曹云松 高菁 閆錚

·學(xué)術(shù)論壇·

從“肺”探討《理虛元鑒》的學(xué)術(shù)思想特色

曹云松 高菁 閆錚

《理虛元鑒》是明代汪綺石先生所著，為論述虛勞的專著，觀點(diǎn)突出，立法新穎，提出“肺為五臟之天”“陰虛統(tǒng)于肺”的觀點(diǎn)，確立“清金保肺”的治療大法，自創(chuàng)清金養(yǎng)榮湯、固金養(yǎng)榮湯、清金甘桔湯、集靈膠等方劑，遣方用藥多以清、潤、宣、降，中和平正，不偏不倚。其理法方藥可推而廣之，于內(nèi)科雜病中多有借鑒，在今日尤當(dāng)重視。

理虛元鑒； 清金保肺； 清潤宣降

《理虛元鑒》是明代汪綺石先生所著，書分2卷，成于17世紀(jì)，其學(xué)遠(yuǎn)宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，兼采諸家，如李東垣、朱丹溪、薛己等，但師古不泥古，善于靈活變通，形成自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)風(fēng)格。本書記載了對(duì)虛勞脈證、病因病機(jī)以及方藥調(diào)護(hù)的獨(dú)到見解，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，雖為虛勞專著，但里面包含的學(xué)術(shù)思想，可廣泛應(yīng)用于內(nèi)科雜病，是不可多得的佳作。筆者感嘆于此著之精妙，反復(fù)閱讀，心有所感，對(duì)本書印象最深也是最有特色的，莫過于對(duì)肺的論述及遣方用藥，以饗同道。

1 肺為五臟天，華蓋特色顯

綺石認(rèn)為肺臟在虛勞的發(fā)生發(fā)展中起到十分重要的作用，認(rèn)為“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根”。這句話為全書思想的總綱，確定了虛勞的主導(dǎo)思想。而且，綺石也指出即便是遇到虛火虛熱，陰拒陽亢之病，也不可驟用苦寒之藥；他主張“執(zhí)兩端以用中，合三部以平調(diào)”。值得注意的是，綺石已經(jīng)明確認(rèn)識(shí)到在虛勞的診治中“主脾、主腎，先賢頗有發(fā)明，而清金保肺一著，尚未有透達(dá)其精微者，故余于論肺也獨(dú)詳”。由此可見，歷代醫(yī)家在虛勞的診治中對(duì)肺的論述較少。綺石雖顧及三臟之平衡，但尤為側(cè)重闡述肺的功用及用藥，認(rèn)為肺在虛勞的發(fā)病和治療中有至關(guān)重要的作用，筆者追根溯源，這一理論與《內(nèi)經(jīng)》所言：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……”的觀點(diǎn)相符合，在肺、脾、腎這一人體正常生理環(huán)節(jié)中，肺對(duì)于脾運(yùn)化的水谷精微，進(jìn)行輸布全身，滋養(yǎng)百脈，從而周身津液得以灌溉，具有源源不竭、生生不息之意，所以說肺為五臟之天，似華蓋而保津液。

2 肺為陰虛始，金為滋水源

綺石認(rèn)為治陰虛統(tǒng)之于肺，緣由是“是以專補(bǔ)腎水者，不如補(bǔ)肺以滋其源，肺為五臟之天，孰有大于天者哉？”此段話精煉而至理，肺主氣，司呼吸，主一身之氣，宣發(fā)肅降為其主要功能；而肺主治節(jié)，朝百脈，一方面可以將脾胃化生的水谷精微輸布周身，上榮七竅，下封骨髓，中和血脈，施于周身，周身津液方可滋養(yǎng)。此外，金為水之母，肺之津液輸布尤其可以滋養(yǎng)腎水，故《醫(yī)方集解·潤燥之劑》云：“金為生水之源，寒水生化之源絕，不能灌溉周身，榮養(yǎng)百骸，故枯槁而無潤澤也。”而肺金的生化灌溉功能正常，周身方可尋之有源。另一方面，肺為水之上源，通調(diào)水道，下輸膀胱，對(duì)水液的代謝輸布有著重要作用，使之正常輸布于下，若肺因伏逆之火、膠固之痰、非時(shí)之感、壅塞之氣等所阻，肺氣上逆，水液必然不能輸布，則釀生痰濁，阻塞清道，不可輸布，百病蜂起。

筆者認(rèn)為，肺主治節(jié)、朝向百脈的功能正是周身津液得以充足的源泉所在，而肺之宣發(fā)肅降在水液、精微的輸布運(yùn)行中起到重要作用，如果肺金的功能正常，則津液得充滿，水液得暢行，故養(yǎng)陰當(dāng)顧及肺金。正如李用粹所言：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。”《醫(yī)宗必讀》亦明確指出：“肺為生氣之源，吸之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然，司血之清濁運(yùn)化，為人身之橐龠。”

