丁曉寧+陳陽(yáng)美

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

摘要：神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容艱深繁多，難于理解掌握，在規(guī)定的教學(xué)課時(shí)內(nèi)要將基本內(nèi)容講透并讓學(xué)生掌握和運(yùn)用很有難度；網(wǎng)絡(luò)的普及和廣泛使用為人們生活諸多方面帶來了極大便利，如何將其引入神經(jīng)病學(xué)教學(xué)活動(dòng)中，使網(wǎng)絡(luò)能更大地促進(jìn)教學(xué)活動(dòng)，使其更簡(jiǎn)捷、高效是我們想要探索的問題。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)病學(xué)教學(xué)；網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)；課堂教學(xué)；病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）50-0171-03

一、引言

神經(jīng)病學(xué)疾病復(fù)雜，內(nèi)容繁雜、知識(shí)深?yuàn)W、涉及面廣，因此學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前就要打好理論基礎(chǔ)，然而要在有限的課時(shí)內(nèi)將神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)比較系統(tǒng)、完整地傳授給學(xué)生，幫助學(xué)生在實(shí)習(xí)前做好理論知識(shí)和各方面能力的準(zhǔn)備，是帶教者在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)活動(dòng)中面臨的一個(gè)重大難題。伴隨計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，多媒體技術(shù)的廣泛使用以及網(wǎng)絡(luò)的飛速發(fā)展、普及，網(wǎng)絡(luò)已被應(yīng)用在人們各方面的日?；顒?dòng)中，很大程度地便利了生活，基于此發(fā)展起來的網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)更是促進(jìn)了人們的信息交換和共享，具有綜合性、真實(shí)性、信息量大的特點(diǎn)[1]。因此如何利用網(wǎng)絡(luò)更好地服務(wù)于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)活動(dòng)，使教學(xué)活動(dòng)更加有序地開展、教學(xué)成果更高效，正是我們想要探索的問題。

