王義生

·專家筆談·

股骨頭壞死的診斷與治療原則

王義生

股骨頭壞死； 診斷； 治療

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見病。非創(chuàng)傷性O(shè)NFH多見于中青年，致病因素多達(dá)四十余種，最常見病因是酒精中毒、攝入過(guò)量激素[1-6]。ONFH病人約10.0%～74.0%的病人有長(zhǎng)期酗酒史[3]。Jones[6]報(bào)道，成人累積飲用150 L純酒精(每周累計(jì)飲酒不少于400 ml)即可發(fā)病。激素性O(shè)NFH的發(fā)生率約為18.0%～46.0%，與攝入激素的劑量、時(shí)間、給藥途徑有關(guān)，尤其是短期內(nèi)大劑量使用最易誘發(fā)骨壞死。有人認(rèn)為，攝入總量在相當(dāng)于潑尼松總劑量2000 mg以上時(shí)，ONFH發(fā)生率明顯增高。約80.0%未經(jīng)有效治療者在1～4年內(nèi)將發(fā)生股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能損毀，致殘率極高，多數(shù)病人不得不接受人工髖關(guān)節(jié)置換[1-2]。

一、ONFH的診斷

早期診斷困難，應(yīng)高度重視病因病史。非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病人中，多為一側(cè)出現(xiàn)癥狀作MRI檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)已發(fā)生了早期ONFH。酗酒、長(zhǎng)期應(yīng)用激素史的病人警惕性較強(qiáng)，主動(dòng)就醫(yī)或及早檢查，也可及早發(fā)現(xiàn)ONFH。ARCO Ⅱ期和晚期病例的X線表現(xiàn)已很明顯，容易診斷。診斷要點(diǎn)包括了解病史，仔細(xì)體格檢查，及早作有關(guān)輔助檢查。診斷方法主要包括：(1)X線檢查：適宜觀察股骨頭形態(tài)(光圓度、高度、塌陷程度)，但其敏感度差。(2)CT檢查：敏感度明顯低于MRI，有助于發(fā)現(xiàn)股骨頭軟骨下骨折。(3)ECT檢查：敏感度優(yōu)于CT。在特早期(0期或Ⅰ前期)可出現(xiàn)“冷區(qū)”。當(dāng)出現(xiàn)熱區(qū)時(shí)，結(jié)合病史有助于診斷，但特異性差?？蓹z測(cè)攝取放射性核素計(jì)數(shù)的股骨頭/干比(王義生，1996)，正常成人的頭/干比平均值為2.5，其陽(yáng)性結(jié)果與MRI陽(yáng)性結(jié)果的符合率達(dá)93.8%，結(jié)合病史(尤其是應(yīng)用大量激素、大量飲酒者)，當(dāng)頭/干比>2.5時(shí)，應(yīng)懷疑ONFH；當(dāng)頭/干比>3.0時(shí)，應(yīng)高度懷疑或可初診為ONFH。(4)MRI檢查：敏感度特高，早期發(fā)現(xiàn)和診斷股骨頭壞死的敏感性和特異性達(dá)99.0%，對(duì)于排查早期ONFH應(yīng)作為首選。以MRI抑脂像上的陽(yáng)性表現(xiàn)為判定依據(jù)。(5)骨功能檢查(FBE)：包括骨內(nèi)壓測(cè)定、骨內(nèi)靜脈造影和核心活檢。成人正常股骨頭骨內(nèi)壓為2.67～4.00 kPa(20～30 mmHg)，ONFH股骨頭骨內(nèi)壓>4.00 kPa(30 mmHg)。股骨頭核心活檢的結(jié)果最為準(zhǔn)確，但為有創(chuàng)檢查。

應(yīng)高度重視與股骨頭骨髓水腫、滑膜疝、腫瘤、骨島以及髖關(guān)節(jié)結(jié)核、骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、扁平髖、強(qiáng)直性脊柱炎并髖強(qiáng)直等疾病相鑒別，避免誤診。

