周娟+吳情

[摘要] 目的 通過回顧性研究，分析危重癥手足口病患兒的臨床特點，探討通過密切觀察、早期診斷和及時處置對手足口病患兒中危重癥者搶救成功率的影響。 方法 根據(jù)國家衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）重癥診斷標準隨機選取該院2010年2月—2015年7月收治的50例病例進行篩選，對這些篩選出來的病例，護理人員著重觀察患兒的精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、末梢循環(huán)情況、面色變化，加強生命體征、中心靜脈壓、指脈氧和血糖的監(jiān)測，積極完善各項輔助檢查，根據(jù)監(jiān)測結果，及時采取相應的治療護理措施。結果 經(jīng)過密切觀察病情變化，積極采取相關的治療與護理措施，所篩選患兒49例無護理并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院，死亡1例。 結論 重癥手足口病患兒病情進展迅速，病死率高，護理人員應密切觀察患兒病情變化，在護理過程中有高度的警覺性，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，做好相關并發(fā)癥的護理，大部分患兒預后良好。

[關鍵詞] 重癥手足口??；病情觀察；護理措施

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0168-04

國外文獻報道手足口病每隔2～3年在人群中可流行1次，國內(nèi)多篇報道護理該類疾病患兒要注意消毒隔離，加強皮膚護理、對癥護理，加強病情觀察預防并發(fā)癥，做好患兒及家屬心理護理加強健康宣教。手足口病是腸道病毒（以柯薩奇A組16型、EV71常見）引起的傳染病， 3歲以下嬰幼兒發(fā)病較為多見，以手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹和發(fā)熱為主要癥狀，多數(shù)患兒癥狀較輕，治療后預后良好，年齡越小的患者病情進展越迅速，易發(fā)展為重癥手足口病， 常在發(fā)病1～5 d左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥[1]，因此，護理人員必須掌握重癥手足口病早期臨床表現(xiàn)及相關并發(fā)癥，能早期診斷及盡早開展有效的治療，提高搶救成功的機率[2]。隨機選取該院2010年2月—2015年7月收治的50例重癥手足口病患兒，經(jīng)過積極治療與護理，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

隨機選取手足口病患兒50例，男32例，女18例，年齡8個月～4歲，均符合國家衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）重癥診斷標準[3]。

2 病例特點

50例患兒咽拭子外送檢測均確診EV71感染，均有發(fā)熱，在手、足、口腔及臀部等部位出現(xiàn)皮疹；持續(xù)高熱不退>3 d， 有精神萎靡、嘔吐、疲乏易驚、睡眠時肢體抖動、抽搐、煩躁、躁狂、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；其中1例患兒出現(xiàn)呼吸急促，兩肺廣泛濕羅音、口鼻粉紅色泡沫樣痰；25例呼吸、心率明顯增快；15例血壓異常。

3 治療措施

50例患兒均給予靜脈注射人免疫丙種球蛋白增強免疫力，甲潑尼龍、甘露醇、甘油果糖降低顱壓。1例應用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁血管活性藥物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，積極對癥支持治療，予以降低體溫、預防感染、鎮(zhèn)靜解驚、監(jiān)控血糖、保護重要臟器功能等綜合治療手段。

4 護理措施

4.1 消毒隔離

手足口病常經(jīng)呼吸道、消化道、接觸等途徑傳播。為了有效阻斷本病的傳播，指引患兒經(jīng)隔離通道直接進入隔離診室診治； 并進行相關的消毒處理， 終無交叉感染的發(fā)生。

4.2 病情觀察

4.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征變化 予持續(xù)心電監(jiān)測，血壓上升為病情變化的早期征兆，持續(xù)高熱、呼吸急促和心率明顯增快是本病惡化的主要表現(xiàn)[4]。出現(xiàn)上述表現(xiàn)立即向醫(yī)生匯報，同時積極做好搶救的準備工作，對患兒采取必要搶救措施。

4.2.2 密切觀察患兒意識和精神神經(jīng)狀態(tài)變化 觀察組患兒均有不同程度的抽搐、煩躁、譫妄、易驚、睡眠時肢體抖動、精神萎靡、疲乏、嘔吐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。觀察患兒上述臨床癥狀的演變情況，及時測量血壓、瞳孔等，通過疼痛刺激來判斷其精神意識狀態(tài)。密切監(jiān)測患兒的病情變化，并及時準確完善護理記錄，為醫(yī)生的診療提供參考。

4.2.3 觀察患兒末梢血液循環(huán) 肢端濕冷、蒼白、青紫，說明患兒末梢循環(huán)不良，預示患兒病情危重，提示患兒隨時有病情惡化的危險。在診療護理過程中，觀察其肢端顏色，觸摸患兒手腳，感受其溫度的變化，能夠及時發(fā)現(xiàn)其循環(huán)不良。該組有4例患兒出現(xiàn)肢端發(fā)涼、汗液濕冷、心率達150～200次/min，這些癥狀是患兒出現(xiàn)循環(huán)衰竭的前期臨床表現(xiàn)，護士需立即開放靜脈通道，為治療做好充分的準備，同時備好搶救的器材，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥，觀察患兒用藥后病情變化。

