蘇麗清,喻 嶸*,吳勇軍,曹 雯,王琦威

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

·理論探討·

糖尿病心肌病從“久病入絡(luò)”論治探討

蘇麗清,喻 嶸*,吳勇軍,曹 雯,王琦威

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

心肌微血管病變是糖尿病心肌病的主要病理機制之一。本文就微血管和中醫(yī)之“絡(luò)”的結(jié)構(gòu)、生理及功能等方面進(jìn)行比較，認(rèn)為兩者具有類同性；并由此進(jìn)一步探討心肌微血管病變與“久病入絡(luò)”的病理關(guān)聯(lián)性，認(rèn)為微血管病變可歸屬中醫(yī)“絡(luò)病”范疇，糖尿病心肌病具有“久病入絡(luò)”病機特點。從而為糖尿病心肌病的治療提供新思路。

糖尿病心肌??；微血管病變；絡(luò)；久病入絡(luò)；證治

糖尿病心肌病 （diabetic cardiomyopathy,DCM）特發(fā)于糖尿病患者，以心室舒張或收縮功能障礙及心臟結(jié)構(gòu)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，最終可進(jìn)展為心力衰竭。其組織病理表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥厚、變性，微血管病變伴血管再生障礙及血管周圍和（或）心肌間質(zhì)纖維化[1]。近年來，隨著糖尿病發(fā)病率逐年增高，病程延長，繼發(fā)于糖尿病的主要心血管并發(fā)癥之一——DCM已成為老年糖尿病患者死亡的主要原因。DCM由多因素導(dǎo)致，其發(fā)病機制至今尚未完全明確，目前亦無特效治療方案。實驗研究顯示，微血管病變能夠引起心肌缺血、缺氧，心肌局灶性壞死，心肌纖維化等心功能障礙，進(jìn)而發(fā)展成心肌肥厚和心力衰竭[2]。微血管病變與心肌病變密切相關(guān)，并可能早于冠脈大血管病變及心肌細(xì)胞損傷[3]。因而改善微血管病變是治療DCM的重要途徑。細(xì)究微血管病變的生理病理，則與中醫(yī)“絡(luò)病”存在極大的關(guān)聯(lián)性。絡(luò)病以絡(luò)脈損傷為基礎(chǔ)，“久病入絡(luò)”是臨床多種慢性疑難雜病的病機狀態(tài)。DCM屬久病痼疾，基于微血管病變探討其“久病入絡(luò)”病機，將為DCM的中醫(yī)治療帶來啟發(fā)。

1 心肌微血管病變是糖尿病心肌病的重要病理機制

糖尿病心肌病作為糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，是獨立于心臟瓣膜疾病、高血壓、先天性心臟病、冠狀動脈性心臟病等因素的一類由糖尿病引起的特發(fā)性心肌病變，是引發(fā)心衰的重要原因。一直以來，糖尿病引起的大血管病變被認(rèn)為是導(dǎo)致DCM的主要原因，但是越來越多的研究表明微血管病變也能夠影響心臟的結(jié)構(gòu)及功能。研究發(fā)現(xiàn)[4]，患者在冠狀動脈發(fā)生病變以前，持續(xù)的高血糖代謝紊亂，可通過多種途徑導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化、心肌微血管病變、心臟植物神經(jīng)病變，并且這種病變引起的早期心功能異?？沙霈F(xiàn)在無心臟病臨床癥狀之前。DCM的病理學(xué)檢查除見到有心室壁增厚、心肌細(xì)胞肥大、壞死、凋亡及肌纖維減少、膠原沉積、心肌間質(zhì)彌漫性纖維化等心肌結(jié)構(gòu)改變外，還可見微血管基膜增厚、基質(zhì)增加、毛細(xì)血管增生、微血管痙攣、微血管瘤等典型心肌微血管病變[5]。心肌微血管病變可以使心肌毛細(xì)血管密度減少，導(dǎo)致心肌血液灌流減少，誘發(fā)心肌缺血缺氧，影響心肌收縮和舒張功能。微血管痙攣及灌注不足可引起局部心肌細(xì)胞壞死，從而導(dǎo)致局部心肌纖維化和代償性心肌細(xì)胞肥大[6]。因此，微血管病變是糖尿病心肌損害的病理基礎(chǔ)。

目前研究認(rèn)為，DCM的發(fā)生涉及心肌細(xì)胞糖脂代謝和能量代謝異常、高脂血癥導(dǎo)致的脂毒性、氧化應(yīng)激水平升高、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、線粒體功能障礙、鈣離子平衡失常、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、心肌細(xì)胞凋亡與自噬等諸多方面，而這些因素基本都與心肌微血管病變存在關(guān)聯(lián)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能紊亂[7]，而保護微血管內(nèi)皮功能則能有效減緩DCM的發(fā)展進(jìn)程[8]。

