尹曉嵐 王鳳云 陳婷 馬祥雪 田亞欣 段園志

·理論探討·

基于胃主通降理論探討胃食管反流病癥狀的產(chǎn)生

尹曉嵐 王鳳云 陳婷 馬祥雪 田亞欣 段園志

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)與中醫(yī)學(xué)“吐酸”“食管癉”等病相類似，基于中醫(yī)古籍研究及胃腑本身生理病理特點(diǎn)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為GERD的主要病機(jī)為胃失和降，其與GERD的典型癥狀、不典型癥狀及食管外癥狀的產(chǎn)生密切相關(guān)。臨床上以“通降法”為原則治療GERD往往能夠收效，相關(guān)的基礎(chǔ)研究也已闡明通降胃氣類中藥可能參與調(diào)控GERD癥狀產(chǎn)生機(jī)制。全文著眼于從胃主通降的角度闡釋GERD癥狀產(chǎn)生機(jī)制，以期進(jìn)一步為中醫(yī)藥治療和改善GERD臨床癥狀提供理論支持。

胃食管反流病； 胃主通降； 吐酸； 通降法

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一類胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，甚至咽喉、口腔或肺部中，引發(fā)不適和/或并發(fā)癥的疾病。本病的典型癥狀為燒心和反流，不典型癥狀表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、上腹燒灼感及噯氣，同時(shí)可伴隨諸如咳嗽、咽喉痛、哮喘、牙蝕癥等食管外癥狀[1]。臨床上可分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎和Barrett食管三種亞型。本病全球發(fā)病率逐年上升，并且具有57%～90%的復(fù)發(fā)率[2]。根據(jù)2013年美國GERD診斷與治療指南[3],目前GERD的治療主要分為三大類：一是不良生活習(xí)慣的干預(yù)，如肥胖人群(BMI≥25 kg/m2)進(jìn)行減重、夜間GERD發(fā)作患者適當(dāng)提高床頭和避免睡前2～3小時(shí)進(jìn)食、戒煙、戒酒及停止進(jìn)食可引發(fā)胃食管反流類食物；二是藥物治療，如抑酸劑、促動(dòng)力劑、食管下括約肌松弛劑等；三是手術(shù)治療，如胃底折疊術(shù)等。上述方法的療效評價(jià)均提示不良反應(yīng)明顯，癥狀緩解有限，近年來，大量臨床試驗(yàn)表明中藥聯(lián)合西藥對GERD的治療效果確切,因此，從中醫(yī)理論探討GERD發(fā)病機(jī)制對于中藥的進(jìn)一步有效治療具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃主受納和腐熟水谷，同時(shí)具備喜潤惡燥，以降為順，以通為用的特性。胃氣健旺，氣機(jī)運(yùn)行有節(jié)，受納腐熟水谷功能正常，則水谷精微可由胃下行入小腸，反之，胃失和降，受納腐熟功能障礙，飲食物不得下行則積滯中焦，甚則胃氣上逆，上犯食管出現(xiàn)GERD的臨床表現(xiàn)。本文將從胃主通降的角度闡釋GERD癥狀產(chǎn)生的機(jī)制。

1 中醫(yī)古籍對GERD的認(rèn)識

中醫(yī)古籍中沒有GERD的病名，目前多根據(jù)GERD的主要癥狀給予相似的中醫(yī)病名[4],如該病的典型癥狀涉及的中醫(yī)病名有吞酸、吐酸、反酸、食管癉、反胃、嘔吐、嘔膽等；非典型癥狀涉及的中醫(yī)病名有胃痞、胃痛、胃痹、膽脹、結(jié)胸、胸痹、胸痛、噯氣等；食管外癥狀涉及的中醫(yī)病名有梅核氣、哮喘、咳嗽、咽痛等。中醫(yī)學(xué)“吞酸”“吐酸”“反酸”常常并見，均形象指出了胃中酸水上犯，不咽下而吐出的病癥，類似于西醫(yī)“反酸”癥狀。最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·至真要大論》中“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，《靈樞·四時(shí)氣篇》中“邪在膽，逆在胃”等都是這方面的論述。

