楊捷+曾萍+葉品良

摘要：伏邪理論是后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述的基礎(chǔ)上加以進(jìn)一步解釋、引申、發(fā)展而形成的一套成熟又完整的理論體系。伏邪有狹義和廣義之分：狹義伏邪是指伏氣溫??；廣義伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣。肺癆的病因病機(jī)、發(fā)病類型、病變特點(diǎn)、治療與伏邪理論的相關(guān)內(nèi)容有異曲同工之處，基于伏邪理論，從伏邪角度探討肺癆的辨治，為中醫(yī)臨床辨治肺癆提供新思路。

關(guān)鍵詞：肺癆；伏邪；辨治思路

中圖分類號(hào)：R521文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）12-0023-03

肺癆是具有傳染性的慢性虛弱性疾病，以咳嗽、咯血、盜汗、潮熱以及身體逐漸消瘦為主要特征，相當(dāng)于西醫(yī)的肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis PTB）是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。隨著化療藥物的出現(xiàn)并普遍應(yīng)用，結(jié)核病疫情曾得到有效控制。但在20世紀(jì)90年代初，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，結(jié)核病疫情又呈上升之勢(shì)，我國也成為疫情高發(fā)國之一[1]。肺結(jié)核目前的治療以化學(xué)藥物治療為主。常用的化學(xué)藥物有異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，鏈霉素等?；瘜W(xué)治療的原則是早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程，治療分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。純西醫(yī)在治療肺結(jié)核上有一定的局限性，如對(duì)化學(xué)藥物的耐藥性的產(chǎn)生，對(duì)整個(gè)機(jī)體的損害度較大[2]。近年來發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在緩解抗結(jié)核藥的毒副作用，迅速改善肺結(jié)核病癥狀，進(jìn)而提高療效等方面取得明顯成效。筆者認(rèn)為，肺癆的病因病機(jī)、發(fā)病類型、病變特點(diǎn)、治療與伏邪理論有相合之處，故將從伏邪理論辨治肺癆的思路探討如下。

1伏邪簡述

伏邪理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·賊風(fēng)》曰：“此亦有故邪留而未發(fā)”，其所言“故邪留而未發(fā)”也就是說人體感受邪氣，藏伏體內(nèi)，尚處于未發(fā)之狀態(tài)，這就是最早的伏邪理論[3]。伏即為不顯于外，邪為致病之物，如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，痰、瘀、水、濁、蟲、毒等。伏邪《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[4]解釋為“感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪”，即為人體感受邪氣，邪氣潛伏于體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)。溫病學(xué)中伏邪又稱伏氣，其認(rèn)為伏邪就是感邪后，邪氣伏藏，過時(shí)而發(fā)的溫病，簡稱伏邪溫病。清·劉吉人《伏邪新書》有言：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”，提出伏邪有外感和內(nèi)傷之分。這樣伏邪就有廣義與狹義概念之分，狹義伏邪即指伏氣溫病，也就是外邪侵犯機(jī)體，正氣損傷，不能驅(qū)邪外出，使邪氣得以伏匿體內(nèi)，或伏藏于膜原，或伏藏于臟腑，或伏藏于肌腠，或伏藏于脂膜，待時(shí)而發(fā)；而廣義伏邪則指一切伏而不即發(fā)的致病邪氣，如七情所傷、飲食失宜引起痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等內(nèi)在的致病因素，當(dāng)然其中也包括伏氣溫病[1]。筆者就廣義伏邪進(jìn)行討論。

2肺癆的病因病機(jī)探析

肺癆的致病因素，主要有兩個(gè)方面。一為感染癆蟲，一為正氣虛弱。正如《古今醫(yī)統(tǒng)·癆瘵門》所言：“凡此諸蟲……著于怯弱之人……日久遂成癆瘵之證”。癆蟲傳染是發(fā)病不可缺少的外因，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)，是癆蟲入侵和引起發(fā)病的主要內(nèi)因。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為：健康人感染結(jié)核分枝桿菌并不一定發(fā)病，只有在機(jī)體免疫力下降時(shí)才發(fā)病?！独硖撛b·虛癥有六因》有言：“蓋肺主皮毛，風(fēng)邪一感于皮毛……提起伏火，上乘于金，則水精不布，腎源以絕，且久嗽失氣，不能下接沈涵，水子不能救金母，則勞嗽成矣”。明確提出勞嗽（即肺癆）乃風(fēng)邪提起肺中伏火、伏火乘金所致。肺癆臨床以咳嗽、咯血、盜汗、潮熱以及身體逐漸消瘦為主要特征，可見其基本病機(jī)為癆蟲伏肺、肺陰虧虛?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》中云：“谷氣入胃以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其輕者為榮，濁者為衛(wèi)”，是則臟腑皆取精于肺，肺癆為病，不能輸精達(dá)于臟腑，隨病程進(jìn)展，精氣漸耗，導(dǎo)致短氣難息，肉脫骨立而形體消瘦。

