陳玉環(huán),李靜文,臧志華,劉 懿,楊曉紅

婦科手術(shù)后輸尿管水腫二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳玉環(huán),李靜文,臧志華,劉 懿,楊曉紅

輸尿管水腫；婦科手術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；導(dǎo)尿管插入術(shù)

輸尿管損傷是婦科手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，輸尿管水腫是其中較輕且隱匿的一種類型，患者癥狀往往不嚴(yán)重，需臨床醫(yī)生高度警惕，認(rèn)真甄別。現(xiàn)將我科2例婦科手術(shù)后輸尿管水腫患者資料報(bào)告如下，以提請(qǐng)臨床醫(yī)生注意。

1 病例資料

【例1】 女，45歲。因左下腹痛伴尿頻3個(gè)月入院。近3月余患者自覺(jué)尿頻，時(shí)有左下腹脹痛，就診我院。孕4產(chǎn)2，平素月經(jīng)規(guī)則，無(wú)痛經(jīng)。4年前因先天性心臟病在外院行心臟二尖瓣、三尖瓣人工瓣膜置換術(shù)，術(shù)后一直口服華法林2.5 mg每日1次。在我院婦科門診行子宮附件彩超示：子宮左側(cè)見9.35 cm×6.00 cm低回聲，邊界清晰，其內(nèi)可見密集光點(diǎn)。查癌抗原125 73.6 U/ml。以盆腔占位性質(zhì)待查：卵巢巧克力囊腫？收入院。查體：體溫36.5℃，脈搏70/min，呼吸18/min，血壓117/70 mmHg。心肺查體未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常；雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查示：已婚型外陰，陰道通暢，宮頸光滑，宮口可見節(jié)育器尾絲。子宮前方可觸及8 cm×7 cm囊性包塊，活動(dòng)度欠佳，無(wú)壓痛。完善相關(guān)醫(yī)技檢查，考慮患者心臟術(shù)后，請(qǐng)麻醉科及心外科會(huì)診，建議停用華法林，改用低分子肝素鈣皮下注射。行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮正常大小，宮底部可見1 cm×2 cm肌瘤樣突起，左側(cè)附件與子宮后壁及側(cè)盆壁緊密粘連，仔細(xì)分解粘連后見左側(cè)卵巢增大約9 cm×8 cm×8 cm，分離過(guò)程中卵巢囊腫破裂，內(nèi)有巧克力樣黏稠液體流出；左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件外觀正常。遂行囊腫剝除術(shù)+肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中因粘連嚴(yán)重，子宮后壁近側(cè)盆壁粘連分離處有活動(dòng)性出血，壓迫無(wú)法止血。考慮此處毗鄰輸尿管，請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師行輸尿管插管，但因粘連嚴(yán)重，腹膜增厚，輸尿管解剖不清，遂術(shù)中反復(fù)用手觸摸輸尿管支架，縫扎創(chuàng)面止血。手術(shù)順利，術(shù)畢常規(guī)取出輸尿管支架，留置導(dǎo)尿。術(shù)后常規(guī)給予抗感染等支持對(duì)癥治療，術(shù)后第1日24 h液體入量為3200 ml，尿量為2800 ml，未訴特殊不適。術(shù)后第2日常規(guī)拔除輸尿管，患者可自行排尿，但訴左側(cè)腎區(qū)稍有不適。術(shù)后第3日患者訴左側(cè)腎區(qū)脹痛。查體：腹平軟，腹部切口敷料清潔干燥，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯。遂急行泌尿系彩超提示左腎積水并左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。進(jìn)一步行盆腔CT檢查示左腎顯影延遲伴左腎積水，多考慮為輸尿管盆段梗阻。請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，行輸尿管鏡檢查示：膀胱形態(tài)正常，雙側(cè)輸尿管開口可見噴尿，左側(cè)輸尿管開口處可見充血腫脹，于左側(cè)輸尿管順利置入雙J管。給予地塞米松10 mg/d靜脈滴注，連用3 d，患者輸尿管水腫癥狀明顯緩解。腹部切口順利愈合后出院。1個(gè)月后返院拔除雙J管，患者未訴不適。