劉完素秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》要旨，認(rèn)為“酸者，肝木之味也……如飲食熱則易于酸也”，認(rèn)為吐酸是由于肝膽火熱犯胃，終致胃氣上逆所致。然而，“補(bǔ)土學(xué)派”李杲卻提出“嘔吐酸水者，甚則酸水浸其心，其次則吐出酸水，令上下牙酸澀不能相對，以大辛熱藥療之必減也。酸味者，收氣也……，《病機(jī)》作熱攻之，誤矣。蓋雜病醋心，濁氣不降，欲為中滿，寒藥豈能治之乎？”二者一熱一寒，看似相悖，但均體現(xiàn)了吐酸的不同成因，誠如《丹溪心法·吞酸》中指出的“《素問》言熱，言其本也；東垣言寒，言其末也”。此外，在《局方發(fā)揮》中，朱丹溪也提出吐酸和吞酸是兩個(gè)不同的病癥，吐酸是“吐出酸水如醋”，是胃中津液郁積生熱，熱從木化作酸，隨氣機(jī)上行，故吐酸源于熱證。吞酸是“伏于肺胃之間，咯不得上，咽不得下”，肌表外受風(fēng)邪，內(nèi)熱郁積生酸上逆，若肌表腠理開發(fā)，外邪已去，或用熱藥，使津液得行，則吞酸可解，故吞酸源于寒證[5]?！毒霸廊珪ね趟帷分小案?jié)M少，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”，指出吞酸與脾胃相關(guān)。因此，中醫(yī)學(xué)上的“吞酸”“吐酸”“反酸”與GERD典型癥狀相對應(yīng)，其病位在脾胃，與肝膽密切相關(guān)，且疾病特性上有寒熱之別，屬熱者，多肝熱犯胃，胃氣上逆，因寒者，多脾胃虛弱，土虛木乘，胃氣上逆。其中，胃氣上逆是導(dǎo)致出現(xiàn)GERD典型癥狀的最終因素。

2 胃的生理病理特點(diǎn)

胃，又名胃脘，位于上腹部，上連食管，下接小腸，可分為上、中、下三部，上部稱為上脘，包括賁門和胃底；中部稱為中脘，即為胃體部分；下部稱為下脘，包括胃竇和幽門部分。胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷，即接受容納飲食水谷，經(jīng)過初步消化，形成食糜下傳入小腸進(jìn)行進(jìn)一步的消化。要保證胃收納腐熟功能正常運(yùn)行，除了需要胃陰的滋潤，還必須依賴胃陽和胃氣的溫煦和推動(dòng)作用。

2.1 生理上以通為用，以降為順

胃主通降主要是指胃具有將受納的飲食水谷經(jīng)過腐熟后通暢無阻地下降至小腸的生理特性，胃主降，以通為用，以降為順，只有保持胃氣的通降，才能使得飲食物受納有權(quán)，腐化有力，才能保證飲食物的正常消化吸收以滋養(yǎng)四肢百骸。一方面，胃中應(yīng)有充足的津液參與水谷的受納腐熟過程；另一方面，胃氣的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)主要是“降”，這也是保證飲食物能夠由胃下降至小腸的關(guān)鍵因素，但使得胃氣下降的前提是保證消化道腔內(nèi)通暢無阻，即要保持“通”的狀態(tài)。二者之間缺一不可，胃中津液充足可保證胃通降下行的特性和受納腐熟的功能正常發(fā)揮，而胃氣通降下行可促進(jìn)飲食水谷在胃中的受納腐熟，保證飲食物的正常消化吸收，維持胃中具備充足津液的正常狀態(tài)。正如《素問·五臟別論》中的“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛”及《靈樞·平人絕谷》中提出的“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿”都體現(xiàn)了胃生理上“通降”的特性，只有保持通暢下行，才能“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。