二、ONFH的分期

ONFH的治療方法很多，報(bào)道效果不一。作出正確診斷和分期，是決定治療方案的關(guān)鍵。針對(duì)各期采用相應(yīng)方法，正確掌握治療原則，才能獲得較佳療效。

ONFH分期方法很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一分期方法。ARCO分期和賓夕法尼亞大學(xué)分期方法分別總括了病理學(xué)、放射學(xué)、骨掃描、MRI等檢查結(jié)果，并依據(jù)股骨頭壞死骨范圍和塌陷程度將各期進(jìn)一步分為3種亞型[7-8]，顯示出其分期方法的諸多優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)多被臨床應(yīng)用。但是，目前尚沒(méi)有一種簡(jiǎn)便方法能夠準(zhǔn)確地判定ONFH的壞死面積。我國(guó)ONFH病例表現(xiàn)有特殊性，如國(guó)人ONFH就診時(shí)的ARCO Ⅰ-C、Ⅱ-C期的病變范圍較大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)股骨頭的30.0%，甚至達(dá)50.0%或更多，真正符合Ⅱ-A、Ⅲ-A、Ⅲ-B期的病例特別少。尤其是國(guó)人ONFH的Ⅲ-A、Ⅲ-B期病例，其已經(jīng)塌陷，壞死面積更大，多數(shù)病例達(dá)到50.0%～90.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)15.0%、30.0%，按照壞死面積可以判定為Ⅲ-C期。但按照股骨頭塌陷卻不足2 mm、4 mm，而達(dá)不到Ⅲ-C期。這些均給計(jì)劃治療方案帶來(lái)困難。因此，目前常用的國(guó)外分期方法仍然不適用于中國(guó)人。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制訂了股骨頭壞死臨床診療規(guī)范專家共識(shí)[9]，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損與骨壞死學(xué)組制訂了成人股骨頭壞死臨床診療指南[10]，均為5期分法，將股骨頭壞死范圍和塌陷程度量化，Ⅰ～Ⅳ期進(jìn)一步分為3 種亞型，根據(jù)不同期別確定治療方案，強(qiáng)調(diào)了保髖治療。

三、ONFH治療

ARCO分期的治療原則為[1]：0～ⅡA期：髓芯減壓術(shù)。ⅡB～ⅢB期：截骨術(shù)或骨移植術(shù)。ⅢC期及其以上者：行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是[1，11-13]：堅(jiān)持保頭治療原則，采用分期手術(shù)療法。首先準(zhǔn)確診斷，根據(jù)病人年齡、病因、病史、期別、進(jìn)展速度、壞死面積與位置、塌陷危險(xiǎn)性、塌陷程度等各種因素，分析每例病人特點(diǎn)，制定治療方案。只有正確地掌握治療原則，針對(duì)各期采用相應(yīng)方法，才能獲得最佳療效。

1.保守治療：早期病例(0～ⅠA期)可保守治療，應(yīng)用活血化瘀中藥、葛根素、仙靈骨葆、降脂藥、骨生成藥，可收到一定效果?？墒┮哉鸩?、高壓氧、血液凈化等，療效有待于長(zhǎng)期觀察。

