徐建平，萬(wàn)麗，葉佩芬，熊玉萍，李丹丹

（浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000）

近胎盤(pán)端延遲斷臍對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒濕肺的影響

徐建平，萬(wàn)麗，葉佩芬，熊玉萍，李丹丹

（浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興314000）

目的觀察近胎盤(pán)端延遲斷臍對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒濕肺的影響。方法隨機(jī)抽取200例擇期剖宮產(chǎn)的新生兒，按住院號(hào)單雙號(hào)分為觀察組和對(duì)照組各100例，對(duì)照組新生兒娩出后立即斷臍，觀察組新生兒娩出后予延遲30 s～2 min斷臍，即臍帶搏動(dòng)明顯變?nèi)?、臍血管變?xì)后近胎盤(pán)端斷臍，抬高臍帶遠(yuǎn)端回輸臍帶內(nèi)剩余血液入新生兒體內(nèi)，置新生兒低位同時(shí)刺激新生兒啼哭促進(jìn)回輸胎盤(pán)臍帶內(nèi)血液。監(jiān)測(cè)兩組新生兒心率、氧飽和度、脈搏灌注指數(shù)、Apgar評(píng)分、濕肺臨床表現(xiàn)及濕肺發(fā)生情況。結(jié)果觀察組新生兒心肺指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，早期濕肺癥狀較對(duì)照組少，最終濕肺發(fā)生率較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論延遲斷臍促進(jìn)儲(chǔ)存于臍帶胎盤(pán)的血液自體灌輸，能有效改善心肺功能，緩解早期濕肺癥。

延遲斷臍；剖宮產(chǎn)；新生兒；濕肺

新生兒濕肺是由于肺內(nèi)液體積聚和清除延遲引起的暫時(shí)性呼吸功能不全，常表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、呼吸衰竭及休克等[1]。剖宮產(chǎn)新生兒濕肺發(fā)生率遠(yuǎn)高于自然分娩，重度濕肺危害大，近年有增多趨勢(shì)[2-4]。研究表明，延遲斷臍（產(chǎn)后10～15 min）對(duì)于新生兒整體情況及呼吸循環(huán)功能大有裨益，可降低濕肺發(fā)生率[5]。但是，延遲斷臍過(guò)久會(huì)影響子宮切口縫合，臨床上剖宮產(chǎn)仍以早斷臍多見(jiàn)。為減少剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒濕肺發(fā)生率，又不干擾正常手術(shù)進(jìn)程，本研究嘗試適當(dāng)延遲斷臍（30 s～2 min），聯(lián)合近胎盤(pán)端剪斷臍帶二次回輸臍血，觀察對(duì)新生兒濕肺的相關(guān)影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：在本院行擇期剖宮產(chǎn)娩出的新生兒，娩出后評(píng)估新生兒反應(yīng)好，手術(shù)臺(tái)上清理氣道刺激呼吸后Apgar評(píng)分≥7分，不需要立即復(fù)蘇搶救的新生兒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：孕期有糖尿病、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）等胎兒高血黏度風(fēng)險(xiǎn)的合并疾病，母親有HIV等母嬰垂直傳播疾病，臍帶因素或臍血入庫(kù)等無(wú)法回輸臍帶血者，母嬰血型容易導(dǎo)致新生兒溶血病者，胎兒孕期查出心功能異常易導(dǎo)致新生兒心負(fù)荷過(guò)重風(fēng)險(xiǎn)，高度懷疑胎母輸血綜合征出生后必須快速斷臍阻斷胎兒向母親輸血，胎糞樣羊水，出生后30 s快速評(píng)估需直接喉鏡下吸羊水或需要立即給氧人工通氣的重度窒息新生兒。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)抽取2015年1月1日至11月1日符合入選標(biāo)準(zhǔn)的新生兒200例，按住院號(hào)單雙號(hào)選取對(duì)照組和觀察組各100例。觀察組：男57例，女43例；胎齡36～40周，平均（37.78±1.57）周。對(duì)照組：男51例，女49例；胎齡35～40周，平均（36.58±1.57）周。兩組新生兒性別、胎齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。新生兒母親均知曉延遲斷臍用途，同意回輸一定胎盤(pán)臍帶內(nèi)血液后斷臍。手術(shù)醫(yī)生支持該項(xiàng)研究，并主動(dòng)配合。

