馬堅(jiān)+李森+馬瑞+韓雅麗+崔琦+劉曉旭+黃永清+景捷

【摘要】 目的：探討口腔頜面外科手術(shù)術(shù)后經(jīng)ICU過(guò)渡患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。方法：對(duì)2013年6月-2016年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總院口腔頜面外科接受手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療的102例患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，收集患者基本信息、基礎(chǔ)疾病、各項(xiàng)檢查指標(biāo)、圍手術(shù)期處置等，分析下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：所選患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為24.5%（25/102）。納入的12個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素經(jīng)單因素分析，只有7個(gè)因素：術(shù)中輸血、ICU抗凝血治療、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間和ICU臥床時(shí)間的P值小于0.2。將這7個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及未應(yīng)用抗凝血治療是下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素（OR=1.179，P=0.032；OR=0.228，P=0.026）。結(jié)論：患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高能夠增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后ICU抗凝血治療能夠顯著降低下肢深靜脈血栓形成。

【關(guān)鍵詞】 ICU； 口腔頜面外科； 下肢深靜脈血栓； 血栓形成

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0009-03

【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors of deep venous thrombosis of lower limb for postoperative patients of oral and maxillofacial surgery during ICU transition.Method：102 patients who were underwent surgery from June 2013 to June 2016 in the department of oral and maxillofacial surgery，General Hospital of Ningxia Medical University and were transfered in ICU after surgery were retrospectively investigated.Their basic information，basic diseases，check indexes and perioperative treatment were collected，the risk factors of deep venous thrombosis of lower limb were analyzed.Result：The incidence of deep venous thrombosis rate was 24.5%（25/102） in the study.12 related risk factors were involved in the single factor analysis.There were 7 factors with P value less than 0.2：the intraoperative blood transfusion，ICU anticoagulant therapy，number of white blood cells，number of red blood cells，number of platelets，operation time and lying-bed time in ICU.Multivariate Logistic regression analysis for those 7 factors showed that elevated WBC count and without the application of anticoagulant therapy were the risk factors of deep vein thrombosis（OR=1.179，P=0.032；OR=0.228，P=0.026）.Conclusion：Elevated WBC count can increase the risk of deep venous thrombosis of lower limb.The postoperative ICU anticoagulant therapy can significantly reduce the deep venous thrombosis of lower limbs.

【Key words】 ICU； Oral and maxillofacial surgery； Lower limb deep venous thrombosis； Thrombosis

First-authors address：The General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

下肢深靜脈血栓形成（lower limb deep venous thrombosis，LDVT）是外科術(shù)后患者常見并發(fā)癥之一[1]。該并發(fā)癥若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，常容易出現(xiàn)肺栓塞、腦梗死等嚴(yán)重后果，不僅給患者帶來(lái)巨大的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，這也會(huì)給臨床醫(yī)師及科室?guī)?lái)治療負(fù)擔(dān)，影響科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)?？谇活M面外科患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的概率較低，然而，在臨床中發(fā)現(xiàn)，口腔頜面外科手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療的患者待病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回科室后，發(fā)現(xiàn)很多患者出現(xiàn)深靜脈血栓。目前，盡管對(duì)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析的文獻(xiàn)報(bào)道較多[2-4]，然而，專門針對(duì)口腔頜面外科患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析的資料很少有報(bào)道?；谂R床發(fā)現(xiàn)術(shù)后經(jīng)ICU治療的患者易出現(xiàn)血栓的問(wèn)題，本研究對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科2013年6月-2016年6月所有術(shù)后經(jīng)ICU治療轉(zhuǎn)回普通病房發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，探討下肢深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的預(yù)防措施，以期減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生，進(jìn)一步提高口腔頜面外科的醫(yī)療質(zhì)量安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有對(duì)象均來(lái)自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科，且均為2013年6月-2016年6月行外科手術(shù)后經(jīng)ICU過(guò)渡轉(zhuǎn)回口腔頜面外科病房的102例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除術(shù)前下肢靜脈血栓；（2）研究對(duì)象均接受外科手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)治療；（3）術(shù)后均實(shí)施雙下肢深靜脈B超及凝血全套檢查證實(shí)下肢深靜脈血栓的診斷。

1.2 研究方法

本研究收集了寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科術(shù)后由ICU轉(zhuǎn)回普通病房患者的下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，制作成表格進(jìn)行匯總。納入的因素除患者一般信息外，包括12個(gè)危險(xiǎn)因素：既往病史、個(gè)人史（吸煙及飲酒）、手術(shù)史、血型、術(shù)前使用抗凝血藥物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸血、ICU抗凝血治療和ICU臥床時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)整理匯總后，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)；將單因素分析中P<0.2的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

102例患者中，發(fā)生下肢深靜脈血栓者25例，血栓發(fā)生率約為24.5%，其中3例出現(xiàn)肺栓塞。樣本中男69例，女33例；年齡17～91歲，平均58.6歲。將所有患者分為血栓組和無(wú)血栓組，兩組性別、民族及年齡分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。各疾病類型分布及其出現(xiàn)血栓例數(shù)見圖1。

2.2 單因素分析

對(duì)12個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，列出P<0.2的因素，見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中P<0.2的危險(xiǎn)因素納入Logistic多因素回歸分析，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高和ICU未應(yīng)用抗凝血藥物是血栓形成的高危因素（P<0.05），見表3。