【例2】 女，71歲。因自覺(jué)陰道脫出物10余年，加重10余日入院。患者絕經(jīng)20余年，10余年前感陰道有較小脫出物，近1年漸感脫出物增大，不能回納，伴排尿困難。近10余日排尿困難加重，不伴腹痛、腹脹，就診我院婦產(chǎn)科。有高血壓病史20余年，一直口服硝苯地平緩釋片20 mg每日1次；無(wú)手術(shù)外傷史；孕6產(chǎn)4。系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。婦科檢查：婚產(chǎn)型外陰，陰道通暢，陰道前壁及子宮完全脫出于陰道口，宮頸充血，宮頸口重度糜爛，雙側(cè)附件未發(fā)現(xiàn)異常。入院診斷：Ⅳ度子宮脫垂；高血壓病3級(jí)(極高危)。完善術(shù)前檢查后行陰式子宮全切術(shù)+前盆底重建術(shù)+骶棘韌帶懸吊術(shù)。術(shù)畢常規(guī)行膀胱鏡檢查示：膀胱內(nèi)未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管開口可見明顯噴尿。術(shù)后留置尿管，常規(guī)予抗感染對(duì)癥治療?？紤]患者為老年高血壓病患者，術(shù)后24 h給予低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防血栓性疾病。術(shù)后48 h患者突然出現(xiàn)血尿，伴腰部脹痛。查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，叩診鼓音明顯，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯。泌尿系彩超示雙側(cè)腎積水伴輸尿管擴(kuò)張，考慮輸尿管梗阻可能。泌尿系CT增強(qiáng)掃描示：雙腎積水，腎周筋膜及盆腔腹膜增厚，考慮為炎性反應(yīng)；膀胱積血；盆腔術(shù)后改變。插管證實(shí)輸尿管通暢。輸尿管鏡檢查見雙側(cè)輸尿管開口水腫，考慮輸尿管水腫伴膀胱出血可能。遂停用低分子肝素鈣，給予地塞米松10 mg/d靜脈滴注，連用3 d。次日尿液清亮，24 h液體入量為2200 ml，尿量約1800 ml，腰部脹痛明顯緩解。1周后復(fù)查B超示雙側(cè)腎區(qū)及輸尿管未見明顯異常，拔除導(dǎo)尿管，可自行排尿。

2 討論

2.1發(fā)生原因 由于輸尿管、膀胱與子宮的關(guān)系非常密切，所以婦科手術(shù)可造成輸尿管損傷[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，盆腔手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的發(fā)生率為0.5%～1.0%，其中50%以上為婦科手術(shù)，且隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的增多，輸尿管損傷發(fā)生率有升高趨勢(shì)[2-3]。輸尿管水腫是術(shù)中反復(fù)牽拉、觸碰、熱損傷等導(dǎo)致輸尿管壁因炎性反應(yīng)而發(fā)生腫脹，可引起輸尿管不同程度擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為尿潴留[4]。輸尿管水腫一般發(fā)生在輸尿管損傷后3 d，3～7 d為高峰期，7～10 d后逐漸消退[5]。因輸尿管水腫臨床癥狀不嚴(yán)重，且出現(xiàn)時(shí)間多較晚，容易被忽視[6-7]。本文2例分別在術(shù)后第2、3日出現(xiàn)腰部脹痛不適，泌尿系彩超和CT檢查均提示腎積水，輸尿管鏡檢查示輸尿管開口可見噴尿，開口處可見充血腫脹，輸尿管雙J管插管順利，給予地塞米松處理后癥狀明顯好轉(zhuǎn)[8]。本文例1因卵巢囊腫造成盆腹腔的廣泛粘連，分離粘連后，創(chuàng)面廣泛滲血，為避免損傷輸尿管，行輸尿管置管術(shù)，術(shù)中因反復(fù)用手觸摸輸尿管支架，縫扎創(chuàng)面止血，從而造成輸尿管壁的急性炎性損傷，引起輸尿管腫脹。例2因行前盆底重建術(shù)+骶棘韌帶懸吊術(shù)，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需上推膀胱，因患者高齡，組織疏松，放置補(bǔ)片后可能造成輸尿管開口處水腫。

2.2預(yù)防措施 ①婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)對(duì)醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷保持高度的警惕[9]；②術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行B超檢查了解雙腎、輸尿管情況[10]；③手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟練掌握盆、腹腔的解剖知識(shí)及不斷提高手術(shù)技巧；④創(chuàng)造良好手術(shù)環(huán)境，在輸尿管區(qū)域進(jìn)行鉗夾或電凝時(shí)需準(zhǔn)確鑒別輸尿管位置，術(shù)中切割組織要精密，以最大限度減少出血[11]；⑤術(shù)中預(yù)防性使用輸尿管支架[12]；⑥對(duì)有高危因素的患者術(shù)后可以預(yù)防性應(yīng)用地塞米松。

2.3處理對(duì)策 輸尿管損傷的處理原則為保護(hù)腎功能及恢復(fù)尿路解剖的連續(xù)性[13]。一旦診斷輸尿管損傷應(yīng)及時(shí)采取措施，必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師協(xié)助處理，防止腎功能受損及嚴(yán)重感染[14]。嚴(yán)重的輸尿管損傷以早期及時(shí)修補(bǔ)為主，而輸尿管水腫首先應(yīng)行泌尿系B超或CT檢查了解病變情況，行輸尿管鏡檢查了解輸尿管有無(wú)噴尿、水腫，通過(guò)插管是否順利可排除輸尿管斷裂、梗阻等嚴(yán)重情況。輸尿管水腫患者可經(jīng)抗炎、消除水腫等保守治療改善癥狀。

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湖北省衛(wèi)生廳青年科技人才項(xiàng)目(QJX201248)

432100 武漢，武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院婦產(chǎn)科

楊曉紅，E-mail：y2851336@163.com

R711.76

B

1002-3429(2017)10-0074-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.025

2017-01-19 修回時(shí)間：2017-05-23)