胃與脾以膜相連，二者同居中焦，生理上脾主升清、運(yùn)化水谷；胃主受納、腐熟水谷；氣機(jī)運(yùn)行方面，脾主升，胃主降，二者構(gòu)成氣機(jī)升降之樞紐。胃之受納腐熟水谷的功能決定了胃主通降的生理特點(diǎn)，而胃主通降是脾主升清的基礎(chǔ)，脾主升清是胃主通降的結(jié)果，二者相互協(xié)調(diào)為用，共同參與飲食物的消化吸收?，F(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為，消化系統(tǒng)內(nèi)消化和吸收的過程體現(xiàn)出消化系統(tǒng)分泌的節(jié)律性及消化道管腔由上而下、系統(tǒng)一致的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，其中這種有節(jié)律性的向下移行性運(yùn)動(dòng)，即胃通降功能的體現(xiàn)是食物消化、營養(yǎng)物質(zhì)吸收的前提條件，而脾胃氣機(jī)運(yùn)動(dòng)相互協(xié)調(diào)的關(guān)系則在整個(gè)消化系統(tǒng)中表現(xiàn)了高度的協(xié)同一致性[6]。

2.2 病理上因滯成病，因積致逆

胃失和降，飲食物積聚中焦，胃氣不降反逆，影響其上部毗鄰器官食管，在病理上表現(xiàn)為因滯成病，因積成逆，究其緣由不外乎虛實(shí)。一方面，人體平素中焦困頓，脾失健運(yùn)，正氣不足，最終導(dǎo)致脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，胃氣失和，停滯不下，甚則氣機(jī)上逆。另一方面，胃失通降，胃中食積停滯日久可內(nèi)生五邪，一旦濕熱釀生，膠著難解，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，這就與GERD高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)一致。

3 “胃主通降”理論與GERD癥狀產(chǎn)生的相關(guān)性

3.1 胃失和降與GERD癥狀

GERD典型癥狀為燒心和反酸，主要病機(jī)為胃失通降，挾濕熱濁氣上逆至胸。平素脾胃虛弱，正氣不足，氣血陰陽的虧虛，常常導(dǎo)致胃脘失于濡潤、溫養(yǎng)，最終使得胃腸動(dòng)力下降，而出現(xiàn)上脘隱痛，餐后胃脘燒灼、飽脹不適等癥狀。由于飲食勞倦、情志失調(diào)等病因?qū)е缕⑽甘Ы。芗{失常，飲食物積聚中焦，釀生濕邪，乃致中焦阻隔，胃失和降。胃中積滯之濕邪或從寒化，或從熱化，但多從熱化而見胃中嘈雜不適，吞酸噯腐，同時(shí)可伴隨產(chǎn)生胃痛、上脘痛、餐前嘈雜不適等GERD不典型癥狀。濕熱日久不解，甚則產(chǎn)生氣滯血瘀，進(jìn)一步加重中焦積滯，胃氣不降反逆，濁氣上犯，累及食管甚或咽喉、口腔可出現(xiàn)諸如胸悶、咳嗽、咽痛等GERD食管外癥狀。初期，濕邪伴隨氣逆上犯食管非似熱毒、血瘀等有形實(shí)邪容易導(dǎo)致食管黏膜出現(xiàn)器質(zhì)性改變，發(fā)為本病。此外，胃氣不和常累及周遭臟腑氣機(jī)，致使肝升肺降，脾升胃降等體內(nèi)正常氣機(jī)調(diào)解紊亂，如導(dǎo)致肺氣不降可出現(xiàn)以咳嗽為主要癥狀的胃食管反流性咳嗽。余紹源認(rèn)為GERD“熱多寒少”“氣逆”是其基本病機(jī)，常以降氣為先，清熱為要，擅用烏貝散制酸治療[7]。步玉如認(rèn)為肺居高原主一身之氣，為諸氣之總司，若肺氣失于宣降則脾胃樞機(jī)不利，升降不能調(diào)順，胃痞壅塞，氣郁日久化火，故常以百合烏藥肺胃同調(diào)[8]。

