲蓄積，留于體內(nèi)，日久難去，形成實邪腫塊。正氣虧虛時外感六淫之邪更易入侵，外邪的侵犯進一步損傷機體的正氣，且與內(nèi)在的病理產(chǎn)物相互影響，相互轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致痰、瘀、濕、熱、毒互相膠纏，積聚于臟腑經(jīng)絡(luò)、皮里膜外，形成腫瘤。羅老師認為腫瘤患者大多存在免疫缺陷，中藥可以通過調(diào)節(jié)機體免疫力，扶助正氣，固本培元，增強機體自身抵抗外邪入侵的能力從而達到治療腫瘤的效果。近年來，免疫治療在世界范圍內(nèi)惡性腫瘤的治療領(lǐng)域里異軍突起，取得了舉世矚目的優(yōu)異成績，它同樣是通過刺激機體自身的免疫系統(tǒng)，即激活患者體內(nèi)的T細胞，使其有效識別并殺滅腫瘤細胞[1]，來達到抗腫瘤的目的。而且免疫治療藥物PD-1抗體是FDA首次批準不以腫瘤部位為參考，僅依靠生物標志物進行治療選擇的藥物，這與中醫(yī)數(shù)千年來倡導(dǎo)的異病同治理念不謀而合。因此，羅老師認為，對于腫瘤患者的治療，扶正尤為重要，它貫穿于整個疾病治療的始終。在疾病的初期或發(fā)展的某一階段，邪實偏盛時，根據(jù)患者具體情況配合行氣活血、清熱解毒、化痰散結(jié)、清熱利濕、以毒攻毒之品可適當控制腫瘤的發(fā)展。

臨床上羅老師常用的扶正類藥物如下，患者老年體弱或術(shù)后、放化療后氣虛自汗、盜汗者，常用玉屏風散加味以益氣固表止汗，具體藥物如下：黃芪、炒白術(shù)、防風、五味子、浮小麥等。術(shù)后氣血兩虛或患者體質(zhì)虛弱者，常以補中益氣湯加味，藥物組成如下：黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、當歸、枸杞子、首烏、生熟地、陳皮、柴胡、升麻等。放化療后骨髓抑制嚴重者，常加用紅參、紅芪、花生衣等補氣益血攝血。腎虛腰痛、腰膝酸軟者，多用淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷、杜仲、菟絲子等補腎助陽，益肝腎強筋骨，腎虛尿頻或脾虛便溏泄瀉時常加用山藥、山茱萸等補益脾腎，收斂固澀。肝腎陰虛，多用枸杞子、女貞子、墨旱蓮以滋補肝腎，烏須明目?，F(xiàn)代臨床研究表明，扶正類中藥不僅具有免疫調(diào)節(jié)的作用，其對癌細胞本身也具有一定的殺傷力，可以通過影響腫瘤細胞的侵襲、腫瘤血管的生成等多途徑發(fā)揮治療作用[2]。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

羅老師認為，對于腫瘤的治療，西醫(yī)和中醫(yī)有各自不可替代的優(yōu)勢，主張中西醫(yī)結(jié)合治療。對于早中期患者，結(jié)合其年齡、體質(zhì)及具體病情，爭取行根治性手術(shù)，再根據(jù)具體情況配合放化療，可使部分患者獲得根治。中晚期患者，大部分喪失了行根治性手術(shù)的機會，部分可行姑息性手術(shù)。臨床上根據(jù)腫瘤的具體部位、侵犯范圍、病理類型、分化程度及分子分型等，選擇放療、化療、介入、靶向或免疫治療等。此時配合中藥治療，不僅可減輕放化療的毒副作用，還可通過扶助正氣，調(diào)節(jié)機體免疫力增加放化療及靶向、免疫治療的療效，且可幫助術(shù)后患者加速恢復(fù)，提高對后續(xù)治療的耐受性，從而提高患者的依從性。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進步，惡性腫瘤的治療手段越來越豐富，治療目的也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，患者的生存質(zhì)量越來越被重視。目前，越來越多的西醫(yī)學(xué)者認識到腫瘤是一種全身性、系統(tǒng)性疾病，與中醫(yī)一貫強調(diào)腫瘤是一種局部屬實，全身屬虛的全身性疾病觀點相一致[3]。對于晚期患者，臨床治療不再一味地追求殺滅體內(nèi)所有的腫瘤細胞，而是力求讓腫瘤與機體正常組織達到和諧平衡的狀態(tài)，提倡帶瘤生存。羅老師認為中藥對于調(diào)理患者的氣血陰陽平衡有獨特的優(yōu)勢，不管在微觀還是宏觀上，對于控制腫瘤的發(fā)展能起到一定的作用，中西醫(yī)結(jié)合治療可以大大延長帶瘤生存的時間，提高患者的生存質(zhì)量。

