李婷婷，王薇，趙海建，何法霖，鐘堃，袁帥，王治國

(1.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 衛(wèi)生部臨床檢驗中心/北京市臨床檢驗工程技術研究中心，北京 100730；2.北京協和醫(yī)學院研究生院，北京 100730)

·專題筆談·

關于京津冀地區(qū)132家醫(yī)療機構臨床檢驗定量測定結果互認質量和技術監(jiān)管的建議*

李婷婷1,2，王薇1，趙海建1，何法霖1，鐘堃1，袁帥1，王治國1,2

(1.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 衛(wèi)生部臨床檢驗中心/北京市臨床檢驗工程技術研究中心，北京 100730；2.北京協和醫(yī)學院研究生院，北京 100730)

為保障醫(yī)療質量安全，不同醫(yī)療機構間檢驗結果互認的實施是建立在各實驗室質量和技術要求達到同質化標準、檢驗結果具備可比性的基礎上，因此需要相應臨床檢驗質量控制組織(臨床檢驗中心或質控中心)來開展檢驗結果互認的實施和全面的質量控制。該文主要從建立京津冀地區(qū)檢驗結果互認技術支撐平臺，具體包括參考區(qū)間一致性調查、室內質控不精密度、室間質評結果、正確度驗證計劃、患者數據實驗室間比對、檢驗前/后質量指標滿足設定的質量規(guī)范等方面提出相應的建議，以支持互認工作的開展。

臨床實驗室；定量測定；互認；檢驗

由于不同醫(yī)療機構的醫(yī)療設備、檢測質量水平差異較大，同一患者在不同醫(yī)院檢驗結果不一致較為普遍，即使同樣的檢驗結果也可能存在誤讀。為貫徹落實國家關于京津冀協同發(fā)展的戰(zhàn)略部署，提升區(qū)域內醫(yī)療機構臨床檢驗質量，方便群眾看病就醫(yī)，北京市、天津市、河北省衛(wèi)生計生委聯合在京津冀區(qū)域內啟動三地醫(yī)療機構臨床檢驗結果互認試點工作，并于2016年10月1日起實施。此次京津冀區(qū)域內第1批試行臨床檢驗結果互認的項目共27項，包括19項生化項目、3項免疫項目和5項血細胞分析項目，試運行的醫(yī)療機構共132家，主要包括符合條件的三級醫(yī)療機構和獨立的醫(yī)學檢驗機構。要實施醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗結果互認工作，參與互認的實驗室必須執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》[1]要求，并符合一定的條件，包括：醫(yī)療機構臨床實驗室經當地省級檢驗質控中心現場檢查達到合格標準；參加室間質評活動，互認項目最近1年成績達到“合格”或“滿意”；按規(guī)定報送互認項目的室內質控數據，室內不精密度符合相應項目衛(wèi)生行業(yè)標準所規(guī)定的允許不精密度水平；參加盲樣測試活動(正確度驗證計劃、新鮮臨床標本的比對)，且成績合格。最近頒布的文件《醫(yī)療質量管理辦法》[2]中第20條“醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認”，也支持和提倡此次互認工作。

為落實醫(yī)學檢驗結果互認工作，目前迫切需要建立京津冀醫(yī)療機構檢驗結果互認質量控制監(jiān)測平臺，開展人員培訓、現場檢查、室內質控數據網報、結果監(jiān)控、盲樣檢測等動態(tài)管理工作，建立退出機制。對于在互認工作實施后出現臨床檢驗質量和管理不符合互認要求等情形的醫(yī)療機構，將根據情況督促其進行整改或取消檢驗結果互認醫(yī)療機構資格。本文主要針對京津冀醫(yī)療機構檢驗結果互認工作的開展提供建議，期望能夠促進此次三地醫(yī)療機構檢驗結果互認工作的順利實施，并為以后全國更大范圍醫(yī)療機構結果互認提供依據。

