羅文佳 王立范

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 1 5 0 0 3 6）

血府逐瘀湯合青蒿鱉甲湯加味治療內(nèi)傷發(fā)熱案例1則

羅文佳 王立范

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 1 5 0 0 3 6）

內(nèi)傷發(fā)熱指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療沒有較為系統(tǒng)的治療方案，治療效果欠佳，患者常倍感痛苦，漸失信心。而中醫(yī)根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行辨證論治，效果頗著。 筆者導(dǎo)師從事臨床工作2 0余年，在中醫(yī)內(nèi)科疾病治療方面頗有心得，重視臟腑辨證，祛邪扶正，取得較好療效

血府逐瘀湯 青蒿鱉甲湯 內(nèi)傷發(fā)熱

筆者導(dǎo)師王立范，主任醫(yī)師，為黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院腎九科主任，腹膜透析中心主任，黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，首屆中醫(yī)大師傳承人才培養(yǎng)計(jì)劃學(xué)員，第五批全國老中醫(yī)藥專家張琪學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人?，F(xiàn)在為中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)委員會委員，黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會腎病專業(yè)會副主任委員，黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會小兒腎病專業(yè)委員會副主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會腎病專業(yè)委員會副秘書長，龍江醫(yī)派理事，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥文化科普巡講專家。

內(nèi)傷發(fā)熱指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病癥。一般起病較緩，病程較長。臨床上大多為低熱,少數(shù)也可表現(xiàn)為高熱，也有某些患者僅自覺發(fā)熱或五心煩熱，但體溫并不升高,也屬于本病范疇。內(nèi)傷發(fā)熱主要涉及了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的功能性發(fā)熱、甲亢、結(jié)核病、惡性腫瘤等引起的低熱，不典型的風(fēng)濕熱等。實(shí)踐證明，中醫(yī)辨證論治治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢，臨床上療效顯著。筆者導(dǎo)師運(yùn)用血府逐瘀湯合青蒿鱉甲湯加減治療女性陰虛血瘀型內(nèi)傷發(fā)熱患者1例獲得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者張某，女，45歲，2016年11月07日初診。

初診：身熱1年余。胸中熱甚，心煩，夜間和午后發(fā)熱為主。面色黯黃，周身乏力，平日急躁易怒，大便2日1次，便質(zhì)干，舌紫紅，苔白，脈沉弦。病史：胸部CT無異常，心電圖無異常。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。證型：陰虛血瘀。治法：滋陰清熱，活血化瘀。方藥：當(dāng)歸20g，生地黃20g，桃仁20g，紅花15g，枳實(shí)15g，甘草15g，赤芍20g，柴胡15g，川芎20g，桔梗15g，牛膝20g，青蒿20g，鱉甲20g，地骨皮15g，知母10g，牡丹皮15g，丹參20g，石膏30g，焦梔子10g，炒白術(shù)20g，炒薏苡仁20g，杏仁20g。5劑，日1劑，水煎，分2次服。

二診2016年11月15日：身熱減輕，無心煩，仍胸中熱，乏力，月經(jīng)量少，或有3月1行，舌紅紫，苔白，脈弦澀。前方加白芍20g、三棱10g、文術(shù)10g、土蟲20g、龍眼肉20g。5劑，日1劑，水煎，分2次服。

三診2016年11月21日：周身乏力好轉(zhuǎn)，服藥時(shí)身熱減輕，停藥時(shí)身熱如故，大便1日1～2次，成形，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。方藥：青蒿20g，鱉甲20g，生地黃20g，知母10g，牡丹皮15g，赤芍20g，水牛角30g，玄參20g，金銀花30g，連翹20g，淡竹葉30g，麥冬20g，丹參20g，桃仁20g，紅花15g，土蟲20g，香附20g，葛根25g，焦梔子10g，大黃10g，生石膏30g，甘草15g。5劑，日1劑，水煎，分2次服。一段時(shí)日后因其他疾病再來門診，訴服藥后已無身熱、胸中熱癥狀。