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，參與調(diào)節(jié)脾升胃降氣機(jī)的運(yùn)行，進(jìn)而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。此外，食物的消化吸收也需要通過膽汁的分泌和排泄，膽汁乃肝之余氣所化，亦被肝疏泄功能所調(diào)節(jié)。肝氣疏泄失常，多橫逆犯胃，致肝胃不和、胃失通降。性情急躁易怒者，往往存在情志失調(diào)，肝膽火旺，失于疏泄，橫逆犯胃，肝胃不和，胃失和降，可見吞酸、吐酸等類似燒心、反流的GERD典型表現(xiàn)。有的醫(yī)家認(rèn)為肝氣失和是胃失通降的前提，當(dāng)從肝論治調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。如吳文堯認(rèn)為GERD病機(jī)在肝，其在王緒高治肝三法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出肝的基本病機(jī)包括肝氣、肝風(fēng)、肝火、肝虛四方面，從肝論治，以安五臟[9]。曾升海認(rèn)為食管下貫于胃，應(yīng)屬胃之范疇，胃降則和，不降則滯，在脾胃調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的過程中，氣機(jī)拂郁往往以肝氣郁滯為首要病因，臨證自創(chuàng)疏肝和胃降逆湯治療，使肝氣得以疏泄，木氣調(diào)達(dá)，自不橫逆犯胃，胃氣通降復(fù)常，則諸癥消失[10]。

因此，不論從脾肺論治還是從肝論治GERD，其最終都是以影響胃氣升降為首要目的。李秀娟等[11]對國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)就GERD中藥復(fù)方用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，通過聚類分析發(fā)現(xiàn)降氣藥類使用頻次最高，其次是補(bǔ)氣健脾藥。唐旭東繼承董建華“通降論”學(xué)術(shù)思想，提出基于胃失和降對GERD治療應(yīng)以“通降法”為核心才可切中病機(jī)，即以行氣降胃為根本，根據(jù)臨證特點(diǎn)輔以他法，因情志不遂，日久化熱者，加以疏肝清熱；因陰虛肝旺者，加以養(yǎng)陰柔肝；因病久脾胃虛寒者，加以補(bǔ)土溫中；終使臟腑相互協(xié)調(diào)，升降有序，達(dá)到通降目的[12]。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對GERD癥狀產(chǎn)生機(jī)制的研究

臨床上基于“胃主通降”理論對GERD癥狀產(chǎn)生機(jī)制的研究主要通過運(yùn)用不同的通降胃氣類中藥復(fù)方證明胃失和降與GERD癥狀產(chǎn)生密切相關(guān)。LI等[13]將120名明確診斷為肝胃不和型GERD病人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組病人給予通降顆粒10 g及莫沙必利仿制品5 mg，對照組病人給予莫沙必利5 mg及通降顆粒仿制品10 g，兩組均一天用藥3次，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組病人癥狀積分顯著高于對照組，且通降顆粒的使用未出現(xiàn)不良反應(yīng)。史成和等[14]臨床研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用益氣健脾，和胃降逆方藥治療GERD患者，較奧美拉唑和嗎丁啉可明顯改善各單項(xiàng)癥狀的積分及RDQ整體積分。馬淑穎等[15]運(yùn)用丁香降氣湯治療GERD，發(fā)現(xiàn)中藥組臨床總有效率顯著優(yōu)于奧美拉唑組，但兩組間胃鏡復(fù)查總有效率無顯著性差異。由此可見，運(yùn)用通降胃氣類中藥復(fù)方可明顯改善GERD的癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為GERD的發(fā)病機(jī)制雖然復(fù)雜，但主要還是食管防御因素(抗反流屏障、酸清除能力和黏膜屏障)與侵襲因素(胃和十二指腸內(nèi)容物)之間失去平衡，最終導(dǎo)致異常反流事件的發(fā)生[16]。此外，感覺異常也是GERD發(fā)病的重要因素，過去認(rèn)為非糜爛性反流病患者存在異常反流事件，但胃黏膜卻不發(fā)生糜爛，較糜爛性食管炎與感覺異常關(guān)系更為密切，因此在羅馬Ⅲ中與功能性食管疾病存在部分癥狀重疊，但羅馬Ⅳ在食管類疾病的分類中新增“反流高敏”這一病名，反流高敏是一類存在明顯胃食管反流癥狀如燒心和胸痛，但不存在異常酸暴露和反流事件的食管疾病，此類疾病與內(nèi)臟高敏感，腦腸互動(dòng)異常密切相關(guān)，這樣的分類也很好地將一部分反流高敏從非糜爛性反流病患者中區(qū)分出來[17]。唐艷萍等[18]觀察辛開苦降法對反流性食管炎大鼠食管黏膜細(xì)胞間隙的影響，發(fā)現(xiàn)反流性食管炎大鼠給予半夏瀉心湯7天后食管下段pH值較模型組降低，第14天中藥組食管黏膜肉眼積分和上皮細(xì)胞間隙較西藥組降低，認(rèn)為辛開苦降法改善GERD可能通過修復(fù)食管損傷黏膜、增加下食管括約肌壓力及抑制胃酸實(shí)現(xiàn)。孫永順等[19]發(fā)現(xiàn)RE大鼠灌胃給予丁香降氣方可以通過增加胃體、胃竇平滑肌層間ICC數(shù)量，進(jìn)而促進(jìn)胃排空，改善胃動(dòng)力。曹會(huì)杰等[20]發(fā)現(xiàn)反流性食管炎大鼠灌胃給予旋覆代赭湯加減，中藥組較奧美拉唑組可明顯降低背根神經(jīng)節(jié)中TRPV1受體的過度表達(dá)，認(rèn)為疏肝和胃方可能通過抑制TRPV1高表達(dá)，減少痛覺的傳導(dǎo)，降低食管高敏感性，進(jìn)而改善食管黏膜炎癥。因此，進(jìn)一步探尋通降胃氣類中藥對GERD癥狀產(chǎn)生的調(diào)控機(jī)制，可為此類中藥對GERD的靶向治療提供一條新的途徑。