1 質量管理體系

根據《關于開展京津冀地區(qū)醫(yī)療機構臨床檢驗結果互認試點工作的通知》(以下簡稱《互認通知》)并結合文件《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》[1]對實驗室的具體要求?？梢钥偨Y出互認醫(yī)療機構應該滿足的條件，即首先要考慮到互認的檢驗項目(定量)應具有共同的生物參考區(qū)間或決定限，制定檢驗項目允許不精密度(Coefficient of variation,CV%)、允許偏倚(bias%)和允許總誤差(Total error allowance, TEa)，評價室間質量評價和互認項目的室內質控結果是否滿足相應的質量規(guī)范，以及開展比對試驗(正確度驗證計劃、新鮮臨床標本的比對或每日檢測患者結果中位數比對)和檢驗前/檢驗后質量指標室間質評計劃。這些要求涵蓋了檢驗前、檢驗中和檢驗后質量控制，建立互認項目質量管理體系。ISO 15189：2012針對質量管理體系也對實驗室提出了概念性的要求，即“質量管理體系應整合所有必需過程，以符合質量方針和目標要求并滿足用戶的需求和要求”[3]。因此互認醫(yī)療機構為了持續(xù)維持其互認實驗室的資格，應建立和實施質量管理體系，并對其進行持續(xù)改進以保證其有效性。

2 參考區(qū)間一致性

為了實現醫(yī)療機構檢驗結果互認，并使其具有科學性，必須在標準化的基礎上，在互認實驗室間共享相同的參考區(qū)間。 2012年我國頒布了建立參考區(qū)間的衛(wèi)生行業(yè)標準[6]。從2012年開始我國便開始致力于多中心健康人群參考區(qū)間的建立，至今已頒布了部分臨床常用生化檢驗項目參考區(qū)間的衛(wèi)生行業(yè)標準，目前已經包含了本次互認的19項檢驗項目。文件推薦臨床實驗室應首選行業(yè)標準推薦的參考區(qū)間，并在使用前進行驗證，對于參考區(qū)間未通過驗證的實驗室，應首先評價分析質量尤其是正確度，若證實是檢測系統(tǒng)導致的分析質量問題，應改進或更換分析系統(tǒng)；若證明是人群原因未通過驗證，則應按照WS/T 402-2012的要求建立或引用適應的參考區(qū)間。但是根據國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心(后面簡稱本單位)近幾年對全國常規(guī)化學等檢測項目的參考區(qū)間的調查結果顯示：各醫(yī)療機構檢驗項目參考區(qū)間來源并不統(tǒng)一，最主要的來源是《全國臨床檢驗操作規(guī)程》和試劑廠家說明[7-9]。該操作規(guī)程所給出的參考區(qū)間源于國外資料，試劑說明書中給出的參考區(qū)間所涉及的人群也可能與本實驗室的人群不一致。因此對于互認實驗室中參考區(qū)間不一致的應該督促其重新建立參考區(qū)間或進行參考區(qū)間轉換，最好可以共用一個參考區(qū)間，不然檢測患者標本的檢驗結果是不具有可比性的。

3 定量測定項目的實驗室間比對

根據組織的形式和樣品的類型，實驗室間比對可分為常規(guī)室間質量評價或能力驗證、正確度驗證室間質評計劃、室內質控的室間比對以及患者數據中位數的實驗室間比對。這些實驗室間比對活動能夠全面保證檢驗結果的可比性，促進檢驗結果互認工作的開展。

3.1 室內質量控制數據實驗室間比對 國家標準《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》[10]明確指出了對室內質量控制(Internal quality control，IQC)的要求。由本單位組織開發(fā)的臨床檢驗定量測定項目IQC數據監(jiān)測軟件，可自動采集質控數據，幫助實驗室管理IQC，幫助醫(yī)療質控中心實時監(jiān)測實驗室IQC數據，對數據進行各方面的分析，橫向或縱向地評價實驗室的精密度和可比性，實現IQC實驗室間比對。如果實驗室IQC精密度未滿足相應項目衛(wèi)生行業(yè)標準規(guī)定的允許CV%要求[11-12]或IQC結果顯示可比性較差，則應該及時提醒不合格的實驗室，并提供建議，幫助其整改。

對互認實驗室IQC的基本要求為：首先實驗室應該制定IQC方案(包括質控品來源、質控品濃度、指控規(guī)則和質控記錄)；其次室內質控品應選用穩(wěn)定性好、基質效應小的待檢類似物，自制質控品應保留全部實驗數據(如瓶間差和穩(wěn)定性等)；應根據項目的TEa、CV%和Bias%來設計IQC方法，而不是隨意規(guī)定某些質控規(guī)則；至少測定2個以上濃度水平的質控品；應設專人審核質控結果，發(fā)現失控，及時尋找原因，糾正后才可以出檢測報告；最后按月總結IQC數據，并按要求向質控中心上報相應月份的IQC數據的CV%值，且CV%值應小于相應項目衛(wèi)生行業(yè)標準規(guī)定的允許的CV%要求[11-12]。分析向我單位上報了2016年IQC數據的95家實驗室的結果顯示：仍有40%的實驗室只檢測1個濃度水平質控品，且CV%通過率也不樂觀(超過30%實驗室IQC性能未能滿足要求)。

