鐘琰+羅思+王艷+龔軍

[摘要] 目的 探討電視胸腔鏡胸膜固定術治療惡性胸腔積液的臨床療效。 方法 選擇于2013年1月～2015年1月來本院治療的惡性胸腔積液患者90例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組45例，對照組接受胸腔閉式引流術治療，觀察組采用電視胸腔鏡胸膜固定術治療，比較兩組的臨床療效、相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 ①觀察組完全吸收43例，總有效率為100.0%（45/45），對照組完全吸收19例，總有效率73.3%（33/45），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；②治療后，兩組蛋白定量、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶指標均有改善，但觀察組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；③觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例，發(fā)生率為2.2%（1/45），對照組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為8.8%（4/45），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 電視胸腔鏡胸膜固定術治療惡性胸腔積液可有效改善患者的臨床癥狀，且不良反應少，值得推廣。

[關鍵詞] 電視胸腔鏡；胸膜固定術；惡性胸腔積液；惡性腫瘤；胸腔閉式引流術

[中圖分類號] R730.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）28-0057-03

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是多種惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥，患者多伴有呼吸困難、胸悶等癥狀，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴重影響生活質(zhì)量[1，2]。以往對MPE的治療多采用胸穿或胸腔閉式引流，但易出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等并發(fā)癥，患者痛苦大，且效果不夠理想[3]。為探討電視胸腔鏡胸膜固定術治療惡性胸腔積液的臨床療效，本研究選擇于2013年1月～2015年1月來本院治療的90例惡性胸腔積液患者實施分組比較，其中觀察組采用電視胸腔鏡胸膜固定術治療，對照組接受胸腔閉式引流術治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇于2013年1月～2015年1月來本院治療的惡性胸腔積液患者90例，納入標準：①符合《內(nèi)科學》（第七版）對于惡性胸腔積液的診斷標準[4]；②臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶氣急等癥狀；③知情同意，簽署知情同意書；④研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①嚴重全身臟器疾病者；②經(jīng)期婦女；③精神障礙。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男26例，女19例，年齡17～75歲，平均（54.0±6.9）歲，發(fā)現(xiàn)胸水時間19 d～6個月，平均（3.0±0.6）個月，單側胸腔積液43例，雙側胸腔積液2例，合并心包積液1例，經(jīng)病理確診，腫瘤類型包括肺癌29例，肺轉(zhuǎn)移瘤5例，胸膜慢性肉芽腫3例，惡性胸膜間皮瘤2例，惡性胸腺瘤3例，增生膠原纖維組織伴玻璃樣變性2例，胸腔穿刺2～6次，平均（4±1）次，平均抽液量（2406±325）mL，均為血性積液；對照組男27例，女18例，年齡17～76歲，平均（54.0±7.1）歲，發(fā)現(xiàn)胸水時間17 d～5個月，平均（3.0±1.1）個月，單側胸腔積液44例，雙側胸腔積液1例，合并心包積液1例，經(jīng)病理確診，腫瘤類型包括肺癌27例，肺轉(zhuǎn)移瘤6例，胸膜慢性肉芽腫3例，惡性胸膜間皮瘤3例，惡性胸腺瘤2例，增生膠原纖維組織伴玻璃樣變性4例，胸腔穿刺2～6次，平均（4±1）次，平均抽液量（2413±309）mL，均為血性積液。兩組性別、年齡、病情等一般資料無明顯差異（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用電視胸腔鏡胸膜固定術治療，方法如下：①患者取健側臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管；②于腋中線第7肋間做1.5 cm切口，使用中彎鉗撐開，進入胸膜腔，進行單肺通氣；③置入1 cm套管針，使用胸腔鏡觀察有無胸腔粘連、腫瘤，依據(jù)病變情況于腋前線第3～4肋間，腋后線第5～6肋間切口進入，置入1 cm套管，活檢胸膜，松解粘連，擴張肺，觀察復張情況；④經(jīng)操作孔置入多側孔的尿管，充滿10 g干滑石粉的沖洗器，使用卵圓鉗夾住尿管送達胸頂，擠壓沖洗器球囊，將滑石粉灑在胸腔內(nèi)；⑤于胸腔鏡切口處防治多側孔引流管，直至胸頂，縫合；⑥術后，鼓勵患者咳嗽，根據(jù)引流情況給予順鉑胸管注入，給藥后夾閉12 h；⑦肺膨脹良好，胸水<50 mL時，可摘除胸管，膨脹效果不滿意者，可繼續(xù)多做深呼吸，若有必要也可使用呼吸功能鍛煉器，于術后8 d拆線。