4 小結(jié)

目前GERD的臨床分類主要依賴內(nèi)鏡下食管黏膜的改變，這與中醫(yī)學(xué)以癥狀命名疾病的特點(diǎn)相去甚遠(yuǎn)。對于GERD所致癥狀，雖然看似紛繁雜亂，但從病因病機(jī)上認(rèn)識GERD，其根本在于胃失和降、胃腑不通，終致胃氣上逆。目前，無論是臨床研究還是基礎(chǔ)研究均證明通降胃氣類中藥對GERD癥狀的改善有所幫助，但具體作用機(jī)制需進(jìn)一步研究?？偠灾?，從胃主通降的角度能夠解釋GERD產(chǎn)生的癥狀，在今后的中醫(yī)藥臨床治療中，可為以“通降法”為原則改善GERD臨床癥狀提供理論支持，同時(shí)也可為中西醫(yī)病證結(jié)合脾胃病學(xué)說提供一些認(rèn)識。

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(本文編輯： 禹佳)

Discussion of gastroesophageal reflux disease based on the theory of stomach unobstruction and descending

YINXiaolan,WANGFengyun,CHENTing,etal.

GraduateschoolofChinaacademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700，ChinaCorrespondingauthor：WANGFengyun,E-mail:wfy811@163.com

The clinical symptoms of gastroesophageal reflux disease(GERD) correspond to “acid regurgitation” “pyretic abundance of esophageal ”in Chinese medicine. Through the investigation of Chinese medicine ancient books and pathophysiology of gastric, most clinicians of Chinses medicine think that stomachqirising can induce the typical symptoms, a typical symptoms and extraesophageal symptoms of GERD. Treatment based on the principle of “dredging and descending method” can take effects, related research has also been elucidated that dredging and descending stomachqimedicine may be involved in the regulation mechanism of GERD symptoms. This paper is from the view of stomach dredging and descending to provide the theory support for the treatment and improvement of the symptoms of GERD in clinical treating.

Gastroesophageal reflux disease; Stomach advocates dredging and descending; Acid regurgitation; Dredging and descending method

北京市科委科研基金資助項(xiàng)目(Z141100002214012)

100700 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院[尹曉嵐(博士研究生)、陳婷(博士研究生)、田亞欣、段園志(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[馬祥雪(博士研究生)]；中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科(王鳳云)

尹曉嵐(1988- )，女，2015級在讀博士研究生。研究方向:中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病研究。E-mail:cristinayxl@163.com

王鳳云(1973- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治消化系統(tǒng)疾病研究。E-mail:wfy811@163.com

R573

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.009

2016-06-17)