2.分期手術(shù)療法：參照ARCO國(guó)際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)，我們對(duì)ONFH采用以下系列的分期手術(shù)療法[1，11-13]。(1)0～I(xiàn)A 期：施以細(xì)針鉆孔減壓術(shù)。打通硬化帶，減壓并促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)，也可同時(shí)植入自體骨髓細(xì)胞或干細(xì)胞。(2)ⅠA、ⅠB、ⅠC(壞死面積<40%)、ⅡA期：施以粗通道髓芯減壓術(shù)。目的也為減壓，打通硬化帶，促使向壞死區(qū)增加血液循環(huán)?？赏瑫r(shí)植入自體骨髓細(xì)胞、干細(xì)胞、自體骨、同種異體骨、骨誘導(dǎo)活性材料等，促進(jìn)骨修復(fù)。(3)ⅠC(壞死面積>40%)、ⅡA、ⅡB、ⅢC期：施以骨移植術(shù)，徹底清除壞死骨，充分植骨，重建血液循環(huán)，促進(jìn)骨修復(fù)，恢復(fù)股骨頭內(nèi)生物力學(xué)強(qiáng)度，防止塌陷。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，ⅠC期壞死面積超過(guò)股骨頭總面積40.0%者，粗通道髓芯減壓術(shù)不能徹底去除壞死骨，應(yīng)實(shí)施骨移植術(shù)。ⅡA期行粗通道髓芯減壓術(shù)療效不如ⅠA、ⅠB期者，更推薦實(shí)施骨移植術(shù)。(4)ⅢA～ⅢB期：可施行骨移植術(shù)，但效果不如Ⅱ期者[13]。有專家主張對(duì)年齡>40歲、疼痛重、關(guān)節(jié)功能差者(相當(dāng)于ⅢB)，可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2，9]。(5)ⅢC、Ⅳ期：應(yīng)考慮作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是晚期ONFH的一種有效治療方法[1，9-11]。

[1] 崔全軍，王義生，王國(guó)照.股骨頭壞死[M].見：羅先正，邱貴興主編.人工髖關(guān)節(jié)學(xué)第14章.第1版，北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.275-279.

[2] 李子榮，孫偉，張念非，等.SARS病人骨壞死-皮質(zhì)激素與骨壞死關(guān)系[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，12(1)：34-35.

[3] 王義生，毛克亞，李月白，等.酒精性股骨頭缺血性壞死發(fā)病機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華骨科雜志，1998，18(4)：231-233.

[4] Wang YS，Li YB，Mao KY，et al.Alcohol-induced adipogenesis in bone and marrow：A possible mechanism for osteonecrosis[J].Clin Orthop，2003，(410)：213-224.

[5] Cui QJ，Wang YH，Khaled J，et al.Alcohol-Induced Adipogenesis in a Cloned Bone-Marrow Stem Cell[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(Suppl 3)：s148-154.

[6] Jones JP.Etiology and pathogenesis of osteonecrosis[J].中華骨科雜志，1994，14(3)：153-162.

[7] ARCO(Association Research Circulation Osseous).Committee on Terminology and Classification[J].ARCO News，1992，4：41-46.

[8] Steinberg M，Hayken GD，Steinberg DR.A Quatitative system for staging avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(1)：34-41.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(專家共識(shí))[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8(1)：1-6.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組，中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組．成人股骨頭壞死臨床診療指南[J].中華骨科雜志，2016，36(15)：945-954.

[11]王義生.股骨頭壞死的分期治療[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，44(2)：252-256.

[12]王義生.股骨頭壞死的療效評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志，2010，30(1)：10-14.

[13]王義生，殷力，盧中道，等.雙支撐骨柱移植術(shù)治療股骨頭壞死的遠(yuǎn)期療效分析[J].中華骨科雜志，2007，27(1)：59-63.

(本文編輯：徐文聃)

讀者·作者·編者

本刊主編陳孝平院士榮獲亞太肝膽胰協(xié)會(huì)杰出成就金質(zhì)獎(jiǎng)?wù)?/p>

第六屆亞太肝膽胰協(xié)會(huì)年會(huì)暨第29屆日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議于2017年6月7～10日在日本橫濱成功召開，鑒于陳孝平院士對(duì)亞太地區(qū)肝膽胰外科所作出的杰出成就，亞太肝膽胰協(xié)會(huì)為他頒發(fā)了“杰出貢獻(xiàn)金質(zhì)獎(jiǎng)?wù)隆薄?/p>

自亞太肝膽胰協(xié)會(huì)成立以來(lái)，僅有5位專家獲得此項(xiàng)殊榮，其中中國(guó)大陸僅一位。

《臨床外科雜志》編輯部

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.003

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2017-02-04)