3.2 常規(guī)室間質量評價/能力驗證 此次京津冀醫(yī)療機構檢驗結果互認的實驗室需要滿足室間質量評價(External quality assessment，EQA)成績達到“合格”或“滿意”，因此需要1個可以組織三地實驗室EQA的組織機構，而此次互認的132家醫(yī)療機構中分別有128家、112家、121家和125家實驗室參加了本單位組織的此次互認項目中常規(guī)化學、糖化血紅蛋白、免疫項目和血細胞分析的EQA計劃。因此本單位可以以一致的標準對京津冀所有實驗室進行EQA實驗室間結果的比對。以衛(wèi)生行業(yè)標準規(guī)定的TEa為評價標準[11-12]，參加互認的實驗室EQA結果的百分差值(百分差值)=(︱你室結果-靶值︱/靶值)應小于TEa%, 每個項目EQA成績均應及格。分析參加本單位2016年糖化血紅蛋白EQA計劃的112家實驗室的結果顯示：90%以上的實驗室滿足要求。

3.3 患者數據的實驗室間比對 實驗室間比對的形式不僅僅是常規(guī)的EQA計劃，還包括正確度驗證計劃和患者數據的實驗室間比對，后兩者也是現場比對試驗的內容。其中京津冀互認項目中要求的糖化血紅蛋白的正確度驗證在本單位已經開展多年。參考方法定靶值的正確度驗證計劃使用具有互換性的材料，但參加實驗室較少，價格昂貴，適用的檢驗項目也較少。目前還有一種做法是將新鮮臨床標本送至臨床實驗室進行現場檢測，這種方式需要花費大量的人力、物力和財力，不能做為常規(guī)監(jiān)測方式。而將每天檢測的患者數據進行實驗室間比對，相比傳統(tǒng)的EQA具有一定的優(yōu)勢，它使用患者樣品進行實驗室間比對，提供了商品化質控品所缺少的互換性，彌補了傳統(tǒng)EQA的不足，此種方式可以進行連續(xù)監(jiān)測，并可以實時獲取數據。章曉燕等[13-14]結合中國國情設計了患者數據實驗室間比對和監(jiān)測平臺。本軟件可以自動地采集實驗室患者數據中位數也可手工錄入，通過后臺分析，可以對互認實驗室間臨床檢驗指標的可比性和穩(wěn)定性進行實時動態(tài)的評價，幫助發(fā)現分析性能中、長期穩(wěn)定性的證據和變異來源，提供分析質量在常規(guī)條件下持續(xù)的證據[13-14]。基于患者數據中位數的實驗室間比對計劃可用于所有規(guī)模的實驗室，有望替代將新鮮臨床標本送至臨床實驗室進行現場檢測的活動方案。

4 檢驗前和檢驗后質量指標

本單位已建立檢驗前和檢驗后重要過程質量指標(包括檢驗前“標本可接受性”，檢驗后“周轉時間”、“危急值”和“檢驗報告適當性”)監(jiān)測平臺系統(tǒng)，通過制定質量指標適當的質量規(guī)范，則可實現這些指標評價標準的一致化，從而從檢驗全過程的角度對互認實驗室檢驗結果可比性進行評價。對于不能滿足這些關鍵過程質量指標的質量規(guī)范的實驗室，應督促其尋找原因。因為實驗室差錯大部分來自不能標準化規(guī)范的檢驗前和檢驗后過程，而并非我們關注較多的檢驗中過程。所以要想真正成功有效地實現醫(yī)療機構檢驗結果互認，對檢驗前和檢驗后過程的要求也是非常重要的。