4.2.4 觀察血糖、血象變化 血糖、血象的變化，是判斷手足口病患兒病情危重與否的重要指標。因該病為病毒感染，大部分病例血常規(guī)檢查白細胞無明顯異常，部分重癥患者，肌體處于應激狀態(tài)，可導致血常規(guī)異常，白細胞、血糖的明顯升高，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，病情發(fā)生變化，多伴有血糖的升高，其窗口期約2～4 h，患兒血糖的水平與病情的嚴重程度及預后密切相關，血糖升高的患者治療效果不如血糖正常的患兒[5]。因此對于血糖短期內(nèi)明顯升高的患兒，需要加強巡視，嚴密監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及早進行有效干預，可阻止部分患兒病情進行性惡化，但對于高血糖的診療標準，暫無統(tǒng)一標準，針對血糖升高達8.3 mmol/L以上者，特別是伴有急性馳緩性癱瘓的患兒要高度警惕出現(xiàn)急性肺水腫可能。手足口病合并血糖增高的機制尚未完全清楚，文獻報道多與腦干損害和患者危重情況下應激增強有關[6]，還可能與交感神經(jīng)興奮后腎上腺素升高導致血糖升高有關。

4.3 并發(fā)癥護理

4.3.1 肺水腫肺出血觀察與護理 神經(jīng)源性肺水腫和肺出血，提示患兒病情危重，出現(xiàn)此類最重并發(fā)癥，需及時予呼吸機輔助通氣，改善患者的呼吸功能、維持有效呼吸在搶救中起到關鍵的作用。觀察組中有1例患兒合并神經(jīng)源性肺水腫、肺出血。肺部聽診有細濕羅音時，立即報告醫(yī)生，予正壓通氣，初調(diào)參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）：20～30 cmH2O，PEEP：5～10 cmH2O，呼吸頻率20～40次/min，吸呼比為1：（1.5～1.8），吸氧濃度上機初80%～100%，潮氣量6～8 L/kg，根據(jù)血氣分析逐漸調(diào)整呼吸機參數(shù)，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2 cmH2O，一般不超過16 cmH2O[7]。避免因吸痰引起的肺部塌陷，隨時肺部聽診并密切觀察痰液顏色。

4.3.2 心功能不全的護理 所篩選的病例中，有6例患兒心電監(jiān)護顯示竇性心動過速，3例T波和（或）ST段改變，2例心臟彩超顯示三尖瓣輕度反流或伴二尖瓣輕度反流，3例左心室收縮功能降低，射血分數(shù)及短軸縮短率均低于正常。遵醫(yī)囑予以米力農(nóng)持續(xù)泵入，用藥期間持續(xù)密切監(jiān)測患兒心率、心律、血壓變化，依據(jù)患兒病情隨時調(diào)整泵入藥物劑量。

4.3.3 腦炎、腦干腦炎的護理 護理該類伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒時，為促進顱內(nèi)血液回流，應保持患兒頭部抬高15～30°臥位；嘔吐時，觀察胃內(nèi)容物的性質(zhì)及量，及時清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，警惕窒息的發(fā)生；合理安排輸液的順序，禁止短時間內(nèi)輸入液體過多；易驚患兒遵醫(yī)囑予解驚鎮(zhèn)靜處理，予20%甘露醇靜脈輸入，降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，保持機體處于輕度脫水狀態(tài)。因甘露醇等脫水劑容易引起水、電解質(zhì)紊亂及腎功能損害，手足口病患兒年齡較小，發(fā)生并發(fā)癥風險相對較大，所以要求甘露醇的使用劑量需嚴格控制，護理過程中需密切觀察尿性狀的變化，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿及尿量的大幅度改變時，報告醫(yī)生，及時對所用藥物進行動態(tài)調(diào)整。

4.4 高熱護理

高熱時腦組織代謝加快，腦缺氧的風險增加，所篩選的患兒發(fā)熱癥狀明顯，熱型不規(guī)則，護理過程中以物理降溫為主，配合安乃近注射液滴鼻，消炎痛栓塞肛，對持續(xù)高熱或超高熱者，給予冰袋降溫，及時更換潮濕的衣物、被服，床單元保持整潔，病室開窗通風2次/d。

4.5 口腔護理

手足口病患者常出現(xiàn)口腔潰瘍，疼痛，皰疹，流涎等癥狀，每次進食前后，囑患兒飲用少量溫開水，保持口腔清潔，避免用刺激性、腐蝕性溶液漱口，否則加重創(chuàng)面使患兒發(fā)生疼痛[8]。

4.6 皮膚護理

保證床單元清潔、平整、干燥，選擇柔軟、寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣。指甲修剪磨平，防止搔抓皮疹處皮膚引起破潰而導致的感染。