臨床上對于術(shù)后氣血虧虛的患者，羅師常以補中益氣湯加減，可固本培元，促進患者機體恢復(fù)。放化療后脾胃運化功能失常，納食差，常用炒白術(shù)、砂仁、木香、雞內(nèi)金、焦楂等健脾化濕、消食和胃。對于行腹部或盆腔手術(shù)后引起的腸粘連、腸梗阻，羅老師常用防風、炒白術(shù)、陳皮、白芍、五味子加味，對于消除患者的腹脹、腹痛或大便不調(diào)每有良效。乳腺癌、肺癌、食管癌的患者行放療后部分會出現(xiàn)放射性肺損傷，羅師善用蘆根、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁等清肺化痰、逐瘀排膿。大部分化療藥物都有一定的肝腎毒性，且淋巴瘤和乳腺癌常用的化療方案易引起乙肝病毒的再激活，臨床上常在抗乙肝病毒的基礎(chǔ)上加用云芝、姜黃，可起到保護肝臟和抗病毒的作用。放療是鼻咽癌的主要治療手段，放療后引起口腔黏膜損傷大大地影響了患者的后續(xù)生存質(zhì)量，羅師臨床上對于此類患者善用金銀花、連翹清熱解毒，蘆根、竹葉清熱生津止渴,取銀翹散之義[4]。癌性疼痛是影響腫瘤患者生存質(zhì)量的一個主要因素，西醫(yī)常用的三階段止痛藥物只能控制部分患者的疼痛，且不良反應(yīng)常見，臨床上配合中藥止痛，不僅可緩解患者癥狀、減少藥物不良反應(yīng)，還可減少患者的心理及經(jīng)濟負擔。羅師常用蜈蚣、全蝎、水蛭等蟲類藥通絡(luò)止痛[5],對于氣滯引起的疼痛，常配以草藥八月札、徐長卿等行氣止痛。八月札具有疏肝理氣、活血止痛、軟件散結(jié)之功，臨床上不僅可起到止痛功效，對于結(jié)腸癌、肝癌、胃癌也有一定的抗腫瘤作用[6]。

