李碩熙，胡喜姣，陳 婧，劉 麗*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150009；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

劉麗教授論治氣滯血瘀型輸卵管炎不孕癥經(jīng)驗(yàn)

李碩熙1，胡喜姣2，陳 婧3，劉 麗4*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150009；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江 哈爾濱 150040；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

劉麗教授認(rèn)為輸卵管炎型不孕癥以氣滯血瘀證型多見(jiàn)，臨床采用疏肝理氣行滯、活血化瘀清熱法疏通輸卵管，方用加減膈下逐瘀湯，形成疏通輸卵管、周期療法調(diào)經(jīng)、情志療法助孕三聯(lián)治療思路。并附驗(yàn)案2則介紹劉教授臨證經(jīng)驗(yàn)。

不孕癥；輸卵管炎；氣滯血瘀；調(diào)經(jīng)；膈下逐瘀湯

不孕癥是指夫婦有正常性生活的前提下，未避孕1年以上女方仍未能受孕的一類病證；或曾孕育過(guò)，未避孕又1年以上未再受孕[1]。該病是婦科最常見(jiàn)但又較為疑難復(fù)雜的疾病之一，嚴(yán)重影響患者的身心及家庭，約占已婚育齡夫婦的2%～10%[2]。不孕癥的發(fā)病率中，女方占60%[3]，尤以輸卵管炎性不孕為著，約占29.9%[4]。劉麗教授系全國(guó)第二批“百名杰出青年名中醫(yī)”“龍江學(xué)者”特聘教授，國(guó)家重點(diǎn)?？茖２〔辉邪Y（輸卵管炎性不孕）負(fù)責(zé)人，深得龍江婦科之精髓，學(xué)驗(yàn)頗豐，觀點(diǎn)獨(dú)到，臨床上治療輸卵管炎性不孕每獲奇效。筆者有幸隨師跟診，受益匪淺，今僅拾劉老師治驗(yàn)之一隅，與同道分享。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為肝的生理功能包括藏血、疏泄，生理特性表現(xiàn)為喜調(diào)達(dá)而惡抑郁；又肝司血海，沖為血海。由于婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)等生理病理狀態(tài)多傷于血，而氣分偏盛，常常導(dǎo)致肝失條達(dá)，發(fā)為氣滯?；蛞蚺有愿褚子谝钟?，肝郁則情志不暢；更因不孕癥者，盼子心切，煩躁焦慮，肝郁不舒，沖任失和；或沖任不調(diào)，血海蓄溢失常，血海不寧則難成孕。氣為血帥，血為氣母，二者相互為用，婦女以血為本，因于經(jīng)帶胎產(chǎn)乳，易耗氣傷血，發(fā)生婦科疾病。或因身處北疆，感寒愈甚，邪與血結(jié)，瘀血內(nèi)阻。或氣郁化火，火與瘀結(jié)，釀生瘀熱。氣滯血瘀相合，瘀滯蘊(yùn)熱，沖任受阻，瘀滯胞脈，或發(fā)為濁毒，以致不能攝精成孕。根據(jù)楊德方[5]研究及臨床觀察提示輸卵管炎性不孕多見(jiàn)于氣滯血瘀型女性，故可參照西醫(yī)的輸卵管性不孕辨證施治，其多有輸卵管僵硬、扭曲甚至閉塞等表現(xiàn)，使輸卵管不能發(fā)揮其輸送精子、卵泡和受精卵的功能，或造成受精卵結(jié)合障礙而發(fā)為不孕。

2 臨床論治

2.1 疏通輸卵管

關(guān)于氣滯血瘀型輸卵管炎不孕癥的辨治，醫(yī)家多推崇王清任的少腹逐瘀湯，然劉老師以膈下逐瘀湯加減予之，每收奇效。凡臨床癥見(jiàn)多年不孕、月經(jīng)愆期、少腹脹痛，或煩躁易怒，舌紅，苔薄，脈弦；或月經(jīng)后期，經(jīng)色紫黯，兼夾血塊，經(jīng)行腹痛，舌紫黯，邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀者，疏肝理氣行滯，活血化瘀清熱[3]，予膈下逐瘀湯加減治療。藥物組成：當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍、延胡索、香附、柴胡、海藻、龜甲、黃芩、連翹、金銀花、莪術(shù)、生薏苡仁等。待腹痛等氣滯血瘀癥狀消失后，再行中藥周期療法助孕。

