熊銳華，杜鵬，蔣敬庭

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤生物診療中心，江蘇省腫瘤免疫治療工程技術(shù)研究中心，蘇州大學(xué)細(xì)胞治療研究院，江蘇常州 213003)

免疫細(xì)胞治療在肝癌臨床治療中的研究進(jìn)展*

熊銳華，杜鵬，蔣敬庭

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤生物診療中心，江蘇省腫瘤免疫治療工程技術(shù)研究中心，蘇州大學(xué)細(xì)胞治療研究院，江蘇常州 213003)

肝癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前臨床主要采取手術(shù)為主、介入、局部放療和化療為輔的綜合治療方法，但多數(shù)肝癌患者治療后易復(fù)發(fā)，且缺乏有效的治療藥物和手段，療效欠佳。免疫治療特別是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)、樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)-CIK、介導(dǎo)嵌合抗原受體修飾的 T 淋巴細(xì)胞(CAR-T)等免疫細(xì)胞治療可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，誘導(dǎo)抗腫瘤免疫應(yīng)答，為免疫細(xì)胞在肝癌治療中的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。該文就免疫細(xì)胞治療在肝癌臨床治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

肝癌；轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；免疫細(xì)胞

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其治療方法的選擇不僅要針對(duì)患者的腫瘤進(jìn)展，還要考慮可能并發(fā)的嚴(yán)重肝病。早期HCC患者優(yōu)先選擇手術(shù)和微創(chuàng)療法，但復(fù)發(fā)率高[1]。中期HCC患者可采用肝動(dòng)脈栓塞灌注化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，但總體生存時(shí)間短[2]。晚期HCC患者若不接受治療，則生存時(shí)間短，且伴隨多種并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，免疫細(xì)胞治療直接識(shí)別并殺傷患者血液和淋巴中的腫瘤細(xì)胞，在不損傷和破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)和功能的前提下殺傷患者血液、淋巴中的腫瘤細(xì)胞，恢復(fù)并增強(qiáng)機(jī)體自然抗癌免疫系統(tǒng)。免疫細(xì)胞治療可減輕肝癌患者的放化療毒副作用，降低患者復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間和總生存期。

1 CIK細(xì)胞免疫治療延長(zhǎng)HCC患者生存期

細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-induced killer，CIK)是將外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)和IL-1，IL-12，IFN-γ等細(xì)胞因子及抗CD3抗體體外共培養(yǎng)，獲得的一群以NKG2DhighT細(xì)胞、NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞為主要效應(yīng)細(xì)胞的異質(zhì)性細(xì)胞。CIK細(xì)胞具有易獲得、殺瘤譜廣、療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于HCC患者的臨床治療。CIK顯示了不依賴TCR-MHC Ⅰ類分子的細(xì)胞溶解活性，其抗腫瘤反應(yīng)的強(qiáng)度可以通過(guò)免疫細(xì)胞表面NKG2D受體的表達(dá)水平以及腫瘤細(xì)胞膜表面是否表達(dá)其配體MIC-A/MIC-B來(lái)測(cè)量。研究發(fā)現(xiàn)，CIK療法可以改善淋巴細(xì)胞的組成比例，增加CD8+T、CD56+T以及Ⅰ/Ⅱ型DC細(xì)胞的數(shù)量[3]。相較于對(duì)照組，CIK治療可將接受TACE(肝動(dòng)脈化療栓塞)和RFA(radiofrequency ablation，射頻消融治療)治療后的肝癌患者的總生存時(shí)間可由31個(gè)月延長(zhǎng)至56個(gè)月[4]。Wang等[5]對(duì)31例終末期原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行每周2次的CIK細(xì)胞輸注+局部放療，間隔1個(gè)月后重復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)治療后患者外周中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和CD3+CD56+T細(xì)胞均顯著升高，平均生存期達(dá)8.5個(gè)月。Tran等[6-7]通過(guò)將肝癌患者隨機(jī)分組進(jìn)行CIK治療發(fā)現(xiàn)，CIK治療可顯著提高患者中位生存期，但對(duì)患者的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯作用。一項(xiàng)包括410例HCC患者的大樣本研究顯示，手術(shù)后接受CIK細(xì)胞治療的患者總體生存率較未接受CIK治療的術(shù)后患者顯著升高，且CIK細(xì)胞治療是HCC患者的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)后因素[8]。CIK細(xì)胞治療也可顯著降低經(jīng)TACE和RFA治療后患者的復(fù)發(fā)率[9]。Hui 等[10]通過(guò)一項(xiàng)包括200多例肝切除患者參加的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相較于隨機(jī)對(duì)照組，CIK輔助治療可顯著降低肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但并未使患者總體生存率得到改善。Li等[11]通過(guò)總結(jié)惡性實(shí)體瘤CIK細(xì)胞治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)體系，為CIK細(xì)胞治療的臨床應(yīng)用建立了免疫治療的分類和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