1.2 方法

1.2.1 參與實(shí)驗(yàn)研究人員的資格要求具有剖宮產(chǎn)手術(shù)資質(zhì)的高年資主治或副主任產(chǎn)科醫(yī)生擔(dān)任主刀，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的住院醫(yī)師擔(dān)任一助。所有參與護(hù)士經(jīng)過(guò)近胎盤(pán)端延遲斷臍操作專項(xiàng)學(xué)習(xí)，由工作10年以上的高年資巡回護(hù)士給新生兒接生完成二次回輸和監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，由工作5年以上的器械護(hù)士完成臺(tái)上斷臍。

1.2.2 斷臍方法

1.2.2.1 對(duì)照組新生兒娩出后常規(guī)立即斷臍，留10 cm左右臍帶在新生兒端，手術(shù)醫(yī)生將新生兒立即交給巡回護(hù)士，巡回護(hù)士按常規(guī)護(hù)理方法立即處理臍殘端。

1.2.2.2 觀察組在新生兒娩出即安置新生兒低于子宮平面，視臍帶長(zhǎng)短穩(wěn)妥而定，注意將螺旋臍帶輕輕捋直，但不能牽拉臍帶，胎盤(pán)高新生兒低形成壓力差，促進(jìn)胎盤(pán)臍帶血液回流入新生兒臍部。刺激新生兒啼哭，促進(jìn)有效呼吸建立，視臍帶血液充盈情況和新生兒膚色情況，平均延遲等待30 s～2 min，臍帶搏動(dòng)明顯變?nèi)跹茏兗?xì)，近胎盤(pán)端5 cm處剪斷臍帶，交由巡回護(hù)士抬高臍帶遠(yuǎn)端借助重力和搏動(dòng)將剩余臍血迅速回流后處理臍輪部。延遲斷臍的時(shí)間內(nèi)，器械護(hù)士給新生兒擦干，清理呼吸道，必要時(shí)洗耳球吸出咽喉部分泌物，加蓋無(wú)菌治療巾保暖，做好基礎(chǔ)復(fù)蘇等待斷臍。為做到斷臍與復(fù)蘇、手術(shù)三者間的恰當(dāng)配合，遇娩出后需立即正壓通氣、胸外按壓等措施的窒息新生兒，清理氣道后立即近胎盤(pán)端斷臍，不等待啼哭，保留盡量長(zhǎng)的臍帶在胎兒端作為窒息搶救給藥通道，且仍可回輸一定量的臍血，屬延遲結(jié)扎臍帶的特殊情況。

1.2.3 護(hù)理方法兩組新生兒斷臍后均由巡回護(hù)士用臍帶夾處理臍部，注射維生素K1，稱體質(zhì)量早接觸，全身檢查后穿衣服包尿布，每項(xiàng)操作均注意加強(qiáng)保暖，輻射床適當(dāng)加溫，棉被預(yù)熱后加蓋，觀察新生兒膚色、呼吸，適時(shí)摩擦新生兒背刺激啼哭，促進(jìn)新生兒循環(huán)呼吸功能。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 新生兒娩出后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)新生兒娩出后立即監(jiān)測(cè)心率（PR）、氧飽和度（SpO2）、脈搏灌注指數(shù)（PI），重點(diǎn)關(guān)注呼吸、哭聲、面色，進(jìn)行Apgar評(píng)分。依據(jù)王惠娟等[6]研究，正常新生兒心率上升至160次/min的中位數(shù)時(shí)間為5 min，之后平穩(wěn)在120～160次/min之間為正常；SpO2上升至90%的中位數(shù)時(shí)間為5 min，之后能維持在90%～100%為正常。依據(jù)Felice等[7]研究，PI用于間接、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)外周灌注情況，正常PI值出生1 min≥1.74%，出生5 min≥2.18%，觀察出生30 min內(nèi)PI維持在2%～3%之間為正常。

1.3.2 新生兒濕肺依據(jù)新生兒濕肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：生后不久有呼吸急促、呼吸困難、呻吟、青紫及吸凹癥陽(yáng)性表現(xiàn)，胸部X線提示濕肺。由巡回護(hù)士統(tǒng)計(jì)接生后30 min內(nèi)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的新生兒例數(shù)，新生兒科配備有床邊拍片機(jī)，根據(jù)新生兒情況在出生1周內(nèi)拍片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒娩出后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒娩出后各指標(biāo)比較

2.2 兩組新生兒濕肺臨床表現(xiàn)及濕肺發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒濕肺臨床表現(xiàn)及濕肺發(fā)生率比較例（%）

