王靜　杜紅興

【摘要】 目的：研究探討重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療青少年抑郁癥的臨床效果。方法：將2010年1月-2015年12月于本院精神科門(mén)診就診的患者共135例隨機(jī)分為A、B、C三組，每組45例，其中A組僅用抗抑郁藥物舍曲林治療，B組在使用舍曲林治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激治療，C組在使用舍曲林治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知行為療法。結(jié)果：治療4周后，C組的治療效果明顯優(yōu)于A、B兩組（P<0.05）。C組的HAMD評(píng)分從（28.16±3.95）分降至（17.92±9.86）分，顯著低于A、B兩組，TSCS評(píng)分和PSP評(píng)分均高于A、B兩組。結(jié)論：重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法是治療抑郁癥的安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)顱磁刺激； 認(rèn)知行為療法； 青少年； 抑郁癥

The Clinical Effect of Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation combined with Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Adolescent Depression/WANG Jing，DU Hong-xing.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：060-063

【Abstract】 Objective：To study the efficacy of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with cognitive behavioral therapy in the treatment of adolescent depression.Method：135 patients were selected in our hospital from January 2010 to December 2015，they were randomly divided into three groups，45 cases in each group.A group was given only antidepressant sertraline treatment，B group based on the sertraline treatment combined with repetitive transcranial magnetic stimulation treatment，C group based on the use of sertraline treatment combined with repetitive transcranial magnetic stimulation and cognitive behavioral therapy.Result：After treatment 4 weeks，the efficacy in group C was significantly better than that in group A and B（P<0.05），scores of HAMD changed from （28.16±3.95） scores to （17.92±9.86） scores，lower than that in group A and B.Scores of TSCS and PSP in group C were higher than that in other groups.Conclusion：Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with cognitive behavior therapy provide an effective and well-tolerant treatment for depression.

【Key words】 Transcranial magnetic stimulation； Cognitive behavioral therapy； Youngster； Depression

First-authors address：Shenyang Hospice Hospital，Shenyang 110164，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.017

抑郁癥是臨床常見(jiàn)的心境障礙性疾病，以情緒低落、悲觀厭世為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重患者常有自殺傾向[1]。抑郁癥的復(fù)發(fā)率高，并且多數(shù)病例即使緩解后也仍有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性，給家庭和社會(huì)帶來(lái)很大壓力[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織2001年公布，全球范圍內(nèi)，約每10人就有1人患有抑郁癥[3]。我國(guó)抑郁癥的患病率約為5%～6%，患者總數(shù)已達(dá)90萬(wàn)[4]，并且呈逐年上升趨勢(shì)嚴(yán)重危害著過(guò)敏的身心健康，青少年抑郁癥更是不容忽視的問(wèn)題。當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，隨著課業(yè)和工作的壓力增加，青少年抑郁癥的患病率正逐漸增高，自殺現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生[5]，在危害健康的同時(shí)也造成不良的社會(huì)影響。本團(tuán)隊(duì)通過(guò)研究重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)青少年抑郁癥的臨床治療效果，以期找到更行之有效、更易被患者接受的抑郁癥治療方法，現(xiàn)將研究方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2005年1月-2015年12月于本院精神科門(mén)診就診的患者共135例，其中男48例，女87例，年齡15～30歲。將135例青少年抑郁癥患者用隨機(jī)數(shù)表法分為A、B、C三組，每組45例，其中A組男12例，女33例，平均年齡（21.35±2.67）歲，平均病程（5.93±1.79）個(gè)月，受教育年限（13.67±4.81）年；B組男14例，女31例，平均年齡（22.77±3.69）歲，平均病程（6.12±2.45）個(gè)月，受教育年限（12.95±3.17）年；C組男10例，女35例，平均年齡（21.93±4.52）歲，平均病程（6.28±2.24）個(gè)月，受教育年限（12.86±5.74）年。三組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①本次發(fā)作符合美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)中規(guī)定的抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；②本次發(fā)作首次被診斷為抑郁癥，發(fā)作時(shí)間持續(xù)6周以上；③患者及家屬簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重軀體疾病者；②患有癲癇、雙相障礙及其他情感障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③已經(jīng)或正在使用其他心理治療方法者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.3 方法 A組僅用抗抑郁藥物舍曲林治療，B組在使用舍曲林治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激治療，C組在使用舍曲林治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激和認(rèn)知行為療法。三組患者舍曲林的給藥方法均為首次給藥50 g/d，1周內(nèi)加至100 g/d。

1.3.1 經(jīng)顱磁刺激 選用英國(guó)Magstim公司生產(chǎn)的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀，使患者全身放松坐在靠背椅上，線圈平行于頭皮放置，以1 Hz的刺激頻率，100%運(yùn)動(dòng)閾值的刺激強(qiáng)度刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)，每間隔5 s刺激1次，持續(xù)10 s/次，療程為4周。

1.3.2 認(rèn)知行為療法 配合重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激的療程，將認(rèn)知行為療法分為四步進(jìn)行：（1）第1周由經(jīng)過(guò)認(rèn)知行為療法培訓(xùn)的精神科醫(yī)師以座談的方式與患者建立咨詢(xún)關(guān)系，了解患者的病情和不良認(rèn)知；（2）第2周通過(guò)提問(wèn)和自我分析等方式幫助患者認(rèn)識(shí)到自己的不良認(rèn)知，并進(jìn)行認(rèn)知重建；（3）第3周對(duì)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，利用音樂(lè)療法、書(shū)畫(huà)療法等發(fā)放緩解患者的緊張情緒；（4）第4周進(jìn)一步通過(guò)行為矯正改變患者的認(rèn)知并鞏固新建立的觀念