2.2 周期療法調(diào)經(jīng)

肝氣不舒、氣血不暢為月經(jīng)失調(diào)而致不孕的主因。故臨床上劉麗教授針對(duì)兼有月經(jīng)不調(diào)的不孕癥患者，多先調(diào)經(jīng)。劉老師認(rèn)為，月經(jīng)規(guī)則與否一定程度上可反映其排卵質(zhì)量，調(diào)整月經(jīng)周期即是理順排卵周期。

2.2.1 經(jīng)期及經(jīng)前期 理氣和血調(diào)經(jīng)，每以八珍湯加減處之：當(dāng)歸、川芎、熟地黃、赤芍、黨參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)、益母草、炙甘草等，并少佐香附、烏藥等理氣之品。

2.2.2 月經(jīng)中期（排卵期） 養(yǎng)血調(diào)肝，補(bǔ)益脾腎，以促排卵，藥物組成：巴戟天、山茱萸、山藥、阿膠、當(dāng)歸、白芍、菟絲子、香附、郁金、合歡皮等。

2.2.3 月經(jīng)后半期 補(bǔ)腎養(yǎng)精，溫陽(yáng)暖宮，予溫胞飲加減：菟絲子、枸杞、山茱萸、杜仲、補(bǔ)骨脂、巴戟天、紫石英等。

2.3 情志療法助孕

劉老師認(rèn)為，現(xiàn)代生活節(jié)奏緊張，女性壓力大，易造成情志不遂，肝郁不舒，不利于受孕。故心理疏導(dǎo)十分重要，使其樹立信心，積極配合治療。筆者曾見(jiàn)一對(duì)夫婦，數(shù)月未孕，外出游玩度假時(shí)成功受孕。

3 驗(yàn)案舉隅

案1任某，女，37歲，自由職業(yè)，病歷號(hào)903131479。2015年3月18日初診。

患者因婚后近5年未避孕未孕就診。13歲初潮，月經(jīng)基本正常，訴近3年月經(jīng)延后，37～45天一行，行經(jīng)5～7天，量正常，色黯，偶有血塊，經(jīng)行腹痛，伴見(jiàn)兩脅脹悶不舒，帶下正常。末次月經(jīng)：2015年3月8日。已婚，育有一子，17歲，體健，有再次生育要求，近5年夫婦正常同居，未避孕未孕，女方免疫抗體等孕前檢查均未見(jiàn)異常，男方檢查精液常規(guī)等正常。婦檢：外陰外觀正常，陰道暢，分泌物量多，色正常，宮頸輕度柱狀上皮異位，雙附件區(qū)稍增厚，輕壓痛。平素性格急躁易怒，納食尚可，睡眠欠佳，自訴精神壓力較大，二便正常。舌色紫，質(zhì)黯，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦而澀。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。中醫(yī)證型：氣滯血瘀型。治法：疏肝理氣行滯，活血化瘀通經(jīng)。方擬膈下逐瘀湯加減：當(dāng)歸15 g，牡丹皮15 g，赤芍20 g，延胡索15 g，香附20 g，莪術(shù)20 g，海藻15 g，生薏苡仁 30 g，黃芩 10 g，連翹 15 g，金銀花25 g，柴胡 15 g，龜甲 10 g，土茯苓 15 g，魚腥草15 g，14劑。婦科洗藥（組成為地膚子、蒲公英、蛇床子、白鮮皮、白花蛇舌草、白頭翁、黃連、苦參等），7劑。藥后取效，二診、三診守方繼服35劑。

5月25日四診：5月19日月經(jīng)來(lái)潮，昨日經(jīng)凈，本次無(wú)痛經(jīng)及兩脅脹痛。悉癥同前，舌色黯紅，脈弦。婦檢雙附件區(qū)（-），行輸卵管通水試驗(yàn)提示雙側(cè)通暢。繼服前方1月。

