喻景奕++張向東

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.104

[摘要] 目的 探討在高齡股骨粗隆間骨折患者中應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的效果。方法 方便選取2010年1月—2014年10月期間該院收治的40例75歲以上的高齡股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，均給予行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，行人工股骨頭置換術(shù)12例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例；記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用Harris評(píng)分評(píng)估患者的臨床治療效果。結(jié)果 40例患者均手術(shù)成功，手術(shù)平均時(shí)間（83.4±10.4）min；術(shù)中平均出血量（356.3±135.3）mL；術(shù)后患者平均隨訪（33.4±11.4）個(gè)月，根據(jù)Harris評(píng)分，優(yōu)良率為85.0%（34/40）。手術(shù)前后Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 在高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床治療上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)效果理想，預(yù)后良好，可早期下床行走，是治療不穩(wěn)定型高齡股骨粗隆間骨折的理想術(shù)式，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；高齡患者；股骨粗隆間骨折；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（b）-0104-03

在臨床上，股骨粗隆間骨折是多發(fā)和常見(jiàn)的骨折類型之一，約占髖部骨折的65%，好發(fā)于高于75歲以上的高齡群體。臨床治療上多以傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘或釘內(nèi)固定為主，療效值得肯定[1]。臨床骨折類型較多，該手術(shù)方法進(jìn)行治療具有一定的限制性，手術(shù)后患者需長(zhǎng)期臥床，影響患者預(yù)后[2-4]。所以探討高齡股骨粗隆間骨折臨床治療新的術(shù)式，對(duì)于臨床治療具有重要的意義。該研究方便選取了2010年1月—2014年10月期間該院收治的40例高齡股骨粗隆間骨折患者為對(duì)象，分析探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院住院治療的>75歲高齡股骨粗隆間骨折患者40例為研究對(duì)象，男性患者18例，女性患者22例，年齡75～92歲，平均年齡為（78.9±10.4）歲。在致傷原因方面，交通事故意外傷4例、高處墜落傷6例、不慎跌倒傷30例。股骨粗隆間骨折根據(jù)骨折Evans-Jensen分型標(biāo)準(zhǔn)，III型20例、IV型11例、V型9例。術(shù)前，患者均有合并基礎(chǔ)疾病，合并心血管疾病27例，包括高血壓疾病16例、冠心病11例；以及糖尿病15例、慢性肺部疾病10例、腔隙性腦梗死2例。在手術(shù)方式方面，人工股骨頭置換術(shù)12例、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例，占比分別為30.0%、70.0%。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 給予患者連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻；患者取健側(cè)臥位，手術(shù)選取改良Moore切口，根據(jù)肌纖維的走向進(jìn)行鈍性、順行分離臀大肌。分離中避免損傷臀中肌與股骨轉(zhuǎn)子頂部之間的附著聯(lián)系，肌肉分離后，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，于小轉(zhuǎn)子1.5 cm處截骨，去除股骨頭以及骨折所致碎骨片，將軟組織進(jìn)行清理清除。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者可將髖臼進(jìn)行打磨后置入假體杯[5]。將轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行充分的暴露，選取理想適當(dāng)位置將骨折殘端修正，保留小轉(zhuǎn)子，放入人工股骨假體，使其與股骨踝平面向前傾15°；壓配假體與股骨近端后解剖復(fù)位大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子，如發(fā)生明顯位移以及出現(xiàn)粉碎情況，則可用鋼絲重建股骨粗隆間[6]。手術(shù)操作結(jié)束后，縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予患者抗菌以及抗凝治療，同時(shí)，根據(jù)患者需要進(jìn)行血容量的擴(kuò)充；引流管于兩天內(nèi)拔除，并積極治療合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)后指導(dǎo)患者肌肉以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉；如患者術(shù)后1～2周出現(xiàn)骨折愈合良好，則可逐步負(fù)重行走，盡早恢復(fù)肢體功能[7]。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所得數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，百分率（%）形式表示；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

患者手術(shù)時(shí)間最短57 min，最長(zhǎng)103 min，平均手術(shù)時(shí)間（83.4±10.4）min；術(shù)中出血量最少210 mL，最多622 mL，平均出血量（356.3±135.3）mL；術(shù)中，未出現(xiàn)肺栓塞、關(guān)節(jié)脫位、脂肪栓塞、休克及死亡病例。經(jīng)髖關(guān)節(jié)X片顯示，患者股骨粗隆間骨折均復(fù)位固定良好，假體位置良好。

2.2 患者隨訪情況

術(shù)后，患者隨訪16～42個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（33.4±11.4）個(gè)月。根據(jù)Harris評(píng)分，90～100分20例（50.0%），80～89分14例（35.0%），術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為85.0%（34/40）。具體見(jiàn)表1。