1.4 療效評(píng)價(jià) 本研究采用HAMD 17項(xiàng)量表評(píng)價(jià)患者的抑郁狀態(tài)，田納西自我概念量表（TSCS）評(píng)價(jià)患者的自我認(rèn)知以及采用個(gè)人和社會(huì)功能量表（PSP）評(píng)價(jià)患者在社會(huì)活動(dòng)中的認(rèn)知。在治療前評(píng)價(jià)并記錄每位患者的三項(xiàng)量表所得分?jǐn)?shù)，治療開(kāi)始后，分別在治療1、2和4周后評(píng)價(jià)并記錄患者上述三項(xiàng)量表的評(píng)分情況，同時(shí)記錄患者在接受重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在治療結(jié)束后的第1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用F檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的HAMD、TSCS和PSP評(píng)分情況比較 治療1、2周后，B、C兩組患者的療效優(yōu)于僅用舍曲林治療的A組患者（P<0.05），但B、C組患者的療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療第4周后添加了重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法的C組患者療效最好，其次為B組患者，三組患者的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1～3。

2.2 三組患者的不良反應(yīng)比較 三組患者均出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)，包括口干、惡心、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，眩暈、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及多汗等。各組患者不良反應(yīng)程度較輕微，未經(jīng)特殊處理，均在持續(xù)1周左右后自行消退。

2.3 三組患者復(fù)發(fā)情況比較 僅A組患者在治療6個(gè)月后有3例（6.67%）復(fù)發(fā)，其余組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的治療抑郁癥的方法，具有無(wú)創(chuàng)傷、痛苦小的特點(diǎn)，是近年來(lái)非藥物治療抑郁癥的研究熱點(diǎn)[6-7]。雖然興起時(shí)間不長(zhǎng)，但發(fā)展非常迅速[8-9]。其方法主要分為高頻刺激左側(cè)前額葉部位和低頻刺激右側(cè)前額葉，以往研究證明兩種方法均有抗抑郁作用[10-12]，具有良好的發(fā)展前景。低頻刺激右側(cè)前額葉可抑制該區(qū)域?qū)ω?fù)性情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)[13-14]，高頻刺激左側(cè)前額葉部位則是通過(guò)加強(qiáng)該部位對(duì)正性情緒的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)。已有研究結(jié)果顯示，低頻刺激與高頻刺激治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而安全性較高頻刺激更高[15]。因此，本研究采用的是重復(fù)低頻刺激右側(cè)前額葉的方法。

抑郁癥患者的病情和自殺行為受到生物、社會(huì)、心理、遺傳、文化和生活環(huán)境等多種因素影響[16-17]，抑郁癥患者難以恢復(fù)社會(huì)功能的一大原因是認(rèn)知功能障礙，因此對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知功能的改善顯得尤為重要。認(rèn)知行為療法是通過(guò)醫(yī)師幫助患者重建認(rèn)知，矯正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，從而改變不良的思維和行為[18]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用到抑郁癥的臨床治療中，并取得了良好的成果[19-20]。本研究在抗抑郁藥取舍林治療的基礎(chǔ)上增加重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法，觀察三組患者的臨床療效、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率，以期確定更安全有效的治療抑郁癥的方法。

以上研究結(jié)果表明，僅用舍曲林治療的A組患者治療后的HAMD、TSCS和PSP評(píng)分效果明顯較B組和C組患者差，而B(niǎo)、C兩組患者雖然在治療第1周和第2周時(shí)各項(xiàng)評(píng)分效果未顯出明顯差異，但是治療第4周后，添加了認(rèn)知行為療法的C組患者的治療效果明顯優(yōu)于B組患者。其原因可能為在基本的抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上添加刺激額葉以及認(rèn)知行為療法可以提高對(duì)抑郁癥患者的療效，有助于患者改善心境，糾正認(rèn)知障礙，三組患者的不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊叱鲈汉蟮碾S訪結(jié)果則表明，僅A組患者在治療6個(gè)月后出現(xiàn)3例（6.67%）復(fù)發(fā)。因此，筆者有理由認(rèn)為重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法有可能成為治療抑郁癥的安全有效的方法，該方法也更符合生物—心理—社會(huì)的醫(yī)療模式。

同時(shí)本研究也存在一些缺陷，如隨訪時(shí)間較短等，這些缺陷都會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。尤其是隨訪時(shí)間短導(dǎo)致對(duì)該方法的遠(yuǎn)期治療效果評(píng)價(jià)不充分，有待進(jìn)一步改進(jìn)和增大樣本量深入研究驗(yàn)證。

綜上所述，重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認(rèn)知行為療法作為新技術(shù)、新方法，其療效安全可靠，可以有效改善抑郁癥患者的認(rèn)知障礙，恢復(fù)社會(huì)功能，有望成為抑郁癥的主流治療方法。

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（收稿日期：2016-08-08） （本文編輯：周亞杰）endprint