5 技術支撐平臺建立

針對以上保證不同實驗室間檢驗結果可比性的3個主要方面，最好均應得到實時在線監(jiān)控，因此為了確保這次京津冀三地醫(yī)療機構檢驗結果互認的成功開展，目前最迫切的是建立京津冀地區(qū)132家醫(yī)療機構臨床檢驗結果互認技術支撐平臺。相應的臨床檢驗質控組織通過此平臺能夠自動地實時地采集這些實驗室質量管理體系文件、參考區(qū)間、IQC、EQA、患者數據中位數以及檢驗前/檢驗后質量指標的數據，然后通過軟件后臺對數據進行分析，及時向實驗室反饋結果，對于出現不合格結果的實驗室，應該及時通知實驗室進行整改，質控組織最好可以提供實驗室改進的方向，如針對常規(guī)的EQA計劃，組織者可以建議實驗室依照文件《室間質量評價結果應用指南》[15]中對不合格EQA結果來源的分類進行原因分析。相應監(jiān)管機構還應該制定相應的退出機制，如某實驗室某項目連續(xù)出現幾次成績不合格，應該及時撤銷其互認實驗室的資格。

6 結論

由于不同醫(yī)院之間存在臨床檢驗設備、技術水平等差異，不同檢測系統(tǒng)之間檢測結果的差異客觀存在，臨床檢驗結果互認一直是件很難實現的事。所以，此次2016年10月1日起實施的京津冀地區(qū)132家醫(yī)療機構間27項臨床檢驗結果互認具有重要的意義。但是如果互認的檢驗結果沒有質量保證，那么臨床檢驗結果互認就沒有存在的必要。因此，如何保障檢驗結果互認的質量將是目前乃至以后都需要努力的方向。只有將第1批132家醫(yī)療機構檢驗結果互認工作做好，才能考慮更大范圍、更多醫(yī)療機構參與的檢驗結果互認工作。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法[S]. 衛(wèi)生部，2006.

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 醫(yī)療質量管理辦法[S]. 國家衛(wèi)生計生委辦公廳，2016.

[3]ISO 15189. Medical laboratories-Requirements for quality and competence[S]. International Organization for Standardization，2012．

[4]International Federation of Clinical Chemistry Expert Panel on Theory of Reference Values. The theory of reference values, statistical treatment of collected reference values: Determination of reference limits[J]. Clin Chem Clin Biochem, 1987, 25: 645-656.

[5]CLSI document C28-A3c. Defining, establishing and verifying reference intervals in the clinical laboratory: Approved Guideline--Third Edition[S]. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, PA, USA, 2010.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部. WS/T 402-2012. 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定[S]. 北京：中國標準出版社，2012.

[7]王薇，鐘堃，何法霖，等. 我國糖化血紅蛋白參考區(qū)間和切值調查與分析[J]. 中華糖尿病雜志,2014,6(12):859-863.

[8]何法霖，周文賓，王薇，等. 我國血細胞分析參考區(qū)間現狀與行業(yè)標準分析和比較[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志,2014,37(7):539-543.

[9]王薇，鐘堃，白玉，等. 全國常規(guī)化學檢驗項目參考區(qū)間現狀調查分析[J]. 中華檢驗醫(yī)學雜志,2011,34(12):1139-1143.

[10]中國國家標準化管理委員會.GB/T 20468-2006. 臨床實驗室定量測定室內質量控制指南[S]. 北京：中國標準出版社，2006.

[11]中華人民共和國衛(wèi)生部. WS/T 403-2012. 臨床生物化學檢驗常規(guī)項目分析質量指標[S]. 北京：中國標準出版社，2012.

[12]中華人民共和國衛(wèi)生部. WS/T 406-2012. 臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質量要求[S]. 北京：中國標準出版社，2012.

[13]章曉燕，王薇，王治國，等.用患者數據中位數評估和監(jiān)測臨床檢驗指標可比性和穩(wěn)定性的介紹[J].臨床檢驗雜志，2016,34(7): 599-601.

[14]章曉燕，張宏紅，陳文高，等. 新生兒遺傳代謝病篩查數據實驗室間比對和監(jiān)測平臺的應用[J]. 臨床檢驗雜志，2016,34(12): 944-946.

[15]中華人民共和國衛(wèi)生部. WS/T 414-2013. 室間質量評價結果應用指南[S]. 北京：中國標準出版社，2013.

(本文編輯：許曉蒙)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.03.16

北京市自然科學基金(7143182)；北京醫(yī)院課題資助(BJ-2015-025)。

李婷婷，1990年生，女，碩士研究生，研究方向為實驗室質量管理。

王治國，E-mail：zgwang@nccl.org.cn。

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2017-02-10)