吳嘉琪

（靖江市人民醫(yī)院·2 1 4 5 0 0）

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合作業(yè)療法對腦卒中后肩痛的療效研究

吳嘉琪

（靖江市人民醫(yī)院·2 1 4 5 0 0）

目的：觀察經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（T E NS）結(jié)合作業(yè)療法(OT)對腦卒中后肩痛的治療效果的影響。方法 將3 0例腦卒中后肩痛的患者隨機(jī)分成兩組，每組1 5例。其中，治療組采用了經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（T E NS）結(jié)合作業(yè)療法(OT)進(jìn)行治療；對照組采用單一的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（T E NS）進(jìn)行治療。評定方法是采用疼痛的視覺模擬評分法(V A S) 和簡式F u g l－Me y e r 評估量表（F M）進(jìn)行評估。結(jié)果：治療組在緩解疼痛方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.0 5）;治療組在增加患側(cè)上肢活動范圍評分方面也有優(yōu)于對照組的趨勢（P=0.0 8）。結(jié)論：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（T E NS）結(jié)合作業(yè)療法(OT)來治療腦卒中后肩痛的效果更佳。

作業(yè)療法（OT） 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（T E NS） 腦卒中 后肩痛

肩痛作為腦卒中患者比較常見的一種并發(fā)癥，根據(jù)國外的研究報道顯示，發(fā)生腦卒中后肩痛的概率為16%～72%，國內(nèi)報道中概率為5%～84%[1]。肩痛大多在腦卒中兩到三個月后出現(xiàn)，腦卒中后肩痛對恢復(fù)肢體功能產(chǎn)生了非常嚴(yán)重的影響，并且有可能使已恢復(fù)好的功能因二次損傷而喪失，阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)度，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[2]。治療腦卒中后肩痛十分必要。本課題的研究目的是通過采取經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）結(jié)合作業(yè)療法（OT）的方法觀察腦卒中后肩痛的治療效果，并且為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年07月—2017年07月間，江蘇省靖江市人民醫(yī)院康復(fù)科收入治療的30例腦卒中后肩痛的患者，這些患者經(jīng)臨床診斷以及CT、MRI檢查后均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議一致通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者既往無肩周炎及其它肩痛病史。30例患者將其隨機(jī)分為兩組，每組15例。兩組患者的年齡、性別、部位、病程和病變性質(zhì)都沒有顯著性差異。

1.2 治療方法

治療組通過經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）結(jié)合作業(yè)療法（OT）進(jìn)行治療，對照組通過單純經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）進(jìn)行治療。

1.2.1 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）治療 采用DanmeterA/S公司生產(chǎn)的治療儀，頻率為70～100Hz，波形為方波連續(xù)脈沖，波寬為50～70μs，電極對置于痛點(diǎn)，每日1次，每次20分鐘,共治療30天。

1.2.2 作業(yè)療法治療 （1）患側(cè)上肢康復(fù)訓(xùn)練:①被動運(yùn)動：患者仰臥在治療床上，治療師把一手放在患者的腋下，撐起肩關(guān)節(jié)往上舉；另一只手抓緊患側(cè)上肢，并輔助患者完成肩關(guān)節(jié)的常規(guī)功能性活動。②主動輔助運(yùn)動：患者采取Bobath握手，健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢一起完成伸肘上舉，接著屈肘的行為動作，完成后緩慢的收回雙手，并且放置于胸前。③上肢分離運(yùn)動與控制能力訓(xùn)練：患者仰臥在治療床上，治療師將患側(cè)上肢前屈90°，讓患者的肩部用力向上抬起，將手臂伸向空中；患側(cè)的手跟隨著治療師的手在一定范圍內(nèi)活動，患者嘗試用手觸摸自己的五官或其他部位，治療師使最小的力氣幫助患者完成屈肘的動作，完成后再恢復(fù)至肘伸展位。

（2）抑制痙攣模式的被動運(yùn)動:①治療師先進(jìn)行肩胛骨的按摩放松準(zhǔn)備，隨后治療師一手抓患側(cè)手，另一只手托著手背，用手指緊壓大魚際肌，讓拇指伸展、外展。治療師的前臂輕托患者的肘關(guān)節(jié)，并口述以下動作指令：背伸腕關(guān)節(jié)和伸展肘關(guān)節(jié)，繼而輕提起患者的下肢，使肩關(guān)節(jié)向前伸出，同時使其完成肩關(guān)節(jié)上舉的動作。②當(dāng)患者能自由上舉，治療師開始練習(xí)完成水平外展方向的運(yùn)動。當(dāng)達(dá)到90度外展時，保持住一段時間，讓患者屈曲肘關(guān)節(jié)，不得使用暴力，治療師帶動患手觸摸患者前額。③根據(jù)以上的手法，幫助患者訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)屈曲。④臥位訓(xùn)練完成較理想時讓患者轉(zhuǎn)換體位，比如說坐位或立位。治療師優(yōu)先采取被動運(yùn)動，等到患者能夠開始配合時，采用輔助主動運(yùn)動訓(xùn)練。