6月18日五診：月經(jīng)第一天，舌紅苔白，脈弦滑，無(wú)腹痛等不適，兩脅脹悶等亦消失。遣方八珍湯加減：當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，赤芍10 g，黨參15 g，黃芪20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，香附15 g，烏藥 10 g，甘草 10 g，7 劑。

6月25日六診：月經(jīng)干凈2天，舌淡苔白，脈細(xì)?；颊哧庩?yáng)調(diào)和，治當(dāng)養(yǎng)血調(diào)肝，補(bǔ)益脾腎，以促排卵，遣方調(diào)肝湯加減：巴戟天15 g，山茱萸25 g，山藥25 g，阿膠10 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，香附15 g，郁金 15 g，合歡皮 15 g，甘草 10 g，14 劑。

7月10日七診。予溫胞飲加減以暖胞助孕：菟絲子 15 g，枸杞 20 g，山茱萸 20 g，杜仲 10 g，補(bǔ)骨脂 15 g，巴戟天 15 g，紫石英 10 g，7劑。

7月25日八診：末次月經(jīng)6月18日，查血HCG1 664.88 IU/L。囑注意休息，予中藥安胎治療。后電話隨訪，順產(chǎn)雙胞胎女孩。

案2楊某，37歲，職員，病歷號(hào)904106057。2015年1月5日初診。

患者以婚后未避孕未孕10年就診，訴曾在省內(nèi)多家醫(yī)院因“輸卵管炎性不孕”治療未果。14歲月經(jīng)始至，月經(jīng)期、量正常，色黯紅，經(jīng)前乳房脹痛，痛經(jīng)，第一天為著，帶下正常。LMP：2014年12月21日。男方檢查正常。婦檢：外陰、陰道正常，分泌物呈拉絲樣，宮頸肥大、光滑，子宮前位，偏大，雙附件區(qū)稍增厚，輕壓痛。自訴偶在打噴嚏時(shí)雙下腹?fàn)坷瓨犹弁矗磩?shì)不劇，近期飲食、睡眠、大小便均正常。2014年12月29日造影提示：雙側(cè)輸卵管上舉，造影劑彌散不佳。舌黯，苔微黃，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦。西醫(yī)診斷：1.原發(fā)性不孕；2.慢性盆腔炎。中醫(yī)證型：氣滯血瘀型。治法：疏肝行氣，活血化瘀，兼以清熱，予膈下逐瘀湯加減：當(dāng)歸15 g，牡丹皮 15 g，赤芍 20 g，延胡索 15 g，香附 20 g，莪術(shù) 20 g，海藻 15 g，生薏苡仁 30 g，黃芩 10 g，連翹 15 g，金銀花 25 g，柴胡15 g，鱉甲 10 g，浙貝母 10 g，皂角刺 10 g，14 劑。 中藥灌腸（大血藤、黃柏、敗醬草、丹參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、皂角刺等），每日1次，7天一療程。

二診：2015年1月28日。末次月經(jīng)2015年1月21日。覺(jué)經(jīng)前乳房脹痛較輕，余未見(jiàn)明顯改變。查支原體陽(yáng)性，另予西藥治療。前方加魚腥草、板藍(lán)根、王不留行繼續(xù)治療一月。三診效不更方。

四診：3月28日。月經(jīng)干凈第二天，復(fù)查支原體。體查無(wú)特殊，舌紅，苔白，脈沉細(xì)，改八珍湯調(diào)和氣血，7劑。藥物組成：當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，赤芍10 g，黨參15 g，黃芪20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，香附 15 g，烏藥 10 g，甘草 10 g。

五診：4月5日。支原體檢查陰性，輸卵管通水試驗(yàn)通暢，予調(diào)肝湯7劑：巴戟天15 g，山茱萸25 g，山藥 25 g，阿膠 10 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 20 g。

六診：4月12日。診無(wú)特殊，予八珍湯加減14劑以調(diào)和氣血。

七診：4月27日。予調(diào)肝湯加減7劑，囑夫婦雙方試孕。藥物組成：巴戟天15 g，山茱萸25 g，山藥25 g，阿膠 10 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 20 g，香附 15 g，郁金15 g，合歡皮15 g，甘草10 g。