3 辨病與辯證共舉

辯證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，而辨病論治是根據(jù)不同疾病的各自特征進行相應(yīng)的診斷或特異的治療。同一疾病不同階段會出現(xiàn)不同的證型，辯證論治是解決該疾病在某一階段的主要矛盾。而一種疾病的發(fā)生往往具有特定的病因、病機、癥狀，具有一定的特異性。辨病論治能從整體上把握疾病的基本矛盾，有利于從整體性上考慮其治療的方法。因此，臨床上羅老師主張辨病與辯證相結(jié)合治療惡性腫瘤，充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢，互相取長補短，達到更好的治療效果。腫瘤的發(fā)生是由于正虛邪實，機體正氣虛弱，日久不僅自身易形成痰濁、瘀血、濕毒等病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，外邪也易趁虛入侵，進一步損傷人體正氣，與內(nèi)生之邪互相膠纏，形成積證。但不同部位的腫瘤因臟器的功能屬性不同，常見的證型及用藥特點亦不相同。例如大腸癌患者濕熱蘊結(jié)證多見，多治以清熱利濕解毒，常用大血藤、敗醬草、土茯苓等。羅老師認為胃癌、乳腺癌、肝癌的發(fā)生與情志的關(guān)系密切，肝郁氣滯證常見，常治以疏肝解郁，柴胡、枳殼、白芍、香附、郁金、薄荷等多用。頭面部為諸陽之會，故頭面部腫瘤常見熱毒壅盛證，多用蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、連翹等清熱解毒、消癰散結(jié)。腦部雖位于頭面部，但由于血腦屏障的存在，一般的外邪很難入侵，普通藥物也難以抵達顱內(nèi)。羅師認為腦瘤的發(fā)生主要與“痰、瘀、熱毒、虛”有關(guān)，病邪位于腦絡(luò)，臨床上常用蟲類藥如蜈蚣、全蝎、僵蠶等，蟲類藥味辛通絡(luò)，善剔絡(luò)邪，且有解毒散結(jié)之效。配以草藥絲瓜絡(luò)、路路通加強祛風通絡(luò)之功，臨床效果頗佳。對于常見抗腫瘤藥物的選擇，羅老師亦有獨到的見解，例如肺癌常用抗腫瘤藥：石上柏、仙鶴草、藤梨根、貓爪草、樹舌。乳腺癌常用藤梨根、金剛藤、天葵子、白英、豬殃殃、仙鶴草。胃癌常用藤梨根、石見穿、山慈姑、蜈蚣、水蛭、鱉甲。結(jié)直腸癌常用土茯苓、龍葵、蛇莓、山慈姑、半枝蓮、蛇舌草。肝癌常用鱉甲、全蝎、蜈蚣、昆布、海藻等。腦瘤常用藤梨根、蛇六谷、蚤休、蜈蚣、全蝎等。

4 臨床用藥舉隅

中醫(yī)認為人與自然是辯證統(tǒng)一的，腫瘤是一個全身性的疾病，其發(fā)生不僅與患者自身的體質(zhì)有關(guān)，也與其所處的環(huán)境、時節(jié)及氣候有關(guān)。例如，江南地區(qū)多濕熱，北方多燥寒，春季及長夏季節(jié)雨水多，濕邪盛，秋季燥邪偏盛，冬季寒邪偏盛。故羅師臨床上用藥根據(jù)三因制宜的原則，雨季濕邪偏盛時重用芳香化濕之品，如藿香、厚樸、蒼術(shù)、佩蘭、薏苡仁、砂仁等。濕易困脾，影響脾胃的運行，且脾虛亦是腫瘤發(fā)病的一個重要內(nèi)因，脾為生痰之源，脾虛運化失常，導(dǎo)致水濕痰飲內(nèi)生，內(nèi)外濕邪相互膠著，形成痰濕證。痰濕停于不同的部位，臨床表現(xiàn)也有差異，例如痰濕阻肺，患者常感胸悶、咳嗽、喘氣不適；痰濕停于脾胃，則引起食欲欠佳，惡心欲嘔，胃脘痞悶；位于皮下，則常引起脂肪瘤或皮下結(jié)節(jié)；痰濕位于頭面四肢，常見頭身困重、四肢酸楚沉痛。羅老師臨床上多用法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇等燥濕化痰、行氣除滿。濕邪留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，最易阻滯氣機，故常配伍理氣行滯之品，如陳皮、枳殼、木香等。痰濕均為陰邪，易傷陽氣，常加用辛熱之干姜溫中散寒，既散脾胃之寒，又溫脾胃之陽，且能溫肺化飲。秋冬季節(jié)，氣候由涼轉(zhuǎn)寒，陰盛陽衰，故常配伍鹿角霜、淫羊藿、巴戟天溫陽散寒，寒甚者可酌加附子、肉桂補火助陽、散寒止痛、溫通經(jīng)脈。

同一病邪在不同部位臨床用藥也不盡相同。如熱邪在肺，羅師常用黃連、黃芩、知母、杏仁等，痰熱壅肺、咳喘甚者，常加用魚腥草、枇杷葉、浙貝?？却刀?，無論寒熱，可用紫菀、冬花、白前等潤肺化痰止咳，寒熱并兼。熱盛傷陰者，可用玄參、麥冬等清熱養(yǎng)陰生津。熱邪在脾胃、腸道等消化道時，常用黃連、黃芩、干姜、法半夏，取半夏瀉心湯之義，寒熱并調(diào)，辛開苦降。因“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”“脾為陰臟，脾虛易濕盛；胃為陽腑，胃病多熱盛”故脾胃為病，多見寒熱錯雜之證。治以寒熱并用，每得良效。熱邪在下位于腎臟、膀胱時，常用黃連、黃柏、黃芩、知母、淡竹葉等清熱利濕，瀉火養(yǎng)陰。羅師指出清熱利濕之品苦寒易傷胃氣，臨床不宜久用，中病即止。