3 討論

血栓是臨床上常見的手術(shù)后并發(fā)癥[5-7]，其發(fā)生初期由于癥狀不明顯容易被漏診，病變進(jìn)展會(huì)引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺栓塞，甚至危及生命。近些年來(lái)，隨著口腔頜面外科復(fù)雜性及危重癥疾病增多，許多患者接受手術(shù)后常常需要轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行加強(qiáng)治療，諸如，惡性腫瘤大范圍切除的患者，嚴(yán)重外傷引起的頜面部多處骨折并大量失血的患者、嚴(yán)重頜面頸部蜂窩織炎的患者、合并有全身多臟器病變的患者。這些患者在ICU加強(qiáng)治療轉(zhuǎn)回科室后往往容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓的形成不僅給患者和家屬帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，減緩住院患者的周轉(zhuǎn)效率，成為制約科室醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要因素。血栓的形成是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的病理生理過(guò)程[8-11]，受到多種因素的影響。為此，筆者將近些年來(lái)筆者所在科手術(shù)術(shù)后經(jīng)ICU過(guò)渡治療的患者信息進(jìn)行回顧性調(diào)查，尋找發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

本研究中共收集到102例患者，其中發(fā)生下肢深靜脈血栓者25例，發(fā)生率約為24.5%，處于一個(gè)很高的水平。由于血栓形成的影響因素較多，筆者首先對(duì)研究對(duì)象的性別、民族及年齡進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，血栓組和無(wú)血栓組在性別、民族和年齡上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本組資料具有很好的可比性。本研究資料患者疾病類型主要以腫瘤和感染為主，由于口腔頜面外科手術(shù)術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)治療的患者少，同時(shí)，本研究主要目的是找到口腔頜面外科術(shù)后經(jīng)ICU治療的患者引起血栓發(fā)生的高危因素，因此，研究中疾病類型沒有進(jìn)行單獨(dú)分類比較。

所有12個(gè)危險(xiǎn)因素首先進(jìn)行單因素分析，術(shù)中輸血、ICU抗凝血治療、紅細(xì)胞、血小板及ICU臥床時(shí)間與血栓發(fā)生相關(guān)，這與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道：手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、輸血及活血藥物對(duì)于血栓的形成有著重要的影響作用相一致。將單因素分析中P<0.2的危險(xiǎn)因素再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，共納入7個(gè)危險(xiǎn)因素，術(shù)中輸血、ICU抗凝血治療、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、手術(shù)時(shí)間和ICU臥床時(shí)間。Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞高和ICU未應(yīng)用抗凝血治療是血栓發(fā)生的高危因素。白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高能夠增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.179），這可能與白細(xì)胞能夠引起機(jī)體炎癥反應(yīng)的關(guān)系密不可分，可能提示著血流動(dòng)力學(xué)方面的異常從而致使血栓的形成。王彬等[12]從中西醫(yī)辨證角度對(duì)炎性細(xì)胞與血栓關(guān)系進(jìn)行研究，證實(shí)炎性細(xì)胞計(jì)數(shù)與血栓形成成正相關(guān)。ICU抗凝血治療是血栓形成的保護(hù)性因素，能夠顯著降低血栓的發(fā)生（OR=0.228）?？谇活M面外科手術(shù)術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU的患者由于手術(shù)創(chuàng)面大，轉(zhuǎn)入ICU后往往因?yàn)閾?dān)心繼發(fā)性出血而很少應(yīng)用抗凝血藥物，這往往會(huì)引起患者下肢深靜脈血栓的形成。

臨床上，對(duì)于出現(xiàn)下肢靜脈血栓的患者積極給予抗凝、溶栓對(duì)癥處理及抬高患肢、外敷等相應(yīng)的臨床措施后，基本能控制病情的進(jìn)一步演變[13-15]。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者常規(guī)應(yīng)給予抗凝血治療，尤其是對(duì)于那些白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的患者，是非常有效地預(yù)防血栓形成的措施。

參考文獻(xiàn)

[1] Decker S，Weaver M J.Deep venous thrombosis following different isolated lower extremity fractures：what is known about prevalence， locations，risk factors and prophylaxis[J].European Journal of Trauma and Emergency Surgery，2013，39（6）：591-598.

[2]王曉梅.ICU患者下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（7）：69-70.

[3]臧學(xué)慧，查振剛，馮永洪，等.全髖關(guān)節(jié)置換后早期并發(fā)深靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（17）：3054-3057.

[4]孫幸，顧健，倪軍，等.140例下肢深靜脈血栓形成臨床多因素分析[J].血栓與止血學(xué)，2013，19（3）：107-109.

[5]李俊來(lái)，宋陽(yáng)光，唐杰.提高下肢靜脈血栓超聲診斷水平的對(duì)策[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2009，6（10）：6-9.

[6]劉衛(wèi)星，高永艷，李艷秋.彩色多普勒超聲檢測(cè)下肢深靜脈血栓的探討[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003，28（8）：737-738.

[7]張柏根，薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危因素[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（4）：197-200.

[8]吳藍(lán)鷗.血小板、內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞在血栓形成中的相互作用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，22（3）：75-80.

[9]馮會(huì)祥.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（5）：527-530.

[10]萬(wàn)圣云，徐周緯，潘升權(quán)，等.下肢深靜脈血栓形成的病因及診斷的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（34）：25-27.

[11]丁紅艷.下肢深靜脈血栓形成研究進(jìn)展（綜述）[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2009，24（3）：29-30.

[12]王彬.炎性細(xì)胞與下肢深靜脈血栓形成中醫(yī)證候相關(guān)性的研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

[13]徐周緯，萬(wàn)圣云，潘升泉，等.防治下肢深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志，2009，18（6）：626-628.

[14]王深明，武日東.下肢深靜脈血栓形成治療指南與實(shí)踐[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（12）：1264-1266.

[15]劉霞，陸云.手術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2011，11（8）：567-569.