八診：4月25日。予溫胞飲加減以暖胞助孕：菟絲子 15 g，枸杞 20 g，山茱萸 20 g，杜仲 10 g，補(bǔ)骨脂 15 g，巴戟天 15 g，紫石英 10 g，7劑。

2015年6月8日?；颊邚?fù)診，告知已受孕，但妊娠嘔吐較重，予中藥安胎止嘔。

4 結(jié)語(yǔ)

輸卵管屬于胞脈的范疇，上述兩則驗(yàn)案均為輸卵管炎性不孕，四診合參，劉老師認(rèn)為其辨證均屬氣滯血瘀，瘀阻胞脈，阻礙精卵相合，不能成孕。故治療上都采用了“疏肝理氣，活血化瘀”之法。所不同者，前者伴見(jiàn)月經(jīng)愆期，以調(diào)經(jīng)為要，待月經(jīng)規(guī)律后，參考中藥周期療法以促孕，氣血平和乃孕；后者較前者氣滯血瘀為甚，子宮輸卵管造影亦提示有粘連存在，劉教授輔以灌腸療法，旨在通過(guò)利用腸粘膜血管豐富，中藥灌腸既可促進(jìn)藥物吸收，又可改善盆腔局部血液循環(huán)，進(jìn)而改善其炎癥狀態(tài)。

膈下逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，作者為清代醫(yī)家王清任，方藥組成為當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花、五靈脂、香附、烏藥、枳殼、延胡索、甘草。劉老師根據(jù)多年臨證心得，將膈下逐瘀湯化裁為加減方：保留赤芍、香附、延胡索、牡丹皮活血行氣止痛之功，去桃仁、紅花、川芎、五靈脂等活血之品，加莪術(shù)、海藻散結(jié)消瘀，龜甲益腎養(yǎng)血，黃芩、連翹、金銀花消腫毒散瘀結(jié)，生薏苡仁的功效為清熱利濕，柴胡具有疏肝解郁、調(diào)暢情志的作用，全方共奏疏肝解郁、清熱消瘀、活血止痛之功，為輸卵管炎性不孕專設(shè)。本案兩例患者結(jié)合現(xiàn)代輔助檢查符合輸卵管炎性病變，中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀，經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期的治療，輸卵管壁功能、粘連等均得到極大改善，再結(jié)合中藥周期療法，故能成孕。

[1]馬寶璋，齊 聰.中醫(yī)婦科學(xué)[M].新世紀(jì)第3版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:226.

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（本文編輯 賀慧娥）

Experience from Professor LIU Li in Diagnosis and Treatment of Salpingitis Infertility with Qi-Stagnation and Blood Stasis Syndrome

LI Shuoxi1,HU Xijiao2,CHEN Jing3,LIU Li4*
(1.Jiamusi College,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Jiamusi,Heilongjiang 154007,China；2.The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin,Heilongjiang 150009,China;3.Graduate School,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin,Heilongjiang 150040,China;4.The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin,Heilongjiang 150040,China）

Professor Liu Li thinks that commom syndrome of the salpingitis infertility is by Qi-stagnation blood stasis in TCM.Clinically,the methods of"soothing liver and regulating Qi-flowing for activating stagnancy"and"promoting blood circulation and clearing heat"were adopted to make the fallopian tubes unobstructed,in which the Gexia Zhuyu decoction was used.Therefore,a triple therapy regimens were proposed by means of dredging the fallopian tubes,regulating menstruation by cycle therapy and promoting gestation by emotional therapy.The two typical cases from professor Liu Li is presented to introduce her clinical thoughts.

infertility;salpingitis;Qi-stagnation and blood stasis;regulating menstruation;Gexia Zhuyu decoction

R271

B

doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2017.08.012

2017-03-24

黑龍江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(H2015026)。

李碩熙，男，在讀博士研究生，主治醫(yī)師，助教，主要從事中醫(yī)藥防治婦科疾病研究。

*劉 麗，女，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：liuliyouxiang2008@163.com。

本文引用：李碩熙，胡喜姣，陳 婧，劉 麗.劉麗教授論治氣滯血瘀型輸卵管炎不孕癥經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（8）：863-865.