劉 湘，劉勁睿

佳木斯大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

高血壓腦出血外科治療進展

劉 湘，劉勁睿*

佳木斯大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，約占腦卒中的15%，具有發(fā)病急、進展快、病殘率和致死率都非常高的特點。實施正確、合理的救治措施是降低腦卒中死亡率、致殘率，提高患者生存質量的關鍵。本研究通過手術適應征、手術時機以及手術方式三方面，對高血壓腦出血的外科治療進行綜述。

高血壓；腦出血；外科治療

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是指由高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致的腦實質內(nèi)出血。其發(fā)病率高，具有高致殘率、高死亡率和高經(jīng)濟負擔的特征[1]，臨床癥狀主要是失語、偏癱及意識障礙等[2]，嚴重影響患者生活質量, 對家庭造成極大負擔[3]。腦出血后炎癥介質的釋放、鈣超載及氧自由基增多等多種機制對正常腦組織造成極大損害[4]，長久以來內(nèi)科治療認為是治療腦出血的首選方法，然而結果不盡如人意。外科手術治療是目前治療腦出血的重要手段，手術可以清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，減輕和防止腦疝的發(fā)生，改善出血后缺血、缺氧等一系列嚴重的病理改變[5]。研究表明[6]規(guī)范的外科治療效果勝過傳統(tǒng)的內(nèi)科療法。隨著新興技術的發(fā)展，微創(chuàng)等先進技術不斷涌現(xiàn)，手術的治療效果越發(fā)安全有效[7]。不同的手術適應征、差異化的手術時機以及所選術式的差別，都會對療效產(chǎn)生重大影響，現(xiàn)綜述如下。

1 手術適應證

任何手術方式的選擇，都必須正確地把控手術適應征，患者的血腫位置、意識狀態(tài)、發(fā)病到入院的時間、血腫大小以及有無嚴重心臟病、肝腎功能衰竭等合并病都是影響療效和愈合的重要因素[8]。其中意識狀況最為重要，意識狀態(tài)與大腦功能損傷的輕重密切相關。當下相對一致的觀點包括：①血腫位置: 淺表部位的血腫可首選手術治療，如大腦皮層、殼核及幕下血腫，較深部位如丘腦以及腦干的血腫則效果較差。②血腫大小: 大腦半球血腫超過30 mL，顳葉血腫大于20 mL,幕下出血達10 mL，可采取手術治療。③病情演變: 出血后病情急劇惡化，迅速陷入昏迷者，手術效果不佳。④意識狀態(tài): 意識清醒多不需手術，如果發(fā)病后意識障礙進行性加重，以及入院時淺昏迷者，手術治療是很有必要的。發(fā)病后血壓過高(收縮壓大于200 mmHg或舒張壓大于120 mmHg)，且伴有眼底出血，或者心肺功能和肝腎功能嚴重損害者，手術效果不佳[9]。Anik等[10]研究顯示，對于出血量>40 mL和格拉斯哥昏迷評分(GCS)大于6分的患者手術組的療效好過保守組。國內(nèi)學者的研究顯示 GCS 評分≥12 分或≤5分者，手術效果不佳[11]。

2 手術時機

目前尚沒有公認的手術時機，根據(jù)發(fā)病時間可分為超早期(<6 h)、早期(6～48 h)和延期手術(>48 h)。國內(nèi)學者通過對500例腦出血的手術病例手術時機的分析顯示，早期特別是發(fā)病6 h內(nèi)的超早期手術的術后再出血的幾率更大，愈合較差。在7～24 h內(nèi)手術的療效比較理想，術后再出血的風險較小，并發(fā)癥較少，是最優(yōu)的手術時機[12]。王雪原等[13]表示早期和超早期手術療效相近，并認為在6～24 h內(nèi)手術在控制患者血壓和減小手術風險方面有益。Kaneko等[14]認為超早期手術，對恢復神經(jīng)功能及減少死亡率有助益。

3 手術方法

3.1骨瓣開顱血腫清除術骨瓣開顱血腫清除術是神經(jīng)外科廣泛應用的經(jīng)典術式，適用于出血量大，已有中線移位(>1.0 cm)，特別是已形成腦疝的患者，其優(yōu)點是術野良好，可直視下徹底止血，血腫清除率高，并根據(jù)病情需要行去骨瓣減壓[15]。缺點是手術副損傷較大、手術時間長、腦組織暴露范圍大，此外，去骨瓣后對患者形象影響較大，心理負擔較重，恢復后還需行顱骨修補術，費用較高[16]。

