張琴 韓志強 鐘海燕

超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下周圍神經阻滯的安全性及有效性進展

張琴 韓志強 鐘海燕

目前麻醉醫(yī)生將超聲技術引入神經阻滯的領域得到了廣泛的認可，超聲引導下周圍神經阻滯技術與傳統(tǒng)的解剖定位尋找異感及神經刺激儀的引導神經阻滯而言，神經阻滯定位更準，成功率更高，用時更短。如果將超聲及神經刺激儀聯(lián)合使用能夠提高神經阻滯的安全性，降低神經的損傷率，減少并發(fā)癥并將神經可視化。

超聲；神經刺激儀；周圍神經阻滯

在超聲技術沒有引入神經阻滯之前，麻醉醫(yī)生通過針刺或者電流刺激患者神經尋找異感或肌肉收縮完成神經阻滯，對于許多存在神經變異的患者而言，阻滯效果比較差，阿片類藥物的輔助使用及更換麻醉方法經常發(fā)生，超聲引導下周圍神經阻滯技術的引入[1]為麻醉醫(yī)生所認可并推廣，并且超聲將患者的神經血管肌肉等結果明顯的展現(xiàn)，成為了麻醉醫(yī)生行神經阻滯的“透視鏡”。有研究報道超聲引導下神經阻滯能夠準確的將神經及局麻藥定位，減少局麻藥用量且有效了提高了阻滯的成功率(從80%上升到95%)[1]。如果將神經刺激儀和超聲技術聯(lián)合應用于周圍神經阻滯，這樣將會極大提高神經阻滯的成功率，降低神經損傷的風險，減少局麻藥的用量，同時降低了神經阻滯相關并發(fā)癥的發(fā)生率。本文我們將對超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下周圍神經阻滯的安全性及有效性進行闡述，報告如下。

1 超聲引導下周圍神經阻滯的有效性進展

1.1 神經刺激儀引導下周圍神經阻滯的有效性 周圍神經阻滯技術最初通過麻醉醫(yī)生對于各個神經的解剖位置熟悉后實行的一種盲探性操作，最初阻滯成功的關在于穿刺入路正確，鍵同時要求患者能夠及時配合說出異感從在的位置，但是如果遇到肥胖及解剖位置變異等，穿刺部位存在感染、腫瘤等需要改變穿刺部位時阻滯效果及成功率就難以保障，而且增加了穿破血管，刺傷神經等并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著神經刺激儀的引入，通過神經刺激儀采用越低電流刺激引起肌肉收縮，引起肌肉收縮所需電流與刺激針與肌肉間的距離相關，即刺激針越靠近目標神經，肌肉收縮所需的電流越小觸發(fā)肌肉，從而提示神經定位準確。范琳等[2]應用神經刺激儀行臂叢神經與傳統(tǒng)臂叢神經阻滯比較發(fā)現(xiàn)阻滯效果：神經刺激儀組效果(96.88%)優(yōu)于傳統(tǒng)組(78.13%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不良反應發(fā)生率神經刺激儀組(6.25%)明顯低于傳統(tǒng)組(18.75%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所以相較于傳統(tǒng)神經阻滯而言神經刺激儀引導神經阻滯耗時短、阻滯效果佳，并發(fā)癥少且成功率高。陳云俊等[3]發(fā)現(xiàn)與下肢手術采用蛛網膜下腔阻滯相比神經刺激儀引導行下肢神經阻滯更安全有效，對血流動力學的影響小，便于術后鎮(zhèn)痛管理，且很少發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、低血壓及尿潴留等并發(fā)癥且不需要禁食。陳磊等[4]發(fā)現(xiàn)神經刺激儀引導的腘窩坐骨神經阻滯行拇外翻手術阻滯效果佳，不良反應少，術后鎮(zhèn)痛效果好，且血流動力學穩(wěn)定。神經刺激儀引導的周圍阻滯技術公認的優(yōu)點有以下幾個方面：(1)定位精確；(2)神經損傷??；(3)使神經阻滯范圍麻醉的應用范圍進一步擴展；(4)提高阻滯成功率[5]；(5)適合于麻醉初學者；(6)可在鎮(zhèn)靜或基礎麻醉下進行阻滯，效果可靠；(7)科學多點神經定位，提高麻醉效果[1]。雖然神經刺激儀相較于傳統(tǒng)的神經阻滯而言成功率高，耗時短，阻滯效果明顯提高，神經及血管損傷率明顯降低，但是該種麻醉方式仍然不能將神經可視化，缺乏客觀依據(jù)，還要靠神經干的體表投影和醫(yī)生的經驗。神經損傷、血腫、局麻藥中毒仍有低概率的發(fā)生。國外相關研究指出存在神經刺激儀引導下肢神經阻滯引起神經干被穿透、局部血腫形成等并發(fā)癥，并偶見有局麻藥中毒情況發(fā)生[6]。