3 肺為清虛臟，金畏伏火添

肺居高位，為清虛之臟，纖芥不容，不耐寒熱，易受傷而難固護(hù)。嬌臟受傷，則百病蜂起，風(fēng)邪侵襲而肺失宣降則為喘，痰濁壅滯而氣道不通則為嗽，火邪上犯而絡(luò)脈受損則為咯血，種種皆可為病。但肺金尤其畏懼火熱之邪，如綺石曰：“惟肺之一臟屬金，金畏火克，火喜鑠金，故清肅之臟最畏火，此言其臟質(zhì)也。肺居膈上，其氣清，其位高，火若上沖則治節(jié)失令，而痰滯氣塞，喘嗽交加，故至高之部極畏火，此以部位言之也?！边@是肺金受損的關(guān)鍵因素。

筆者認(rèn)為肺葉受火邪煎灼，葉焦枯萎，一方面伏火煎灼津液，可直接耗傷肺津肺陰，則肅降滋養(yǎng)周身之源不足，疾病叢生；另一方面，肺為火乘則治節(jié)無權(quán)，水谷精微和津液上停滯于胸膈，或化飲成痰，或夾絡(luò)脈瘀血，或兼上焦氣滯，種種病證，根源在于伏火也。故《名醫(yī)執(zhí)掌》曰：“痰即有形之火，火即無形之痰。未有有痰而無火，有火而無痰者?！薄度数S直指方》亦指出：“邪氣伏藏，凝涎伏涌，呼不得不呼，吸不得吸，于是上氣促急?！彼詮姆闻K本身的臟器特性來講，肺喜潤惡燥，尤其畏火，天氣輕清方為貴,故治肺不離清、潤、宣、降，方得要旨。

4 立清金保肺大法，遣清潤中和之藥

綺石在“肺為五臟之天”“陰虛統(tǒng)于肺”基礎(chǔ)上，提出“清金保肺”的新穎觀點(diǎn)，如治療勞嗽、吐血、骨蒸等典型病證時(shí)，認(rèn)為“凡此種種，悉宰于肺治”，所以在未發(fā)病時(shí)應(yīng)提前清金保肺；病證已起者，急急清金保肺；即便病情轉(zhuǎn)愈后，仍終身護(hù)肺，以肺之興榮貫穿始終?！扒褰鸨７巍边@一治則其實(shí)包括清化伏火、滋養(yǎng)肺陰、宣降肺氣三個(gè)方面[1]，用藥以清潤通降中和為主，避免使用燥烈、伐氣、苦寒之品。所謂“清金”就是清化伏火，宣肅肺氣；“保肺”就是滋養(yǎng)肺陰，保護(hù)肺氣；用藥之時(shí)兼顧清金、保肺，認(rèn)為“清金若不養(yǎng)榮，如吹風(fēng)滅火，風(fēng)勢愈逆，烈焰愈生”。這一觀點(diǎn)是該書的特色，筆者認(rèn)為在疾病發(fā)生的早期，提早干預(yù)防范，防止傳變，與葉天士的“先安未受邪之地”暗合；在中期則果斷迅速的采取治療，以清除火邪、清化痰濁為主，使邪氣不傷及肺金；到后期收功之時(shí)，則始終以保護(hù)肺氣、養(yǎng)陰固護(hù)為法，步步為營，緩緩圖之，這也和近賢蒲輔周所說的“王道無近功，多服自有益”不謀而合，亦誠如吳鞠通所言：“治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，而人等壽域?！?/p>

對(duì)于肺虛勞的治療，有具體的治療次序：先以柴胡、前胡等辛苦微寒之品清理表邪，繼用桔梗、貝母等清潤化痰；待表邪、痰熱驅(qū)除之后，方以麥冬、生地黃、玄參等清涼滋陰以善后。分析用藥步驟，筆者考慮虛勞多為外邪引動(dòng)內(nèi)虛，內(nèi)外相合而為病，古人曾云“諸癥者，有表當(dāng)先解表”，故先以辛苦微寒之品解表，繼以清潤宣通以化痰，使肺氣得以宣發(fā)，水道進(jìn)而通暢，最后邪氣退去以清潤之品養(yǎng)肺收功。可以看出，這種治法有步驟，分層次，衡量邪正之間的關(guān)系，確實(shí)是臨床實(shí)踐與理論結(jié)合的典范。