3 討論

股骨粗隆間骨折為臨床常見(jiàn)的骨折類型之一，好發(fā)于高齡群體，會(huì)對(duì)高齡患者是生活及身體恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥與術(shù)式選擇

高齡股骨粗隆間骨折術(shù)式選擇上，近年來(lái)，常用的包括動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）等，這些術(shù)式對(duì)穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果理想，根據(jù)Evans分型，屬于I型、II型骨折，不過(guò)上述術(shù)式對(duì)高齡合并骨質(zhì)疏松癥病人，特別是股骨外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎或者是近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)股骨粗隆間骨折，治療效果均不理想[8]。這種內(nèi)固定治療方式，手術(shù)失敗率較高，且容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、頭釘穿出及螺釘退出等不良狀況。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，大量報(bào)道報(bào)道了臨床病例加壓滑動(dòng)釘板內(nèi)固定手術(shù)失敗率達(dá)到4%～20%，而選擇性動(dòng)力髖螺釘、Gamma釘及PFN內(nèi)固定術(shù)的患者，術(shù)后需要多臥床休息4～6周。其病死率較高，對(duì)患者的生命安全威脅大[9]。

根據(jù)國(guó)外研究者的報(bào)道，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折均取得了理想的治療效果。而國(guó)外的報(bào)道也顯示，采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折，術(shù)后優(yōu)良率較高，與該研究結(jié)果相似。該研究結(jié)果顯示：術(shù)后，患者隨訪16～42個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（33.4±11.4）個(gè)月。根據(jù)Harris評(píng)分，90～100分20例（50.0%），80～89分14例（35.0%），術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率為85.0%（34/40），且術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間指標(biāo)等也理想，是治療高齡股骨粗隆間骨折的理想術(shù)式。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)于身體條件差，如預(yù)期壽命短、腦血管后遺癥及心肺功能不全者，且Evans-Jensen分型在III型以上75歲患者，可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 臨床研究結(jié)果

相關(guān)報(bào)道顯示[10]，采用廣泛涂層髓腔解剖鎖定型（AML）非骨水泥型假體重建初期治療失敗的高齡股骨粗隆間骨折12例患者，術(shù)后平均隨訪（37.2±10.4）個(gè)月，取得了理想的治療效果。術(shù)中，不管是行人工股骨頭置換術(shù)，還是行全款關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，均取得了理想的效果，療效安全。這對(duì)于改善高齡患者預(yù)后具有重要意義。術(shù)前，做好手術(shù)準(zhǔn)備工作也有重要的意義，強(qiáng)調(diào)縮短手術(shù)時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間和麻醉時(shí)間，能收到理想效果。該研究術(shù)后患者不取防旋鞋，而采用外展、輕度外旋位，對(duì)于恢復(fù)外旋肌群、防止后脫位風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。該研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)時(shí)間57～103 min，平均時(shí)間（83.4±10.4）min；術(shù)中出血量210～622 mL，平均出血量（356.3±135.3）mL；術(shù)中，未出現(xiàn)肺栓塞、關(guān)節(jié)脫位、脂肪栓塞、休克及死亡病例。影像學(xué)檢查示，患者治療后復(fù)位固定效果較佳，假體位置良好，說(shuō)明對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者來(lái)說(shuō)，較為理想的治療手術(shù)術(shù)式即為人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

綜上所述，股骨粗隆間骨折是一種臨床多發(fā)和高發(fā)的骨折類型之一，好發(fā)于75歲以上高齡人群，對(duì)高齡患者生活會(huì)造成不良影響。該研究認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，且術(shù)后恢復(fù)快、無(wú)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳元勇，郭金偉.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（11）：1243-1244，1247.

[2] 徐詩(shī)雄，洪順紅，孫文棟，等.老年股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014（12）：3353- 3355.

[3] 都晉江.高齡股骨粗隆間骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果觀察[J].醫(yī)藥前沿，2013（24）：161.

[4] 劉萬(wàn)軍，鮑同柱，譚玉林，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折[J].醫(yī)學(xué)信息，2015（12）：231.

[5] 郭耀宗.人工關(guān)節(jié)置換與切復(fù)內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014（28）：74-75.

[6] 李志強(qiáng).人工關(guān)節(jié)置換與切復(fù)內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（17）：2361-2362.

[7] 張生海，付立明，馬兆吉，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效[J].中外醫(yī)療，2015，34（1）：39-40.

[8] 鐘雪平，李井山，陳潤(rùn)江，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科理念治療高齡股骨粗隆間骨折[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2015，15（8）：43-45.

[9] 劉亮，張星火，張亞奎，等.不同方法治療老年骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)刊，2013，48（3）：65-67.

[10] 黃標(biāo).人工關(guān)節(jié)置換治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折與內(nèi)固定治療的對(duì)照研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2015（7）：966-967.

（收稿日期：2016-08-17）