1.2 超聲引導下周圍神經阻滯的有效性 外周神經阻滯技術呈現(xiàn)通過尋找異感-神經刺激儀引導下神經阻滯-超聲引導下神經阻滯三個階梯發(fā)展，而神經阻滯的有效性的發(fā)生率也是隨著技術的更新在不斷的提高，尤其超聲技術的引入使得周圍神經得以可視化，使得神經阻滯的有效性得以進一步發(fā)展。Zheng等[7]發(fā)現(xiàn)在超聲引導下行頸叢神經阻滯U組相較于傳統(tǒng)的頸叢神經阻滯C組而言，其阻滯后U組對血壓心率的影響明顯低于C組(P<0.05),麻醉效果顯著。即U組相較于C組行頸叢神經阻滯提供了更好的麻醉效果，減少了神經組織的并發(fā)癥，因此超聲引導下頸叢神經很適用于臨床。趙麗艷等[8]發(fā)現(xiàn)小兒在超聲引導下行肌間溝臂叢神經阻滯時，解剖標志組的丙泊酚和氯胺酮用藥量明顯高于超聲引導下臂叢神經阻滯組，且蘇醒期也明顯長于超聲引導組，該研究表明超聲引導在氯胺酮基礎麻醉下小兒肌間溝臂叢神經阻滯效果明顯高于解剖組，其術后蘇醒期短，不良反應，麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。程曉燕等[9]發(fā)現(xiàn)采用超聲引導下股神經阻滯相較于神經刺激儀引導下對股神經阻滯其阻滯效果佳，阻滯所需時間明顯縮短，術后鎮(zhèn)痛時間延續(xù)長。 由此可見超聲引導下行周圍神經阻滯與傳統(tǒng)神經阻滯，神經刺激儀引導下神經阻滯相比，阻滯效果好，阻滯時間明顯縮短，術后鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長，因此超聲技術的引用于神經阻滯從在著很大的有效性，但是關于超聲引導下神經阻滯目前仍然需要大量的臨床樣本來證實。

1.3 超聲聯(lián)合神經刺激儀行周圍神經阻滯的有效性 近年來超聲在神經阻滯領域很受麻醉醫(yī)生和疼痛科醫(yī)生的青睞，但是對于坐骨神經，腰叢神經，隱神經，閉孔神經等位置較深，神經較為小的神經，高頻超聲探頭在行這些神經阻滯的時候，會因為位置較深較難準確將神經定位，增加了神經阻滯的難度系數(shù)，減低了神經阻滯的成功率和有效性。如果超聲技術聯(lián)合神經刺激儀行這些神經阻滯，即可降低神經的損傷率和難度系數(shù)，又可以提高神經阻滯的成功率和有效性。歐陽勝等[10]發(fā)現(xiàn)采用超聲聯(lián)合神經刺激儀行閉孔神經阻滯時，單純超聲組(U)組與超聲聯(lián)合神經刺激儀組(U+S)組的麻醉相關時間差異無統(tǒng)計學意義，但是2組的神經阻滯的成功率U組與U+S組差異有統(tǒng)計學意義，U+S組的阻滯成功率明顯高于U組。盧悅淳等[11]經過對比單獨使用神經刺激儀行神經阻滯(S組)與超聲聯(lián)合神經刺激儀行神經阻滯(U+S組)發(fā)現(xiàn)，一針成功率U+S組明顯高于S組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于VAS評分，S組明顯高于U+S組；由此可見超聲聯(lián)合神經刺激儀行神經阻滯時起效快，效果好，患者承受的痛苦少。