5 病例簡介

患者江某某，男，75歲，2014年12月23日初診，患者2014年7月份無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，未在意，因癥狀仍未緩解，8月至醫(yī)院行腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸新生物，病檢高度懷疑乙狀結(jié)腸腺癌，未予處理，9月7日出現(xiàn)鮮血便遂至協(xié)和醫(yī)院就診，9月9日腹部+盆腔CT示：乙狀結(jié)腸管壁不均性稍顯增厚并走行僵硬，周圍腸系膜淋巴結(jié)增多增大，無手術(shù)禁忌癥，于9月11日腹腔鏡輔助下乙狀結(jié)腸根治術(shù)，術(shù)后病檢示：乙狀結(jié)腸(距肛門18-21 cm)中分化腺癌侵及腸壁全層，腫塊大小4 cm×3 cm，腸系膜淋巴結(jié)15/32枚癌轉(zhuǎn)移。乙狀結(jié)腸及直腸端未見癌累及。癌組織K-RAS基因檢測未見突變，術(shù)后行希羅達化療過敏，遂未繼續(xù)行放化療，至我院門診尋求中醫(yī)藥治療。術(shù)后常感下腹脹痛不適，時有肛門墜脹，大便(2-3)次/d，偶有大便帶血，小便正常。精神睡眠可，飲食一般。舌淡，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：乙狀結(jié)腸中分化腺癌術(shù)后pT3N2M0。中醫(yī)診斷：腸積。證屬肝郁脾虛，治以抑肝扶脾配以清熱解毒利濕。處方：防風15 g，炒白術(shù)15 g，白芍20 g，五味子15 g，敗醬草30 g，大血藤30 g，金剛藤30 g，天葵子10 g，仙鶴草30 g，半枝蓮15 g，蛇舌草15 g，八月扎10 g，制香附15 g，云芝20 g，生地榆20 g，蛇莓30 g。1付/d，水煎服?；颊叻?付藥后，腹脹痛、肛門墜脹緩解，大便每日3-4次，舌淡，苔白，脈弦，在原方基礎(chǔ)上加用蒼術(shù)15 g，薏苡仁30 g，升麻10 g，加強健脾燥濕，祛濕止瀉之功，患者服用14付后，大便恢復(fù)正常，腹脹痛、肛門墜脹明顯好轉(zhuǎn)，后定期門診復(fù)診。羅師以扶正祛邪為大法，根據(jù)具體的兼證辯證加減，并酌加加味西黃丸中成藥治療?；颊唠S診至今，定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。

[1] 譚佳妮,沈衛(wèi)星,程海波.PD-1/PD-L1抑制劑在腫瘤治療中的研究進展[J].臨床合理用藥,2017,10(2)：174-175.

[2] 樊慧婷,林洪生.扶正中藥治療腫瘤的基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀[J].世界中醫(yī)藥,2014,9(7):825-827.

[3] 程海波,姚志華.中醫(yī)腫瘤“帶瘤生存”學(xué)術(shù)思想探討[J].時珍國醫(yī)國藥,2016,27(6):1 436-1 437.

[4] 劉倩,羅秀麗.銀翹散加減方防治鼻咽癌放療后口腔黏膜損傷29例[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,35(2):43-44.

[5] 曾鵬,羅秀麗.羅秀麗運用蟲類藥治療癌性疼痛經(jīng)驗[J].湖北中醫(yī)雜志,2017,39(2)：28-29.

[6] 陳龍全,田卯鳳,高博，等.土家名藥八月札的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報·醫(yī)學(xué)版,2015,32(1):61-62.

占方敏，女，碩士研究生，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。*

羅秀麗，女，主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的研究。

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A

1008-8164(2017)04-0056-03

2017-06-18

責任編輯：牟冬生