3發(fā)病類型與病變特點(diǎn)與伏邪相合

肺癆的發(fā)病類型是伏而后發(fā)；何為伏而后發(fā)？癆蟲潛于人體內(nèi)，待人體正氣虛弱時(shí)伺機(jī)而發(fā)所形成的初次病癥的出現(xiàn)為其一；治療一段時(shí)間后，人體正氣不足，未能及時(shí)清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易祛除，致使邪氣流連于體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)，此為其二，故初發(fā)和復(fù)發(fā)均為伏而后發(fā)。肺結(jié)核中分型有原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核。原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染（即初次感染）所引起的病癥，繼發(fā)性肺結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌初次感染后（多在兒童時(shí)期）體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新繁殖，引起的病灶復(fù)燃為主要發(fā)病原因（稱內(nèi)源性復(fù)發(fā)）。也可再次由感染外界結(jié)核分枝桿菌而發(fā)?。ǚQ外源性重染），此兩種分型就對(duì)應(yīng)伏邪的發(fā)病特點(diǎn)。

伏邪具有的病變特點(diǎn)為：①隱匿潛藏，如《靈樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚 ……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)……留而不去，傳舍于輸……留而不去，傳舍于伏沖之脈?！狈伟A發(fā)病亦是如此，正如《外臺(tái)秘要·傳尸方四首》曰：“傳尸之疾，本起于無端……骨髓中熱，稱為骨蒸，內(nèi)傳五臟，名之伏連。”②初起即見里癥：周揚(yáng)俊提出伏邪溫病由內(nèi)達(dá)外，王孟英強(qiáng)調(diào)伏邪者“自里出表，乃先從血分而后達(dá)于氣分”。肺癆病變特點(diǎn)為發(fā)病即見咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等陰虛里熱之癥。③病邪遺伏，病情纏綿：正如劉吉人所言：“有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)”。伏邪為病初期多由外感而發(fā)，正強(qiáng)邪弱，因治療不當(dāng)、祛邪未盡，致使伏邪潛匿、積聚、強(qiáng)盛，發(fā)展至正邪相持階段，由于伏邪提供的臨床可察覺的癥狀甚少，難以早期診斷、早期治療，而發(fā)展到邪盛正虛，纏綿難愈[5]。流行病學(xué)調(diào)查顯示臨床肺結(jié)核有感染率高、耐藥率高、遞減率低等特點(diǎn)[6]，更兼常見復(fù)發(fā)，亦有病情遷延日久不愈之特點(diǎn)。伏邪理論形成與發(fā)展過程中，最為關(guān)鍵的問題有三個(gè)：其一，所伏何邪？其二，邪伏何處？其三，伏邪安發(fā)[7]。于肺癆而言：癆蟲即是所伏之邪，伏于肺臟，在人體免疫力低下情況下伏邪自發(fā)或外邪引動(dòng)而發(fā)。

4治療相通

4.1抗癆殺蟲為首何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗罚骸皽責(zé)?，伏邪也……治法以伏邪為重，他邪為輕”，《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》則說：“治之之法，一則殺其蟲，以絕其根本；一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”，可見肺癆治療原則以抗癆殺蟲為首與伏邪治療以伏邪為重、他邪為輕相一致。

4.2透邪、清金、補(bǔ)肺三法結(jié)合《臨證指南醫(yī)案》指出“唯通則留邪可拔耳”；戴天章在對(duì)伏邪夾證的治療時(shí)提出：“蓋清其夾邪，而伏邪始得透發(fā)，透發(fā)方能傳變，傳變乃可解利也”。癆蟲感染初期一段時(shí)間內(nèi)，患者常無明顯癥狀，治療當(dāng)以宣肺透邪為主，臨床常用治療肺癆方月華丸有桑葉、菊花，保真湯中配柴胡、生姜，清燥救肺湯中配桑葉、杏仁，百合固金湯中配伍桔梗無不體現(xiàn)宣肺透邪治法，與伏邪治療透邪外達(dá)之法不謀而合。戴天章認(rèn)為“溫?zé)嵊煞鼩舛伞保虼恕俺跗鸺串?dāng)涼解”；何廉臣謂：“靈其氣機(jī)，清其血熱，為治伏邪第一要義”，肺癆癥狀表現(xiàn)初期多見干咳少痰、低熱、咽燥口干、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)之癥，治療宜清金保肺、以行清肅之令與伏邪治療相通。柳寶詒認(rèn)為伏邪溫病最易灼傷陰液，當(dāng)步步顧其陰液，其在《溫?zé)岱暝础分姓f：“其或邪已化熱，……最易灼傷陰液，……當(dāng)步步顧其陰液”，肺癆病程進(jìn)展即表現(xiàn)潮熱盜汗、五心煩熱、咯血等肺陰虧虛之象，治療當(dāng)以潤肺滋陰為主兼清虛熱，《丹溪心法·癆瘵》亦有“癆瘵主乎陰虛”之說。后期陰損及陽導(dǎo)致陰陽兩虛而表現(xiàn)疲倦乏力、形寒肢冷、

飲食減少、肌肉瘦削等癥當(dāng)施以陰陽并補(bǔ)之法。所以肺癆治療當(dāng)以抗癆殺蟲為首，透邪、清金、補(bǔ)肺三法并用，透、清、補(bǔ)結(jié)合。

參考文獻(xiàn)：

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[7]王柳青.古代伏邪理論的發(fā)展史研究[D].中國中醫(yī)科學(xué)院，2009.

（收稿日期：2016-08-29）