1.2.2 對照組 接受胸腔閉式引流術。手術經(jīng)過與觀察組類似，于腋中線第7肋間放置胸腔閉式引流管，充分引流后灌注滑石粉，夾閉48～72 h。

1.3觀察指標

比較兩組臨床療效、相關指標（全自動血液分析儀檢查蛋白定量、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評價標準

依據(jù)WHO對于惡性胸腔積液的診療標準[5]，分為完全吸收（CR）、部分吸收（PR）、穩(wěn)定（NE）和進展（PD）。完全吸收（CR）：積液完全消失，臨床癥狀顯著緩解，維持時間>4周；部分吸收（PR）：積液減少50%以上，臨床癥狀顯著緩解，維持時間>4周；穩(wěn)定（NE）：積液減少≤50%且無增加趨勢，臨床癥狀部分緩解；進展（PD）：積液無減少甚至增加，臨床癥狀改善不明顯[3]。總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗， P<0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組臨床療效比較

觀察組完全吸收43例，總有效率為100.0%（45/45），對照組完全吸收19例，總有效率73.3%（33/45），組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組相關指標比較

治療后，兩組蛋白定量、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶指標均有改善，但觀察組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥1例，發(fā)生率為2.2%（1/45），對照組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，發(fā)生率為8.8%（4/45），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

惡性胸腔積液主要是晚期肺癌或是其他惡性腫瘤發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移后的表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量有嚴重影響，很多患者因短期內(nèi)機體消耗過快而死亡[6-7]。本病增長迅速，復發(fā)率高，中量以上的胸腔積液就能壓迫肺組織，導致肺不張，也會使縱膈移位而引起血流動力學改變，進而導致患者出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，發(fā)生呼吸困難。消除胸水，防止胸水復發(fā)是姑息性治療的主要方式[8]。

惡性胸腔積液患者普遍已處于腫瘤晚期，其治療主要以改善患者臨床癥狀，延長患者生存期限，提高患者生存質(zhì)量為主[9]。當前，臨床治療惡性胸腔積液的方式有很多，如外科手術、胸腔穿刺抽液并注藥、胸腔閉式引流、熱療等[10，11]。其中，胸腔穿刺抽液后注入胸膜硬化劑、抗癌藥物是以往應用較多的療法，但是，采用該方式治療往往難以徹底抽凈積液，后期注入的藥物也很難均勻擴散，因此療效不夠理想，反復進行胸腔穿刺也會增加患者的痛苦。胸腔閉式引流也是臨床治療胸腔積液的常用方式，其效果較為理想，能夠在短期內(nèi)改善患者的臨床癥狀，但如果胸腔內(nèi)胸膜粘連，形成包裹性積液，易出現(xiàn)引流不暢的情況，難以長期控制惡性胸腔積液[12]。反復進行穿刺或閉式引流也會增加患者的消耗，影響治療效果。本研究中，對照組患者采用胸腔閉式引流術治療，患者臨床癥狀有所改善，完全吸收19例，總有效率73.3%（33/45）。同時對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，達8.8%（4/45），出現(xiàn)1例肺部感染患者。

采用電視胸腔鏡胸膜固定術治療惡性胸腔積液，可以同時發(fā)揮微創(chuàng)手術與局部藥物注射的雙重優(yōu)勢，滑石粉的主要成分是水和硅酸鎂，其能夠誘發(fā)炎癥反應，形成肉芽腫并使其纖維化，產(chǎn)生胸膜粘連，療效確切且副作用更低[13]。美國食品與藥品管理局于2005年將滑石粉列為胸膜固定術的硬化劑。在本次研究中，觀察組患者采用電視胸腔鏡胸膜固定術治療惡性胸腔積液，其完全吸收43例，總有效率為100.0%（45/45），同時，僅1例患者出現(xiàn)發(fā)熱反應，且在接受冰敷后消退，總有效率與國內(nèi)相關報道相符合[14，15]。

綜上所述，從本研究的結果可知，采用電視胸腔鏡胸膜固定術治療的觀察組患者的總有效率、相關指標改善狀況以及不良反應發(fā)生率均明顯好于采用胸腔閉式引流術治療的對照組患者，且組間差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此，可以認為，電視胸腔鏡胸膜固定術治療惡性胸腔積液可有效改善患者的臨床癥狀，且不良反應少，值得推廣。

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（收稿日期：2016-07-25）