2 超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下周圍神經阻滯的安全性進展

對于超聲引導下神經阻滯的安全性而言，許多研究多數(shù)在關注在神經損傷，阻滯區(qū)域血腫及其它神經阻滯相關的并發(fā)癥上。近年來神經損傷的發(fā)生通過相關的動物實驗及臨床經驗等證明[12]，可能與穿刺針及局麻藥物相關，包括以下方面：(1)穿刺針誤入神經內；(2)局麻藥物濃度高、注入量大、作用時間長[13]；(3)穿刺針刺傷神經合并有局麻藥物注入濃度高、量大；(4)可能與注藥時的壓力和速度有關[14]。有大量的研究已經證實：傳統(tǒng)的靠異感行神經阻滯的方法其神經損傷發(fā)生率高，且出現(xiàn)神經阻滯區(qū)域血腫的幾率高[10-12]。

理論上使用神經刺激儀引導下行神經阻滯，能夠降低神經損傷的發(fā)生率及程度，但是經過大量的臨床實踐和動物實驗表明單純使用神經刺激器并不能降低神經損傷發(fā)生率。Tsui等[15]通過對豬坐骨神經阻滯時研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下可以見到絕緣穿刺針是否進入神經內，絕緣針在神經內和神經外的電阻存在差異即神經內的電阻明顯高于神經外的電阻，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，那么我們就可以通過調整絕緣穿刺針的位置和電阻來降低神經損傷程度。理論上超聲引導下周圍神經阻滯能夠直觀的看到需要阻滯的神經及注射針的位置及注藥后神經周圍結構的變化，這樣就可以更好的降低神經損傷的發(fā)生率，但是Liu等[16]，對257例患者行前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導神經阻滯并不能有效避免神經內注射，且神經內注射的發(fā)生例數(shù)是42例，由此可見超聲引導下周圍神經阻滯技術并不能夠避免神經損傷的發(fā)生。如果穿刺針誤穿透神經外膜，發(fā)生神經損傷可能它的恢復時間需要幾周，甚至是幾個月，損傷的原因又包括神經的拉伸、擠壓、缺血、手術操作引起的創(chuàng)傷及局麻藥物毒性作用等。那么關于穿刺針誤入神經后未造成神經損傷的原因眾多，其中Alain[17]學者認為穿刺針進入神經內沒有發(fā)生神經永久性損傷的原因是，在神經外包繞著神經束膜對神經起到了保護作用，由于神經束膜更堅韌，并且束膜與外膜間有大量的結締組織，使得神經干有一定的活動度，從而避免穿刺針誤入外膜后造成的神經損傷。

雖然通過超聲技術可以觀察到神經組織及穿刺針的位置，但是當行局麻藥的注射時，要想始終保持穿刺針不動是很難達到的，而且即使穿刺針穿過神經外膜也是很少發(fā)生神經永久性的損傷，單純靠神經刺激儀或者單純靠超聲技術行神經阻滯來降低神經損傷的發(fā)生率是謹小慎微的。Barrington等[18]認為通過對2006年至2008年2年的時間收集8 198例患者行神經阻滯，然后后期經過隨訪來觀察神經損傷的發(fā)生及神經阻滯的并發(fā)癥，結果顯示超聲引導、神經刺激或兩者聯(lián)合使用對神經損傷的發(fā)生率并無顯著影響，而且該調查得到的遠期神經損傷的發(fā)生率與10年前的相關報道并無顯著差異。目前就如何避免穿刺針進誤入神經造成神經損傷，任然是臨床工作者需要解決的難題。

綜上所述，超聲設備已經廣泛的應用于臨床麻醉工作中，成為麻醉醫(yī)生在行神經阻滯，動靜脈穿刺及經食道超聲技術的“透視眼”，使得許多存在神經，血管解剖位置變異的患者在行有創(chuàng)操作及神經阻滯的難題得以解決，雖然超聲引導下周圍神經的阻滯技術近幾年來發(fā)展迅速，但就其樣本而言還是缺乏大樣本的進一步證實，未來幾年關于超聲引導下周圍神經阻滯安全性及有效性是臨床麻醉工作者及基礎麻醉工作者研究的重點，隨著超聲技術及基礎實驗的不斷發(fā)展和證實，超聲引導下周圍神經阻滯技術將會為神經阻滯技術帶來“劃時代”的意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.034 ·綜述與講座·

項目來源：內蒙古自治區(qū)自然科學基金項目(編號：2013MS1139)

010110 呼和浩特市，內蒙古醫(yī)科大學2014級研究生(張琴)；內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科(韓志強、鐘海燕)

韓志強，010000 呼和浩特市，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科；

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R 445.14

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1002-7386(2017)05-0757-03

2016-09-27)