二、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在教室教學(xué)活動(dòng)中的使用

傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)教學(xué)模式以老師講課為主，學(xué)生主要是被動(dòng)接受，歷來被詬病，少了讓學(xué)生積極參與的趣味性和主動(dòng)性，但在神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的教學(xué)中實(shí)用性較好，臨床實(shí)踐固然關(guān)鍵，而這些基礎(chǔ)理論是學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)、培養(yǎng)臨床思維的條件[2]。講堂上老師絕大多數(shù)不再應(yīng)用板書而借助于課件，一部分老師傾向于將要掌握的內(nèi)容以文字呈現(xiàn)在課件上，逐條逐點(diǎn)講解，有些知識(shí)點(diǎn)如腦血管解剖知識(shí)，或因不夠直觀形象，理解起來稍增難度，同時(shí)學(xué)生會(huì)更多地忙于埋頭做筆記，課堂精力被分散，在課堂上聽講的質(zhì)量和課堂效率有所下降，真正消化吸收的知識(shí)有限[3]，課后對(duì)知識(shí)點(diǎn)理解不深，甚至似懂非懂，課后的問題常需等下次上課時(shí)才得到解答，對(duì)課堂所學(xué)知識(shí)掌握起來自然有困難；一部分老師為了方便學(xué)生更好地理解課堂所授知識(shí)點(diǎn)，傾向于將課件做成圖片為主的形式，講解起來非常直觀且趣味性強(qiáng)，便于理解，但容易避重就輕，條理性不夠強(qiáng)，雖然在老師思維中有清晰的教學(xué)主線和系統(tǒng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，但是學(xué)生容易忽視對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的整體把握，對(duì)構(gòu)建學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)系統(tǒng)來說稍顯欠缺。為了同時(shí)達(dá)到增加師生互動(dòng)、便于學(xué)生理解、掌握理論知識(shí)的目的，我們可以通過網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)，模擬真實(shí)人際交往，比如利用騰訊qq、微信、新浪微博這些網(wǎng)絡(luò)通訊[1]，創(chuàng)建學(xué)習(xí)小組，由小組組長(zhǎng)在課前聯(lián)系任職該堂課程教學(xué)的老師，拿到講義電子檔，通過小組交流群將講義下發(fā)到學(xué)生手中，學(xué)生可以在課前進(jìn)行預(yù)習(xí)，對(duì)于即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容有個(gè)整體的印象，預(yù)習(xí)時(shí)自覺難以理解的知識(shí)點(diǎn)有個(gè)心理準(zhǔn)備，這樣在聽課時(shí)就可以有針對(duì)性地傾聽老師講解；另外對(duì)于很重要的知識(shí)點(diǎn)或者難度較大的知識(shí)點(diǎn)，如大腦動(dòng)脈環(huán)的組成和走形、病變后可能出現(xiàn)的癥狀、大腦半球的分葉分區(qū)及其功能、頭痛分類及鑒別、癲癇發(fā)作分類等，老師可在上課前一周以作業(yè)的形式布置下來，通過學(xué)生查閱相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，自學(xué)得出答案，課堂上老師隨機(jī)請(qǐng)一至兩位同學(xué)起來回答，然后由任課老師補(bǔ)充同學(xué)沒有回答到的內(nèi)容，最后再進(jìn)行本堂課程的詳細(xì)講解，經(jīng)過自學(xué)、同學(xué)講解、老師再補(bǔ)充、詳解的過程，學(xué)生對(duì)復(fù)雜知識(shí)點(diǎn)加強(qiáng)理解，復(fù)習(xí)和掌握起來自然簡(jiǎn)單很多。在課堂教學(xué)中，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和側(cè)重知識(shí)點(diǎn)不同，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)上可以查找到的資料，如圖片、視頻、音頻等，使用恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)模式以及教學(xué)技巧，能夠起到激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量的作用[4]，比如對(duì)大腦半球分葉分區(qū)解剖相關(guān)知識(shí)點(diǎn)講解時(shí)，講義上附錄平面圖片或者解剖彩圖，圖上使用標(biāo)識(shí)，講解大腦動(dòng)脈環(huán)時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生課前預(yù)習(xí)之后粗略繪出大腦動(dòng)脈走形，講解癲癇發(fā)作分類時(shí)將不同類型癲癇發(fā)作以視頻形式展示出來，從而使學(xué)生對(duì)課堂學(xué)習(xí)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)理解透徹、掌握到位，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。在課后，老師可以在學(xué)習(xí)交流群里布置一些課堂同步練習(xí)題，學(xué)生可在復(fù)習(xí)課堂內(nèi)容后進(jìn)行作答，或在學(xué)習(xí)小組群里互相討論，得出答案，老師在下一次上課前公布參考答案，學(xué)生得以及時(shí)糾正答案，鞏固所學(xué)的知識(shí)。

三、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在CBS教學(xué)活動(dòng)中的應(yīng)用