綺石先生自創(chuàng)清金養(yǎng)榮湯、固金養(yǎng)榮湯、清金甘桔湯、集靈膠等方劑，以清金、固金、養(yǎng)榮、肅肺立法，兼顧脾、腎。選藥方面喜用桔梗、桑葉、桑白皮、地骨皮、貝母之類以清金化痰，疏生地黃、麥冬、玄參、玉竹之類以養(yǎng)肺保肺；此外，亦常選天冬、黃精、石斛、枸杞子以肺腎同調(diào)，取金水相生、生生不息之意。有醫(yī)家統(tǒng)計(jì)，在治療虛勞的22首方劑涉及58味中藥里，清金保肺類的方劑為14首，藥物方面使用最多的是補(bǔ)氣藥、養(yǎng)陰藥，養(yǎng)陰常用藥物是麥冬、當(dāng)歸、白芍，其次是桔梗、川貝母等清熱化痰藥，再次為生地黃、玄參、牡丹皮等清熱涼血藥。以上藥物的藥性多為性寒之品，一般為辛寒、微寒之品，并非苦寒，而在藥味上使用最多的是甘味藥及苦味藥[2]。筆者認(rèn)為，對(duì)于遣方用藥規(guī)律上，正是體現(xiàn)了清、潤、緩、宣、降的大法，力求辛寒而不傷及肺氣，清潤而不滋膩礙胃斂邪，以平和清淡為主。并且，在治療上注意肺、脾、腎三臟共調(diào)，打通各個(gè)關(guān)隘是整體津液得以運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，肺朝百脈，水谷精微方可正常輸布滋養(yǎng)周身，源源不竭。而水谷精微的運(yùn)行、病邪的祛除、藥物的轉(zhuǎn)化吸收等方面，周流不息，首環(huán)無端，一宣一通，一清一潤，盡得精髓。

此外，綺石先生雖言陰虛統(tǒng)于肺，但也不忽略脾腎，有學(xué)者總結(jié)，固金養(yǎng)榮湯中補(bǔ)肺與補(bǔ)腎藥的比例為2∶1，清金甘桔湯中補(bǔ)肺與補(bǔ)腎藥的比例為3∶2，集靈膠中補(bǔ)肺與補(bǔ)腎藥的比例為2∶4 等[3]，由此可見，綺石治療陰虛之時(shí)，并非一味治肺，而是肺腎兼顧，以肺為主，深諳金行水化之理。

5 古意蒼勁猶未盡，今思清新尚可追

綺石先生以深厚的功底，豐富的經(jīng)驗(yàn)，提出新穎的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，今日看來仍意猶未盡，應(yīng)當(dāng)重視。結(jié)合當(dāng)今社會(huì)的實(shí)際情況，筆者認(rèn)為“清金保肺”這一觀點(diǎn)所用范圍更廣。首先，人身為一小天地，空氣污染霧霾不散，反映到人體，勢必影響肺的正常功能，清虛之臟受之雜污，宣降失司；單以北方內(nèi)陸而言，冬春少雨雪，多以暖室而居，夏秋兩季以燥為主，間或有雨水，但仍偏于燥熱，故易生內(nèi)熱而耗傷陰液，肺之陰液受損，肺傷之一也；其次為飲食習(xí)性，煙為辛燥之品，酒為燥烈之物，煙酒相害者甚眾，煙損及上焦，酒傷及中焦，煎灼津液，致痰濁、伏火、濕熱合而為病，一則脾胃運(yùn)化不暢，二則肺金肅降失司，周身津液乏源，肺傷之二也。再次，今人奔波忙碌，憂思而殫精竭慮，加之情志不遂，或肝火易亢直射肺金，或心經(jīng)熱盛灼傷肺陰，肺傷之三也。種種緣由所致而為病，可見清金保肺這一治則應(yīng)加以重視，不可一見虛證，只顧補(bǔ)脾益腎，養(yǎng)肝護(hù)心，肺為五臟之天，宣布津液至周身，肺金不清，肺陰不足，何以滋養(yǎng)人身矣！

此外，仍有一點(diǎn)需提及，綺石先生所言立法以慢性虛勞為主，雜病治法亦可選用，總以緩緩圖之，調(diào)理攝生為主。但如遇到真陰大虧，心中澹澹大動(dòng)，或見陰虛陽亢，龍雷之火奔越于上者，清淡平和法已然不能急救，勢必病重藥輕，必然用滋陰潛陽之法，處以二、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠、專翕大生膏等，急救真陰，固脫斂陽，方能救治于萬一，不能錯(cuò)失病機(jī)。臨證用法用藥，亦不可執(zhí)此一端，總以圓機(jī)活法為上。

[1] 蔡林，李曉玲，廖伯年. 綺石“陰虛統(tǒng)于肺”學(xué)術(shù)思想探討[J].四川中醫(yī)，2010，28(11)：45-46.

[2] 焦寧，張登山，徐瑞榮.《理虛元鑒》治療虛勞的用藥規(guī)律分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(11)：2138-2139.

[3] 蔡林，雷長國.綺石論治陰虛虛勞學(xué)術(shù)思想探討[J].四川中醫(yī)，2015，33(9)：19-20.

(本文編輯： 韓虹娟)

北京市中醫(yī)管理局北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科(曹云松)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科(高菁)；北京市懷柔區(qū)龍山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(閆錚)

曹云松(1983- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腎病。E-mail：sanglianjie@126.com

高菁(1956- )，女，碩士，主任醫(yī)師，中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科腎病專業(yè)委員會(huì)委員，北京中醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)內(nèi)科腎病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腎病內(nèi)分泌。E-mail：3143gaojing@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.020

2016-06-20)