3 討論

3.1 近胎盤(pán)端延遲斷臍對(duì)新生兒心肺功能的影響足月胎兒在母體胎盤(pán)內(nèi)儲(chǔ)存了自身循環(huán)血量的25%～60%，早產(chǎn)兒比例更高，適量灌輸胎盤(pán)臍帶內(nèi)血液不會(huì)導(dǎo)致心負(fù)荷過(guò)重失代償；反之，出生后立即斷臍會(huì)即刻阻斷臍循環(huán)[8]。有研究指出延遲斷臍可促進(jìn)胎盤(pán)胎兒輸血，近胎盤(pán)端延遲斷臍亦可促進(jìn)殘端臍帶內(nèi)血液回輸入新生兒體內(nèi)，回輸自體臍帶血液高達(dá)60～120 ml，可以達(dá)到新生兒總血容量（400 ml）的15%～30%[9]。升高的血容量可迅速提高各個(gè)組織和器官的血液灌注，即刻滿足肺循環(huán)建立所需要的血液（胎兒期占8%上升至45%），提高全身末梢毛細(xì)血管血液灌注充盈度，PI指數(shù)增加[8-9]。一般有效循環(huán)血量越大，PI越大，血液灌注量的增加可促進(jìn)胎兒向新生兒過(guò)渡階段心肺功能的改善。本研究延遲至臍帶搏動(dòng)減弱或消失后近胎盤(pán)端斷臍，延遲斷臍僅短短幾分鐘，即可幫助胎兒向新生兒平穩(wěn)轉(zhuǎn)變，全身血液灌注增加新生兒活力，新生兒表現(xiàn)為心率增快、哭聲響亮、四肢活動(dòng)有力、面色紅潤(rùn)、評(píng)分佳，尤其是呼吸，擴(kuò)容后肺毛細(xì)血管灌注增加，血漿膠體滲透壓提高，有滲透性利尿作用，促進(jìn)肺泡內(nèi)液體回流入血管和淋巴管，隨新生兒啼哭大量空氣進(jìn)入肺泡，肺得到充分?jǐn)U張，促進(jìn)正常呼吸功能建立。從本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組新生兒心率、SpO2、Apgar評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 近胎盤(pán)端延遲斷臍對(duì)新生兒濕肺的影響

自然分娩的胎兒通過(guò)產(chǎn)道娩出時(shí)胸部受到擠壓，約1/3的肺液肺間質(zhì)液可由產(chǎn)道經(jīng)口、鼻排出，剖宮產(chǎn)娩出的新生兒胸部未經(jīng)歷產(chǎn)道擠壓，肺發(fā)育尚未由胎兒期轉(zhuǎn)換為過(guò)渡期，肺泡上皮細(xì)胞尚未完成分泌模式向吸收模式的切換，缺乏自然分娩過(guò)程中所形成的促進(jìn)肺液清除的肺部微環(huán)境，會(huì)導(dǎo)致肺液吸收的延遲，引起濕肺。且剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期都有靜脈補(bǔ)液可使胎兒血漿膠體滲透壓下降，肺液在脈管系統(tǒng)吸收障礙，使肺液積聚，濕肺危險(xiǎn)增加。近胎盤(pán)端延遲斷臍，回輸?shù)哪氀?jīng)臍靜脈回流至心房，使新生兒回心血量增加，臍血含豐富的胎兒紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血漿蛋白及免疫因子，補(bǔ)充肺循環(huán)血量同時(shí)可顯著提高肺毛細(xì)血管滲透壓，提供血漿膠體滲透壓，促進(jìn)肺泡內(nèi)液體向肺間質(zhì)轉(zhuǎn)移，減輕新生兒濕肺癥狀[8，10-11]。同時(shí)充足的循環(huán)血量使心房得到充分?jǐn)U張，可促進(jìn)心房產(chǎn)生的心鈉素等自身利尿激素的分泌[12]，發(fā)揮強(qiáng)大的血管擴(kuò)張利尿作用，降低肺內(nèi)毛細(xì)血管靜水壓，促進(jìn)水鈉代謝，胎兒期各器官組織間隙內(nèi)過(guò)多液體隨新生兒規(guī)律呼吸、泌尿、皮膚、四肢活動(dòng)等代謝到體外，尤其是肺間質(zhì)液的吸收可有效減輕濕肺癥狀，使呼吸順暢、面色紅潤(rùn)、血液體液達(dá)到平衡。從表2可見(jiàn)，觀察組濕肺的臨床表現(xiàn)發(fā)生例數(shù)明顯少于對(duì)照組，最終發(fā)生濕肺的例數(shù)也明顯少于對(duì)照組。

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R473.71

A

1671-9875（2017）02-0156-03

徐建平（1981-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-09-27

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.018