在19世紀(jì)80年代提出的“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem based learning，PBL）方法被引入后，基于PBL的原理和臨床實(shí)踐應(yīng)用需要，有人提出了“以案例為引導(dǎo)的學(xué)習(xí)”（case based study，CBS）方法[5]，并應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中，由于此種教學(xué)方法以病例作為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)入點(diǎn)，核心是分析討論[5]，有效地提高了學(xué)生對(duì)課堂所學(xué)理論知識(shí)的靈活運(yùn)用能力，以及將某一疾病各方面的知識(shí)綜合起來的能力，例如對(duì)一例腦出血的病例，學(xué)生則需要學(xué)習(xí)腦血管的解剖學(xué)、腦血管腦出血的流行病學(xué)、病因病理學(xué)、不同部位出血的具體表現(xiàn)、診療的基本原則、需要鑒別的疾病、具體處理措施及預(yù)后判斷等多方面的知識(shí)。神經(jīng)病學(xué)CBS教學(xué)主要包含以下幾步：病例甄選，病史資料收集，神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w結(jié)果及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振檢查、腦血管造影等影像學(xué)資料收集，提出需解答題目，搜集相應(yīng)的文獻(xiàn)資料，小組討論后置疑，搜尋相關(guān)資料，總結(jié)歸納得出結(jié)論，帶教者點(diǎn)評(píng)。由于在本科學(xué)習(xí)階段，學(xué)生很少有機(jī)會(huì)接觸臨床，對(duì)學(xué)科知識(shí)掌握尚不牢固，況且臨床實(shí)際情況復(fù)雜多變，受諸多因素影響，患者臨床表現(xiàn)不典型，比如一些偏頭痛的癥狀可能表現(xiàn)為其他原發(fā)性或繼發(fā)性頭痛，學(xué)生在分析病例時(shí)很難將多種疾病的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果鑒別開來，因此病例挑選適當(dāng)與否會(huì)直接影響CBS學(xué)習(xí)效果，鑒于以上這些考慮，在病例挑選時(shí)，帶教老師應(yīng)注意挑選經(jīng)典病例。由于臨床表現(xiàn)典型的病例不多見，如果不能在在院患者中挑選出合適的病例，帶教老師可以模擬一個(gè)典型病例，通過網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)分享在學(xué)習(xí)交流群里，供各學(xué)習(xí)小組的同學(xué)一起學(xué)習(xí)。通過學(xué)習(xí)交流群，可以由帶教老師直接提出病例相關(guān)問題，學(xué)生以自學(xué)教材或圖書館翻閱文獻(xiàn)、網(wǎng)上查閱材料等方式，獲取相關(guān)資料，然后通過騰訊QQ或微信在學(xué)習(xí)群里隨時(shí)分享查閱到的資料，討論病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果和診斷、鑒別診斷及治療方案。在查閱資料時(shí)，學(xué)生隨時(shí)可以提出疑問，由其他組員共同解答；帶教老師通過網(wǎng)絡(luò)通訊平臺(tái)可以實(shí)時(shí)跟進(jìn)小組討論情況，如果討論方向偏離了主題方向，帶教老師可以適當(dāng)加以引導(dǎo)，如果學(xué)生在討論中提出的問題本小組成員都不能解答時(shí)，老師可以給予詳細(xì)解答、推送同類疾病的臨床資料、影像學(xué)圖片等相關(guān)資料或是相關(guān)鏈接，加深學(xué)生對(duì)此類疾病的理解[6]，例如癇性發(fā)作、體格檢查的陽(yáng)性體征如踝陣攣等，在科室問診和體格檢查的過程中學(xué)生沒有看到過，理解起來有難度，老師可以在學(xué)習(xí)群里共享這些臨床表現(xiàn)和陽(yáng)性體征的錄像，直觀形象易于學(xué)生理解，可以鞏固和補(bǔ)充課堂知識(shí)點(diǎn)。在具體某一疾病的治療方面，帶教老師可提供給學(xué)習(xí)小組成員現(xiàn)階段使用的臨床指南推薦的治療方案，例如腦梗死患者的治療方案分急性期治療方案和恢復(fù)期治療方案，由學(xué)生根據(jù)本病例的具體情況，患者是否處在急性期或恢復(fù)期，因地制宜地討論出適合本例患者的治療手段，培養(yǎng)學(xué)生辯證思維的能力。在小組討論完成、總結(jié)歸納得出結(jié)論之后，由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充，可附加介紹該疾病研究方向的發(fā)展前景和前沿知識(shí)，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和對(duì)該疾病的了解。在病例的基礎(chǔ)上，學(xué)生在老師引導(dǎo)下自主查閱文獻(xiàn)資料，進(jìn)行學(xué)習(xí)和整理總結(jié)，通過這種自由平等的交流模式，有利于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造能力和探索能力[7]。

由于CBS是連接理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的教學(xué)活動(dòng)方式之一，在鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、鍛煉學(xué)生靈活應(yīng)用理論知識(shí)的能力、培養(yǎng)學(xué)生綜合各方面信息的能力等方面有重要作用，因此在每次病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)完成后，可通過網(wǎng)上問卷的方式調(diào)查學(xué)生對(duì)此次教學(xué)活動(dòng)的評(píng)價(jià)和反饋，以便及時(shí)彌補(bǔ)教學(xué)活動(dòng)中存在的不足，完善教學(xué)活動(dòng)，從而促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。

四、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)在其他教學(xué)活動(dòng)中的應(yīng)用