由此可知，心肌微血管病變是DCM發(fā)生發(fā)展的重要病理機制之一。改善心肌微血管病變和恢復(fù)心肌微循環(huán)灌注是緩解后續(xù)心肌細(xì)胞損傷和大血管損傷的關(guān)鍵問題，是治療DCM的重要途徑。

2 微血管與中醫(yī)之“絡(luò)”的類同性

傳統(tǒng)意義上認(rèn)為微血管即毛細(xì)血管，是人體內(nèi)管徑最細(xì)的血管，是構(gòu)成微循環(huán)系統(tǒng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)單位。毛細(xì)血管管壁薄，管徑細(xì)，通透性高，數(shù)量多，又加上交織成網(wǎng)，迂回曲折，穿行于細(xì)胞之間，血流緩慢，這些特點使其成為血液與組織之間進(jìn)行物質(zhì)能量交換的主要場所。

“絡(luò)”指絡(luò)脈，其概念早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有所述及，有廣義和狹義之分。如《靈樞·脈度》云“經(jīng)脈為里,支而橫出者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”，此即廣義之“絡(luò)”，是經(jīng)脈別出的分支，并逐層細(xì)分，網(wǎng)絡(luò)全身。依“絡(luò)”之大小與走行，有別絡(luò)、孫絡(luò)和浮絡(luò)之分?！夺t(yī)門法律·絡(luò)脈論》云“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)，自內(nèi)而生出者，愈多則愈細(xì)小……亦以絡(luò)脈纏袢之也”，則進(jìn)一步細(xì)分了絡(luò)脈的大小層次，并強調(diào)孫絡(luò)最小，彼此之間有纏袢溝通。而微血管是心血管系統(tǒng)的最小功能單位，且相互溝通。就形態(tài)結(jié)構(gòu)特點而言，孫絡(luò)與微血管具有高度的一致性。孫絡(luò)縱橫交錯，內(nèi)可深入臟腑，外可抵達(dá)肌腠，布滿全身，具有結(jié)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)性、分布的彌散性、氣血流動的雙向性和緩行性等特點。這與以微血管為核心的人體微循環(huán)系統(tǒng)的生理特點高度吻合。孫絡(luò)對機體起到灌滲氣血、濡養(yǎng)周身、溝通內(nèi)外、傳導(dǎo)信息等功能，與微血管的物質(zhì)能量交換功能具有同一性。

由于微血管與中醫(yī)之“孫絡(luò)”在結(jié)構(gòu)、生理及功能等方面的類同性，常成成[9]等提出“孫絡(luò)-微血管”概念，作為維持脈絡(luò)末端營衛(wèi)交會生化的基本功能單位，并以此來探討通絡(luò)法治療心系疾病的臨床意義。周水平[10]等認(rèn)為“絡(luò)病”的物質(zhì)基礎(chǔ)包括微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈等微小血管及其功能調(diào)節(jié)機構(gòu)。因此，將“微血管病變”從中醫(yī)“絡(luò)病”角度論治具備相應(yīng)的生理基礎(chǔ)。

但需強調(diào)的是，“絡(luò)”亦有陰陽之分。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云:“陰絡(luò)即臟腑隸下之路”，指出“陰絡(luò)”即“臟絡(luò)”“腑絡(luò)”，走行于人體臟腑深部，是普通“藥所不及”之處，細(xì)小纖微，縱橫交錯，成樹狀、網(wǎng)狀如環(huán)無端，流注不已[11-12]。心肌微血管循行心臟之內(nèi)，貫穿于心肌細(xì)胞之間，其結(jié)構(gòu)和分布特點與“陰絡(luò)”相吻合，當(dāng)為孫絡(luò)中屬陰者。參考葉天士對“肺絡(luò)”“肝絡(luò)”“腎絡(luò)”“脾絡(luò)”等的描述，我們可視心肌微血管為“心絡(luò)”。

3 心肌微血管病變與“久病入絡(luò)”的病理關(guān)聯(lián)性探討

絡(luò)病理論散見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，葉天士創(chuàng)造性地將“絡(luò)”引入到內(nèi)傷雜病的病理闡釋中,明確提出了“久病入絡(luò)”的絡(luò)病病機理論。久病乃痼疾，當(dāng)指臨床上纏綿難愈的慢性病。葉天士謂“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……”，反映病邪由淺入深傳變的過程中，新病以氣機失調(diào)、功能紊亂為主；久病則以實質(zhì)虛損、血絡(luò)不通為主。病久易致氣血陰陽耗損，并由虛致實，釀生濕、痰、瘀等內(nèi)生之邪毒。加之絡(luò)脈的自身特點，溝通內(nèi)外、聯(lián)系表里、運行氣血則易成邪氣入侵人體的通道；脈管微細(xì)、血流緩慢則易滯易瘀成邪聚之所。故氣滯、痰濁、濕熱、瘀血對人體的影響往往以絡(luò)脈為物質(zhì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)而“久病入絡(luò)”[13]。