3.2小骨窗開顱血腫清除術通過CT定位后，選取距出血點最近的部位行3 cm左右的小骨窗開顱，其優(yōu)點是操作簡便，可直視下血腫清除較為徹底，時程較短，損傷相對較小。有研究顯示[17]，該術式的優(yōu)良率為72%。但對于出血部位深、血腫較大、已出現(xiàn)腦疝的患者，由于骨窗較小，存在減壓不充分、視野較窄、徹底止血困難、再出血風險大等不足。因此，對病情不太重、出血較少的淺表皮層血腫較為適宜。

3.3神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術是通過影像學或立體定向技術，開一小骨窗或鉆一孔，穿刺到出血部位，清除血腫。其優(yōu)勢是術野明亮清晰，損傷小，止血較為徹底，用時短。張福征等[18]研究結果顯示，使用該術式的28例患者中27例有效，23例愈后良好，僅1例患者死亡。范廣明等[19]關于神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術與小骨窗開顱顯微手術治療幕上高血壓腦出血的臨床效果對比的研究，結果顯示內(nèi)鏡組血腫清除率、預后良好率高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。但術中出血較大時止血困難，視野狹小，操作空間有限，輔助器材保持無菌條件困難，術后感染風險較大。而且對術者要求較高，經(jīng)過長期的顯微外科技術培訓才能熟練掌握。

3.4立體定向血腫引流術該術式是通過影像技術定位，穿刺到血腫部位，然后沖洗血腫腔，注射尿激酶，最后置管引流。其優(yōu)點是步驟簡便、手術快、對腦組織損傷輕，不需全麻。缺點是血腫清除率較低,止血相對困難，而且管腔易被凝血塊堵住。所以，該術式對血腫較小，病情不重，尤其是血腫已液化的病例較適用，但對出血多、已形成腦疝者療效差[20]。

3.5神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術通過計算機把患者術前CT和術中血腫的實時定位相結合，術中精準、動態(tài)、實時定位術區(qū)和血腫的位置關系。具有定位精準、安全有效、耗時短、損傷不大等優(yōu)點。但設備昂貴，操作復雜，專業(yè)性強，使其臨床應用受到很大限制。陳俊瑜[21]等神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流治療高血壓腦出血48例療效分析結果顯示，神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流治療高血壓腦出血操作簡便、定位準確、手術風險低、損傷小、安全性高, 可降低患者死亡率及致殘率。

3.6實時超聲引導內(nèi)鏡下血腫清除術結合內(nèi)鏡和超聲技術，根據(jù)血腫部位，在顱骨上鉆兩孔，一為超聲探測孔，另一為內(nèi)鏡孔，超聲醫(yī)師利用超聲波的探頭為術者提供實時的導航以指導手術。第一步，經(jīng)內(nèi)鏡孔利用超聲技術確定血腫的位置以決定內(nèi)鏡插入的方向和深度，第二步，利用超聲探頭經(jīng)超聲探測孔引導內(nèi)鏡插入到血腫的中心部位，第三步，用人工腦脊液沖洗血腫腔，觀察到血腫清除徹底后空腔是一種低回聲信號,這有利于檢測殘余血腫(殘余血腫為高回聲信號)。研究表明[22]，該術式的血腫平均清除率為96%±3%。葉遠良等[23]普通B超輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療中等量高血壓腦出血的臨床研究結果顯示B超組血腫穿刺成功率為95.2%,血腫清除率為(93.4±3.4)%,術后6個月GOS(4.0±0.9)分,均優(yōu)于常規(guī)組。

4 小結

急性腦出血是指患者因非外傷性腦內(nèi)血管破裂而導致的出血, 具有高死亡率, 是中老年致死病之一[24]。由于急性顱內(nèi)血腫的占位效應及出血引起的病理損害是患者致殘、致死的主要原因，因此,臨床治療應盡快清除顱內(nèi)血腫,迅速緩解血腫占位效應,釋放壓迫腦組織,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,改善患者預后[25]。目前對腦出血的外科治療還沒有公認的標準方案，術式和時機的取舍必須考慮患者的實際情況,提倡制定個體化個治療方案。因此，術式的選擇要結合出血量、病情演變及是否伴有嚴重的基礎疾病，家屬的意見，術者的水平和醫(yī)院硬件等綜合考量。也許，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，各種高新技術不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療設備不斷優(yōu)化，神經(jīng)導航技術或許是未來發(fā)展的趨勢。

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劉湘，男，在讀研究生，主要研究方向：腦血管病的診斷與治療。*

劉勁睿，男，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要從事腦血管病的診治與基礎研究。

R743.34

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1008-8164(2017)04-0069-03

2017-09-16

責任編輯：牟冬生