網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)開放的平臺(tái)，人們?nèi)粘Ｋ@得的信息絕大部分源自網(wǎng)絡(luò)，因此充分利用網(wǎng)絡(luò)，密切連接教學(xué)活動(dòng)的各個(gè)部分，能使教學(xué)活動(dòng)更加順利、有序地開展。由神經(jīng)病學(xué)教研科室教學(xué)管理秘書創(chuàng)建新浪微博或微信公眾號(hào)，教學(xué)秘書定時(shí)發(fā)布推送每節(jié)課時(shí)內(nèi)容、神經(jīng)病學(xué)講座的主題、主講人、時(shí)間、地點(diǎn)，神經(jīng)病學(xué)相關(guān)影像、解剖系列知識(shí)，實(shí)際案例分析詳解，學(xué)科發(fā)展前沿，包括一些罕見案例如核磁共振彌散加權(quán)序列陰性腦梗死病例，最新資訊如腦深部電刺激術(shù)在治療帕金森病方面的進(jìn)展、最新阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南、應(yīng)用智能手表預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作等內(nèi)容，學(xué)生關(guān)注該公眾號(hào)后，可根據(jù)個(gè)人情況安排學(xué)習(xí)。在課后自我學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)時(shí)，如果有疑難問題得不到解決的，可以在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上留言，任課老師提供直接解答或相關(guān)資料連接，有效利用網(wǎng)絡(luò)信息豐富多樣的特點(diǎn)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)師生的實(shí)時(shí)互動(dòng)，一方面可以發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性和自覺性，另一方面可以幫助帶教老師了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，比如學(xué)生不易學(xué)懂的知識(shí)點(diǎn)，以及時(shí)調(diào)整教學(xué)活動(dòng)，提高教學(xué)質(zhì)量。利用網(wǎng)絡(luò)輔助學(xué)生進(jìn)一步了解醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)醫(yī)患溝通的技能。現(xiàn)今“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)患之間平等溝通，互相尊重，近年來由于多方面原因，醫(yī)患關(guān)系變得較為不和諧，且醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧事件更為多發(fā)，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者有其獨(dú)特的心理變化和需求，帶教老師在學(xué)生進(jìn)入神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)前務(wù)要注重培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，引導(dǎo)建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[8]。各學(xué)校教研室可通過舉辦網(wǎng)上人文講座、開展網(wǎng)上熱題討論、經(jīng)網(wǎng)絡(luò)公眾號(hào)推送臨床案例分析文章等方式，向?qū)W生介紹神經(jīng)疾病相關(guān)的心理學(xué)、倫理學(xué)問題，增加學(xué)生對(duì)患者的心理、情感理解，為學(xué)生進(jìn)入實(shí)踐前做好相應(yīng)的思想及溝通技能上的準(zhǔn)備[9]。

五、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的教學(xué)活動(dòng)的思考

如今網(wǎng)絡(luò)已是人們?nèi)粘Ｉ钪胁荒苋鄙俚牟糠?，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用，在小組討論問題時(shí)，組員之間各自所掌握的知識(shí)可以互通有無，提高了學(xué)生應(yīng)用理論知識(shí)的能力和思辨能力，老師和學(xué)生之間的溝通交流有了很大增加，老師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)水平和學(xué)習(xí)進(jìn)度能及時(shí)跟進(jìn)，以便隨時(shí)引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方向，對(duì)于學(xué)生平時(shí)可能提出的問題，老師能夠及時(shí)解答，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)積極性；另一方面，由于學(xué)生人數(shù)眾多，而任職教學(xué)的老師人數(shù)有限，在及時(shí)解答學(xué)生問題方面有一定難度，而且?guī)Ы汤蠋熜枰獙ふ液线m的教學(xué)素材，包括經(jīng)典案例、可供教學(xué)使用的圖片音頻視頻、相關(guān)文獻(xiàn)資料等，需要帶教老師投入很多的時(shí)間和精力，這對(duì)于需要同時(shí)負(fù)責(zé)臨床工作和教學(xué)工作的老師來說，具有一定的挑戰(zhàn)性。總之，任何事物都具有兩面性，雖然基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的教學(xué)方式需要較大的投入，但這種教學(xué)方式對(duì)學(xué)生各方面能力的培養(yǎng)頗有意義，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前更好地做好各方面的準(zhǔn)備，使得神經(jīng)病學(xué)教學(xué)活動(dòng)在有限的課時(shí)安排里變得更具成效，因此這也是我們?cè)谠搶W(xué)科教學(xué)方法摸索中可以嘗試探索的方向之一。

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