按語：患者身熱1年余，胸中熱甚，夜間和午后發(fā)熱為主，辨證屬陰虛血瘀：瘀血阻滯胸中，氣血運(yùn)行不暢，郁而發(fā)熱，正如《靈樞》中曰:“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！贝瞬橥跚迦嗡夺t(yī)林改錯(cuò)》中的燈籠病，乃胸中血瘀所致。《醫(yī)林改錯(cuò)》中云:“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有瘀血……”。瘀血在血分，血屬陰，故其發(fā)熱多以午后或夜間為甚?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有具體的描述“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀。血瘀之輕者，不分血段，惟日落前后燒兩時(shí)；再輕者，或燒一時(shí)。此內(nèi)燒兼身熱而言?！绷砘颊呱頍?年，病程長，瘀血阻滯胸中，日久化熱，耗傷陰液。面色黯黃，大便質(zhì)干，舌紫紅，苔白，脈沉弦均為陰虛血瘀之象，瘀血阻滯胸中，氣機(jī)不暢，氣血難以上榮頭面，故面色黯黃；陰虛發(fā)熱，津液難以濡養(yǎng)腸道，故見大便質(zhì)干，舌紫紅。治宜滋陰清熱，活血化瘀之法，用血府逐瘀湯合青蒿鱉甲湯加減以治之。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁及紅花能活血袪瘀，瘀血袪，熱自退；牛膝能袪瘀血而通血脈，并能引血下行；枳實(shí)能開胸行氣，氣為血之帥，氣行則血行；生地黃能涼血清熱，合當(dāng)歸能養(yǎng)陰潤燥，活血而不傷血，祛瘀生新；炙甘草調(diào)和諸藥。因午后夜間發(fā)熱為主，邪伏陰份，故合用青蒿鱉甲湯加減以滋陰清熱。熱擾心神致心煩且舌紫紅加丹參活血涼血、加石膏、焦梔子清心除煩。周身乏力、苔白為內(nèi)有濕邪，血化為水，濕阻氣機(jī)，血不得行，無以濡養(yǎng)軀體，加炒薏苡仁、炒白術(shù)、杏仁以健脾袪濕。二診時(shí)患者仍胸中熱，訴月經(jīng)量少，甚則3月一行。因瘀血發(fā)熱與血虛失養(yǎng)亦有一定的關(guān)系，《醫(yī)門法律·虛勞論》中有述：“血瘀則新血不生，并素有之血，亦瘀積不行，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱”。故加白芍、龍眼肉滋陰養(yǎng)血。患者初診服藥5劑后因覺得身熱好轉(zhuǎn)自行停藥2天，但是病情好轉(zhuǎn)，病機(jī)仍在，病邪未祛盡，故加三棱、文術(shù)、土蟲破血消癥，加大活血力度，使瘀血得以祛除。三診時(shí)患者周身乏力好轉(zhuǎn)，去炒白術(shù)、炒薏苡仁、杏仁。服藥時(shí)胸中熱減輕，停藥如故，此時(shí)瘀血已祛，但余邪仍在，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛之象，故以青蒿鱉甲湯加減為主。青蒿鱉甲湯出自溫病學(xué)代表作之一《溫病條辨·下焦篇》，此方雖用來治療溫病中陰虛邪伏的發(fā)熱，但對原因不明的久熱及慢性疾患出現(xiàn)的消耗性發(fā)熱，均可用之?；颊呱嗉t苔少，脈弦細(xì)數(shù)為陰虛表現(xiàn)，方中鱉甲直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱；青蒿苦辛而寒，其氣芳香，清中有透散之力，清熱透絡(luò)，引邪外出。兩藥相配，滋陰清熱，內(nèi)清外透，使陰分伏熱有外達(dá)之機(jī)。即如吳瑭自釋：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也。”生地黃甘涼，滋陰涼血；知母苦寒質(zhì)潤，滋陰降火，共助鱉甲以養(yǎng)陰退虛熱；牡丹皮辛苦性涼，泄血中伏火，以助青蒿陰分伏熱。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱之功。加金銀花、連翹、淡竹葉以清上焦熱甚，佐助麥冬、葛根加大滋陰清熱力度，香附調(diào)暢氣機(jī)。

筆者導(dǎo)師秉承多位國醫(yī)大師臨證經(jīng)驗(yàn)，對于內(nèi)傷發(fā)熱，強(qiáng)調(diào)對病因病機(jī)的鑒別，同時(shí)重視舌苔、脈象的表現(xiàn)。瘀血發(fā)熱的病機(jī)多因勞倦、外傷、出血等原因?qū)е吗鲅?，或因氣滯日久產(chǎn)生瘀血停積體內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，壅遏不通而引起發(fā)熱。瘀血發(fā)熱的癥狀較為特殊，發(fā)熱以午后或夜間為甚，或自覺身體某些局部發(fā)熱，口干咽燥而不欲飲，軀干或四肢有固定痛處或有腫塊，重者肌膚甲錯(cuò)，面色萎黃或暗黑，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀。瘀血發(fā)熱的治療以活血化瘀為主，佐以行氣，方用血府逐瘀湯加減，此時(shí)瘀血內(nèi)熱日久，耗傷陰液，陰虛明顯，故合用青蒿鱉甲湯酌情化裁。