2 DC-CIK細(xì)胞治療改善機(jī)體免疫功能

樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)和CIK細(xì)胞具有不同的抗腫瘤效應(yīng)，理想狀態(tài)下，DC被用于捕捉抗原，經(jīng)由MHCⅠ提呈給CD8+T細(xì)胞，這個(gè)過(guò)程類似于交叉抗原提呈，在誘導(dǎo)抗癌免疫殺傷過(guò)程中起到重要作用。將負(fù)載抗原的DC和CIK細(xì)胞共培養(yǎng)，既可激活DC的抗原提呈效應(yīng)，又能發(fā)揮CIK細(xì)胞非MHC限制性殺瘤活性，聯(lián)合應(yīng)用可顯著增加二者的殺瘤活性。肝癌患者術(shù)后輔以DC-CIK輸注治療有利于消除腫瘤微小殘余病灶，恢復(fù)患者免疫力，改善其生活質(zhì)量。Jung等[12]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于單用DC或單用CIK，DC-CIK可顯著抑制肝癌的增殖，提高體內(nèi)CTL的數(shù)量，增強(qiáng)對(duì)肝癌細(xì)胞的殺傷作用，證實(shí)了DC-CIK聯(lián)用的互相增效作用。Zhou等[13]也通過(guò)臨床研究證實(shí)，微波消融聯(lián)合DC-CIK等治療可顯著降低HBV感染相關(guān)性肝癌患者的病毒載量，改善其免疫狀況。

3 TIL細(xì)胞免疫治療增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤效應(yīng)

腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocyte，TIL)是從腫瘤組織中分離的浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，可在體外經(jīng)抗CD3抗體和IL-2刺激后大量擴(kuò)增，具有殺瘤效果好、特異性高等特點(diǎn)，在免疫治療中具有重要作用。不同腫瘤來(lái)源的TIL，其CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞的比例具有一定差異，但多以CD8+T細(xì)胞為主。隨著IL-2的加入，TIL體外培養(yǎng)過(guò)程中CD3+CD56+T細(xì)胞的比例呈現(xiàn)升高后降低的趨勢(shì)。進(jìn)行TIL輸注前，需通過(guò)環(huán)磷酰胺和氟達(dá)拉濱等藥物耗盡患者體內(nèi)原有的淋巴細(xì)胞，以強(qiáng)化內(nèi)源性穩(wěn)態(tài)淋巴因子IL-7和IL-15的產(chǎn)生，并解除骨髓和淋巴細(xì)胞抑制[14]。Jiang等[15]通過(guò)對(duì)接受TIL治療的15例HCC術(shù)后患者進(jìn)行14個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均存活，僅3例患者復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)主要為輕度流感樣癥狀，證明了TIL治療肝癌的安全性和有效性。

4 CAR-T細(xì)胞治療提高免疫反應(yīng)特異性

嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor，CAR)由特異性抗原scFv(single chain variable fragment)單鏈抗體可變區(qū)片段通過(guò)鉸鏈結(jié)構(gòu)與源于TCR復(fù)合體或IgE高親和受體的跨膜和胞內(nèi)信號(hào)結(jié)構(gòu)域連接構(gòu)成[16]，能夠高效特異地識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面的腫瘤相關(guān)抗原(tumor associated antigen，TAA)，介導(dǎo)嵌合抗原受體修飾的T淋巴細(xì)胞(chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T)活化并殺傷腫瘤細(xì)胞。CAR 結(jié)構(gòu)目前已發(fā)展至第3代，研究的腫瘤抗原主要包括 CD19、HER2(human epidermal growth factor receptor-2，人類表皮生長(zhǎng)因子受體2)、CEA(carcinoembryonicantigen，癌胚抗原)、PSCA(prostate stem cell antigen，前列腺干細(xì)胞抗原)等，進(jìn)入臨床試驗(yàn)的CAR-T已有 29 項(xiàng)[17]。作為2013年Science雜志評(píng)選的癌癥免疫治療3大進(jìn)展之一[18]，CAR-T 已在血液腫瘤中取得了顯著療效，在實(shí)體瘤治療中顯示出巨大潛力。