（3）磨砂板訓(xùn)練:治療師先測定患者的上肢功能水平，以此調(diào)節(jié)磨砂板的角度，患者坐在磨砂板前，如若患者上肢功能較差，治療師可以給患者雙把手磨具，患者利用健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢進(jìn)行活動，治療師口述指令，具體是屈曲肩關(guān)節(jié)、伸展肘關(guān)節(jié)以及背伸腕關(guān)節(jié)，治療師全程在旁協(xié)助，幫助患者固定把手。

（4）上肢操球訓(xùn)練:患者坐在椅子上，治療師在背后用雙手穩(wěn)托患者的肩關(guān)節(jié)，矯正好姿勢。治療師指揮患者，讓患者將健側(cè)手放在膝蓋上方，患側(cè)手扶好球，將球滾向前。治療師校對動作指令，囑其肘關(guān)節(jié)適時屈曲、伸展。

（5）滾筒訓(xùn)練:患者坐好在治療臺面前，Bobath握手，雙手交叉，患側(cè)拇指搭在健側(cè)拇指上方，將雙臂伸直放好在滾筒上。治療師站在患者的患側(cè)，讓患者把面前的滾筒推出去，糾正患者的動作，幾個細(xì)節(jié)為屈曲肩關(guān)節(jié)，伸展肘關(guān)節(jié)，將前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸。然后將滾筒滾回原位，讓患者的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)做與剛才相反的動作。

1.3 評定方法

采用疼痛的視覺模擬評分法(VAS) 來評定患者治療前后的肩膀疼痛程度，并且通過簡式Fugl－Meyer運(yùn)動量表（FM）[5]對患肩的上肢活動進(jìn)行合理評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗的方法，對兩組患者的治療前和治療后、以及兩組間的各項指標(biāo)來進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

經(jīng)過分析，治療組疼痛評分（vas）明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異( P＜0.05) ；治療組的患側(cè)上肢功能活動評分(FM)也相對優(yōu)于對照組（P=0.08），無統(tǒng)計學(xué)差異但呈現(xiàn)好的趨勢。詳細(xì)見表1和表2.

表1 兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛評分（VAS）比較

表2 兩組患者患側(cè)上肢活動Fugl-Meyer評分比較

3 討論

國內(nèi)外研究了很多導(dǎo)致腦卒中后肩痛的致因，但至今沒有明確的結(jié)論。許多因素可能與肩痛有關(guān)，如盂肱關(guān)節(jié)排列不整齊或半脫位、肩肱節(jié)律喪失、肩關(guān)節(jié)粘連改變或肩關(guān)節(jié)活動范圍受限、肩手綜合征或稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、旋肌袖撕裂、肩部肌肉痙攣、滑膜炎、抑郁及忽略癥等[6]。本實(shí)驗結(jié)果提示，通過治療后兩組的患者肩痛得以緩解，患側(cè)上肢的活動范圍增加，在疼痛減輕程度和功能改善程度有滿意效果。因此經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）結(jié)合作業(yè)療法(OT)治療腦卒中后肩痛的效果明顯要比單獨(dú)采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）治療好的多。

4 建議

由于肌張力的升高或降低、上肢肌肉無力、異常的運(yùn)動模式、肩關(guān)節(jié)半脫位、和偏側(cè)忽略，絕大多數(shù)腦卒中患者還是會出現(xiàn)后肩痛的問題[7]。醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)在患者站位坐位以及轉(zhuǎn)移的時候支撐無力的患肢；意識清醒的患者要時刻警惕看好自己的上肢；患者自己穿衣服的時候，盡量優(yōu)先穿患側(cè)；家屬提醒患者進(jìn)行更多的患側(cè)肩關(guān)節(jié)練習(xí)。治療師應(yīng)做到定期評估、檢測和記錄患者的疼痛程度，并根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)時跟換治療方法?；颊叩男睦斫】狄彩强祻?fù)治療中很重要的一部分，家屬應(yīng)與治療師合作，不要給患者施加過多的壓力，給予耐心和愛心。

[1] 張建宏 腦卒中后肩部問題[J]. 中國臨床康復(fù)，2003，7（5）:713.

[2] 俞征宙,陶靜 42例腦卒中患者肩痛的綜合康復(fù)治療[J]. 中國臨床康復(fù)，2006，37（1）：32-33.

[3] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,12(6):379.

[4] 繆鴻石. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[M]. 北京:華夏出版社,1999:75 -78.

[5] 陳紅霞，何銘鋒，謝仁明.腹針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩痛的臨床觀察［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27(4)：333-335.

[6] 梅杰民，劉群盛.腦卒中肩痛的綜合治療［J］.中國實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，6(4)：70-71

[7] 高靈愛，楚佳梅,包燁華.刺絡(luò)拔罐結(jié)合康復(fù)對中風(fēng)后偏癱肩痛及上肢運(yùn)動功能改善的療效觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2012，47（11）：821-823.