微血管病變主要表現(xiàn)為微血管和微血流水平上的形態(tài)、功能和代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙。研究表明，微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常是“久病入絡(luò)”的重要病理基礎(chǔ)[14]，提示微血管病變與中醫(yī)“久病入絡(luò)”在病理方面密切相關(guān)。通絡(luò)治療對DCM療效確切，實驗研究顯示與改善心肌微血管病變有關(guān)[15-16]。DCM為糖尿病慢性遷延發(fā)展而成，在中醫(yī)歸屬“消渴”并發(fā)“心悸”“怔忡”“胸痹”“厥心痛”等范疇。 消渴日久，氣陰虧虛，陰虛生燥熱，蘊久成毒。熱毒煉津成痰、灼血成瘀、痰阻氣滯，故痰濕瘀熱阻滯交結(jié)，此為糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵病機。糖尿病遷延難愈，病久則由氣入血；因心主血脈，故邪易滯心絡(luò)，進(jìn)而損傷心體，出現(xiàn)功能障礙，發(fā)為DCM。其病位在心，涉及肺脾肝腎等臟腑，證屬本虛標(biāo)實。本虛為心絡(luò)氣虛、陰虛、陽虛，標(biāo)實為血絡(luò)瘀阻、痰飲、濕熱、氣滯，心絡(luò)瘀阻貫穿了疾病的始終[17]，體現(xiàn)了“久病必虛”“久病入絡(luò)”的病機特點[18]。有學(xué)者認(rèn)為，“久病入絡(luò)”患者存在明顯的血瘀證，且病程越長，血瘀癥狀越重，因虛致瘀、因瘀愈虛，兼夾氣滯、痰濕、熱毒等，與DCM等糖尿病微血管并發(fā)癥“虛、毒、瘀（滯/痰）”的共性中醫(yī)病機及臨床證候存在一致性[19-23]。這為DCM心肌微血管病變與“久病入絡(luò)”的病理關(guān)聯(lián)性提供了依據(jù)。

4 “久病入絡(luò)”理論對糖尿病心肌病的證治指導(dǎo)

DCM發(fā)病隱匿，危害性大，但目前缺乏特效治療方案，故尋求安全有效的治療方法迫在眉睫。心肌微血管病變是引發(fā)DCM的主要病理機制之一，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”病機有密切關(guān)聯(lián)性。因此，以“微血管病變”為切入點，從“久病入絡(luò)”中醫(yī)病機辨治，可為DCM的治療提供新思路和新方法。

4.1 通和血絡(luò)，改善心肌微循環(huán)

“久病入絡(luò)”所致病證多為病久而痼結(jié)之證,多虛而易滯易瘀，絡(luò)脈不通，在DCM中則表現(xiàn)為微循環(huán)障礙和灌注損傷。故通和血絡(luò)以調(diào)整心肌微循環(huán)，改善心肌灌注損傷，是DCM的基本中醫(yī)證治思路，應(yīng)貫穿于該病的治療始末。

4.2 根據(jù)辨證，變通治法

DCM屬“久病”，久病必瘀，久病必虛。在虛和瘀的基礎(chǔ)上，DCM還常兼痰濕、氣滯等病理狀態(tài)，故在治療上扶正祛瘀的同時常兼以滌痰、化濕、行氣等。此外正虛亦尚有氣血陰陽虛損之偏頗，故補虛亦應(yīng)有的放矢。如見神倦易疲、間或胸痛、口干舌燥、舌有紫斑、脈細(xì)澀等，辨證為氣津兩傷、脈絡(luò)瘀阻者，予益氣生津、通絡(luò)逐瘀；見胸膺窒決、痛徹胸背、動則氣促、口燥便干、苔膩、舌有瘀斑、脈弦滑等，辨證為氣陰不足、痰瘀滯絡(luò)者，予以益氣養(yǎng)陰、滌痰逐瘀；見心悸怔仲、少寐、自汗易乏、口干苦、舌紅苔光剝、脈結(jié)代等，辨證為陰血虧虛、心陽浮越、心絡(luò)瘀阻者，予以滋陰養(yǎng)血、潛攝心陽、通心活絡(luò)；見心痛徹背、喘不得臥、口唇青紫、肌膚濕冷、痰多泡沫、面浮肢腫、舌胖淡紫、脈沉澀等，辨證為心陽暴脫、瘀阻水停者，予以回陽固脫，逐瘀行水……等等。DCM的具體治法務(wù)必要根據(jù)辨證之側(cè)重以靈活變通。