CAR-T細(xì)胞可通過(guò)在體內(nèi)監(jiān)視和靶向殺傷腫瘤細(xì)胞，起到即時(shí)和長(zhǎng)期的抗腫瘤作用[19]。部分實(shí)體瘤患者在接受針對(duì)TAA的CAR-T細(xì)胞治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，這可能是由于低表達(dá)TAA的正常組織也受到了CAR-T細(xì)胞攻擊[20]。GPC3蛋白過(guò)表達(dá)于80%左右的HCC腫瘤細(xì)胞，且與患者不良預(yù)后相關(guān)[21]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，GPC3特異性CAR-T細(xì)胞治療可有效消除HCC荷瘤小鼠模型中GPC3高表達(dá)HCC細(xì)胞。Gao等[22]用針對(duì)GPC3的CAR-T細(xì)胞治療HCC，療效顯著。

5 其他免疫細(xì)胞治療

NK(natural killer cell，自然殺傷細(xì)胞)細(xì)胞和NKT細(xì)胞是固有免疫細(xì)胞的重要組成部分，均從骨髓衍生[23]。在肝臟中定居的NK細(xì)胞發(fā)揮宿主免疫作用來(lái)有效阻止細(xì)胞的腫瘤化。NK細(xì)胞通過(guò)分泌細(xì)胞因子來(lái)調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞的活性以及發(fā)揮細(xì)胞毒性。在正常的生理狀態(tài)下， NK細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生“細(xì)胞溶解顆粒”來(lái)發(fā)揮生理作用，這種顆粒中包含有穿孔素、顆粒酶、腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(TRAIL)和INF-γ。NKT細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞的一個(gè)亞群，細(xì)胞功能與T細(xì)胞和NK細(xì)胞相重合，也表達(dá)αβT細(xì)胞受體和多種NK細(xì)胞受體，是一種IL-4，IFN-γ和TNF-α等細(xì)胞因子的重要分泌源。NK細(xì)胞的抗腫瘤能力與NKG2D和MICA的表達(dá)水平密切相關(guān)[24]。Chen等[25]證實(shí)了蝎毒多肽(PESV)可通過(guò)調(diào)節(jié)MICA-NKG2D通路增強(qiáng)NK細(xì)胞的抗腫瘤能力。Jiang等[26]也發(fā)現(xiàn)人IL-15基因修飾的NK細(xì)胞(NKL_IL15)在HCC荷瘤小鼠中表現(xiàn)出較強(qiáng)的抑瘤活性。研究顯示，RFA可有效激活HCC患者外周血中NK細(xì)胞的活性[27]。各種免疫細(xì)胞對(duì)肝癌的臨床療效情況見(jiàn)表1。

表1 各種肝癌免疫細(xì)胞治療的療效觀察

6 小結(jié)及展望

隨著分子生物學(xué)、免疫學(xué)、基因工程等研究的不斷深入，腫瘤的免疫細(xì)胞治療得到了長(zhǎng)足的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用。然而，如何進(jìn)一步提高療效，降低治療副反應(yīng)仍然是腫瘤免疫細(xì)胞治療所亟待解決的問(wèn)題。如何使免疫細(xì)胞特異性地識(shí)別HCC細(xì)胞表面的特異性腫瘤抗原，并特異性地攻擊HCC細(xì)胞，將是HCC免疫細(xì)胞治療研究的方向。結(jié)合基因治療，系統(tǒng)性單抗和ACT的多靶點(diǎn)治療法可行性，新一代載體是最有希望實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)治療的工具。這種治療方法通過(guò)操作腫瘤細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞因子和檢查點(diǎn)抑制劑來(lái)誘導(dǎo)T細(xì)胞進(jìn)入腫瘤組織中并阻止肝癌的腫瘤微環(huán)境對(duì)T細(xì)胞活性的抑制，以增強(qiáng)免疫細(xì)胞治療的效果，為肝癌的治療提供了新手段。

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(本文編輯：許曉蒙)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.03.13

國(guó)家科技支撐項(xiàng)目(2015BAI12B12)；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81171653)；江蘇省條件建設(shè)與民生科技專項(xiàng)資金項(xiàng)目(BL2014034)；江蘇省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃基金項(xiàng)目(BE2015633，BE2015634)。

熊銳華，1975年生，男，副主任醫(yī)師，博士研究生，主要從事腫瘤生物治療研究。

蔣敬庭，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士，E-mail: jiangjingting@suda.edu.cn。

R392.12

A

2016-08-27)