4.7 心理護理

陌生的醫(yī)院環(huán)境會使患兒產(chǎn)生恐懼心理及行為的退化，在護理的過程中，需態(tài)度和藹、語言親切，在患兒不知不覺中，進行病情的觀察。護理人員針對每個患兒的具體病情，選擇通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術語，采用患兒及家長易于交流的方式，隨時與患兒家屬溝通交流，安撫家屬，達到醫(yī)患共同參與，促進患兒早日康復目的。

4.8 健康教育

患兒年齡小，父母為其生活的主要照護者，對于患兒疾病的觀察，更為準確和及時，所以住院期間，與其父母的溝通顯得尤為重要，護士需要加強對其主要照護者的健康教育，使其能夠了解該疾病的相關知識，既能夠緩解家長的焦慮心理，又可讓家長對患兒病情進行針對性的觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

5 結果

經(jīng)過密切觀察病情變化，及早甄別危重病人，及時采取急救措施，做好消毒隔離工作，加強心理護理與基礎護理、健康教育。在呼吸機正壓通氣時，使用密閉式吸痰管吸痰，避免了低氧血癥、肺不張的發(fā)生。經(jīng)過積極治療與護理，該組患兒無護理并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院49例，死亡1例。

6 討論

神經(jīng)源性肺水腫是重癥手足口病患兒死亡最主要原因之一，有研究結果顯示在常規(guī)臨床治療基礎上，越早應用機械通氣輔助治療，能夠顯著地提高患兒的治療的成功率，縮短臨床癥狀轉歸時間和住院治療時間[9]。所選病例中有1例患兒入院時即發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，肺出血，予以呼吸機輔助通氣治療搶救無效死亡。說明盡早進行機械通氣重要性，對搶救成功起著至關重要的作用，特別是雙水平正壓通氣尤為重要，可減少肺部滲出，阻止肺水腫及肺出血的發(fā)展，對于改善肺部通氣和提高血氧飽和度非常重要[10]。

手足口病屬于急性傳染病，由多種腸道病毒感染引起。當出現(xiàn)以下指標時，提示可能由普通型病例發(fā)展為危重型：①高熱持續(xù)不退，體溫>39℃，常規(guī)退熱治療效果不佳；②神經(jīng)精神表現(xiàn)：精神萎靡，易驚，睡眠時肢體抖動，乏力，站立不穩(wěn)；③呼吸異常：呼吸頻率增快、減慢或節(jié)律不齊；④循環(huán)功能障礙：出冷汗、肢端濕冷、皮膚花斑、血壓升高、心率增快；⑤血糖>8.3 mmol/L，當患兒病情進展致第3期（心肺功能衰竭前期）時，其治療關鍵是立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。早期識別、早期發(fā)現(xiàn)危重癥手足口前期癥狀，積極處理并發(fā)癥，是手足口病治療成功的關鍵，孫秋格[11]關于探討小兒手足口病重癥征象的早期識別方法及護理措施結果顯示：42例有早期重癥征象的手足口病患兒住院6～14 d，平均10 d，4例經(jīng)過治療后出院，8例病情好轉后出院，該次護理探討結果與其一致。

手足口病患兒一般都是急性發(fā)病，潛伏期3～5 d，有低熱、全身不適、腹痛等前驅癥?？谇徽衬こ霈F(xiàn)散在疼痛性粟粒至綠豆大小水皰，手、足出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，初起為斑丘疹，后轉變?yōu)榘捳睿瑘A形或橢圓形，約3～7 mm如米粒大小，較水痘皮疹為小，質(zhì)地較硬，周圍有紅暈，皰內(nèi)液體較少，在灰白色的膜下可以見到點狀或片狀的糜爛面。皮疹消退后不留瘢痕或色素沉著，如有繼發(fā)感染常使皮膚損害加重。重癥手足口病危重病例病情發(fā)展快，死亡率較高，可能出現(xiàn)心功能不全，腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴重并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。護理人員通過密切觀察患者的病情變化，及時匯報醫(yī)生進行相關并發(fā)癥的處理，同時注意皮膚、口腔護理、心理護理、健康教育等綜合干預措施，該研究中大部分的患兒都取得了較好的療效。

綜上所述，護理人員對患兒神經(jīng)、精神癥狀和體征、面色改變和肢端血運情況；加強生命體征觀察，監(jiān)測中心靜脈壓、指脈氧和血糖密切觀察及嚴密監(jiān)測，及早的發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的發(fā)生及綜合的護理干預措施對患兒的整體預后起到了至關重要的作用，對于手足口病疫情再次發(fā)生時護理工作具有一定的指導作用，減少了漏診及誤診的發(fā)生率，對于病情繼續(xù)進展出現(xiàn)心肺衰竭，發(fā)生嚴重肺出血的患兒目前尚未發(fā)現(xiàn)有效的干預措施，還有待于進一步的研究與總結。

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（收稿日期：2016-09-06）