4.3 宜用通絡(luò)之品，尤選蟲類以搜剔經(jīng)絡(luò)

絡(luò)以通為用，DCM證治應(yīng)根據(jù)病情酌選通絡(luò)之品。川芎、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍等是常用化瘀通絡(luò)藥[24]。此外，辛味藥物能行能散，有走竄之性，可行氣通絡(luò)，如桂枝、細(xì)辛、茴香、乳香、當(dāng)歸尾、澤蘭等，DCM絡(luò)阻氣滯者可選用。藤類藥物交錯如網(wǎng)狀，形如脈絡(luò)，可走經(jīng)絡(luò)，善通瘀滯，如雞血藤、絡(luò)石藤、鉤藤、大血藤、夜交藤、雷公藤等，久病不愈而邪氣入絡(luò)者，可用以通絡(luò)散結(jié)。但藤類藥物一般多走四末而少入臟腑深部，故對DCM的適用性較小，臨床多用于痹證、糖尿病合并肢端血管及周圍神經(jīng)病變等。蟲類藥物攻沖走竄、破血消癥、熄風(fēng)化痰、搜剔經(jīng)絡(luò)，是通絡(luò)之峻品，如全蝎、僵蠶、水蛭、地龍、穿山甲、蟲、蜈蚣等，能達(dá)普通藥所不達(dá)之臟腑深部，能入微細(xì)孔隙之處，善治久治不愈之血絡(luò)痼疾。如吳鞠通云“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅不破”。善用蟲類藥物是葉天士“絡(luò)病”治療特色，葉氏有云“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”。心肌微血管屬中醫(yī)之“陰絡(luò)”，其病變病深隱匿，痰瘀等邪痼結(jié)混處，尤需應(yīng)用蟲類等靈動之品以搜剔逐邪、通絡(luò)滌痰。

4.4 宿邪緩攻

DCM病深日久，難以速效，應(yīng)參照葉天士“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”之謂。尤其在使用蟲類藥物時，因其藥性峻猛，易傷正氣，不宜急攻。在方藥劑型上建議選用丸藥為上。

總之，心肌微血管病變是糖尿病心肌病的主要病理機制，而微血管和中醫(yī)之“絡(luò)”在結(jié)構(gòu)、生理及功能等方面具有類同性，糖尿病心肌微血管病變與“久病入絡(luò)”具有病理關(guān)聯(lián)性，且通和血絡(luò)可以改善心肌微循環(huán)，治療時強調(diào)使用通絡(luò)之品，尤選蟲類以搜剔經(jīng)絡(luò)。因此，DCM可歸屬中醫(yī)學(xué)“絡(luò)病”范疇，可從“久病入絡(luò)”病機論治，為研究DCM提供新思路。

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（本文編輯 李路丹）

Study on Treatment of Diabetic Cardiomyopathy from Theory of"Persistent Illness Entering Collaterals"

SU Liqing,YU Rong*,WU Yongjun,CAO Wen,WANG Qiwei
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Microvascular lesions is one of the main pathological mechanisms of diabetic cardiomyopathy.The micrangium and the"collateral"of TCM in terms of structure,physiology and function were compared to search the relevance of microvascular disease with"persistent illness entering collaterals"pathogenesis of TCM.Microvascular disease can be attributed to the category of"collateral disease"of TCM,thus diabetic cardiomyopathy has the characteristics of"persistent illness entering collaterals"pathogenesis.This conclusion can provide new ideas for the treatment of diabetic cardiomyopathy.

diabetic cardiomyopathy;microvascularlesions;collaterals;persistentillnessenteringcollaterals;syndrome differentiation and treatment

R255.4；R245.2

A

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.08.006

2015-11-28

國家自然科學(xué)基金面上項目(81573956)；湖南省高?？萍紕?chuàng)新團隊開放基金項目（2015CXTD）；湖南省教育廳資助項目（16C1231）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)“青苗計劃”資助項目（2014）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)“經(jīng)典理論與經(jīng)方運用研究”科技創(chuàng)新團隊資助項目（2016）。

蘇麗清，女，講師，研究方向：中醫(yī)經(jīng)典理論和方藥研究。

*喻 嶸，女，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：yurong8072@qq.com。

本文引用：蘇麗清,喻 嶸,吳勇軍,曹 雯,王琦威.糖尿病心肌病從“久病入絡(luò)”論治探討[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（8）：838-841.