林福利

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

腹腔鏡闌尾切除術(shù)206例治療體會(huì)

林福利

腹腔鏡； 闌尾炎； 闌尾切除術(shù)

闌尾炎是臨床常見病、多發(fā)病。不僅大型綜合性醫(yī)院開展腔鏡闌尾切除手術(shù)，基層醫(yī)院更加有必要掌握此項(xiàng)技術(shù)。我院2014年9月～2016年9月對(duì)收治的各種急慢性闌尾炎病人采用腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：急慢性闌尾炎病人206例，男性128例，女性78例，年齡11～71歲。慢性闌尾炎3例，單純性闌尾炎38例，化膿性闌尾炎135例，壞疽穿孔性闌尾炎并彌漫性腹膜炎25例，闌尾周圍膿腫形成4例，異位腹膜后闌尾炎1例。合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎1例。

2.方法：(1)采用氣靜全麻下完成，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，均于術(shù)后6小時(shí)內(nèi)拔除；氣腹壓力12 mmHg，采取平仰臥左側(cè)傾斜15°體位。(2)戳孔位置選擇：觀察孔約1.0 cm，臍上、下緣均可；經(jīng)觀察孔探查明確診斷，取左髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0 cm處約1.0 cm斜切口為主操作孔；取恥骨聯(lián)合上方2.0 cm處約0.5 cm切口為副操作孔。(3)闌尾切除：膿液多者先吸除髂窩及盆腔內(nèi)膿液，找到闌尾，明確診斷后，分離粘連，顯露闌尾系膜，沿闌尾根部分離系膜，以3-0可吸收線結(jié)扎系膜根部或以結(jié)扎夾夾閉，遠(yuǎn)端以電凝鉤烙斷，在闌尾根部距盲腸約0.3 cm內(nèi)以3-0可吸收線雙重結(jié)扎闌尾根部或以結(jié)扎夾夾閉，遠(yuǎn)側(cè)0.6 cm處以絲線結(jié)扎一道，其間切斷闌尾，電凝灼燒殘端黏膜，不做包埋。當(dāng)闌尾末端與后腹膜粘連難以分離時(shí)，可先分離顯露闌尾根部，可吸收線或結(jié)扎夾夾閉根部，遠(yuǎn)端結(jié)扎后切斷，再分離結(jié)扎闌尾系膜及末端的粘連，逆行切除闌尾；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)闌尾周圍已形成膿腫，分開膿腔清除膿液，再行闌尾切除；對(duì)于根部環(huán)疽穿孔病例，采用3-0可吸收線荷包縫扎加結(jié)扎處理闌尾根部，穿孔處必須縫在距穿孔約0.5 cm的盲腸壁上，將小部分盲腸壁闌尾化。(4)標(biāo)本取出：較細(xì)闌尾可直接牽拉結(jié)扎線經(jīng)主操作孔的Trocar套管取出，較粗大的闌尾由取物袋經(jīng)主操作孔取出。(5)沖洗引流：吸除右下腹及盆腔內(nèi)積膿，再以溫生理鹽水反復(fù)沖洗，一般不放置引流管，個(gè)別腹腔感染較重、闌尾膿腫形成或根部處理后有顧慮時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方的副操作孔放置22號(hào)引流管。(6)合并癥的處理：本組1例合并膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎，在腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后同時(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

結(jié) 果

206例病人中有205例順利在腹腔鏡下完成手術(shù)，1例持續(xù)反復(fù)發(fā)作8個(gè)月的慢性闌尾炎急性發(fā)作病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為腹膜后闌尾，并形成炎癥性包塊，無法找到分離間隙，遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間25～65分鐘，平均45分鐘，住院時(shí)間2～7天，平均4天，出院前要求血白細(xì)胞低于9×109/L，中性粒細(xì)胞比率在正常范圍。腹腔鏡下完成的病例術(shù)后疼痛極輕，術(shù)后6小均能自行下床活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)快，肛門排氣時(shí)間早。本組中4例闌尾膿腫病例術(shù)后均放置引流，恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，住院時(shí)間達(dá)6～7天；術(shù)后隨訪2個(gè)月～2年，術(shù)后所有病人均恢復(fù)良好，本組病人均未發(fā)生穿刺孔感染，未出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血、殘端瘺和殘株炎病例。所有病例均未出現(xiàn)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

討 論

傳統(tǒng)開放的闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、疼痛明顯及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，對(duì)遠(yuǎn)離切口的病變無法進(jìn)行探查，臨床實(shí)踐中誤診率高達(dá)30.0%[1]，特別是女性病人，遇上臨床術(shù)前誤診的病例處理上將非常尷尬和被動(dòng)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開放的闌尾切除術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)[1-2]：(1)創(chuàng)傷小，疼痛輕，容易早期下床活動(dòng)，一般不需應(yīng)用止痛劑；(2)術(shù)野暴露清晰，能充分探查腹腔和盆腔，對(duì)診斷不明的右下腹病人，提供更可靠的診斷方法，對(duì)一些合并癥可同時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理；(3)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短；(4)腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔臟器干擾輕，可以徹底清除腹腔積膿和充分沖洗，術(shù)后切口感染、腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，一般不需放引流管。(5)手術(shù)切口瘢痕更小，更隱蔽，更符合美容的需要。雖然腹腔鏡闌尾切除術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但仍不能完全取代傳統(tǒng)手術(shù)方式，如在中晚期妊娠、闌尾腫瘤、闌尾形成炎性包塊、異位闌尾等情況均需要剖腹開放手術(shù)[1-3]。

我院已廣泛開展腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，逐漸形成了程序化規(guī)范化手術(shù)方式，我們總了以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：(1)Trocar放置，取左髂前上棘內(nèi)側(cè)2.0 cm處為主操作孔，取恥骨聯(lián)合上方約2.0 cm處為副操作孔，操作方便又使戳孔位置較隱蔽美觀，對(duì)有腹腔手術(shù)史病例，臍孔應(yīng)逐層切入腹腔再放入Trocar，直視下建立氣腹，防止誤傷。(2)處理闌尾：闌尾系膜以可吸收線結(jié)扎或上結(jié)扎夾后遠(yuǎn)端電鉤烙斷，防止術(shù)后出血；必須確認(rèn)根部充分游離再行結(jié)扎，可防止殘株炎；對(duì)闌尾根部處理我們總結(jié)了三種方式：以3-0可吸收線縫扎加結(jié)扎根部；以3-0可吸收線雙重結(jié)扎；以3-0可吸收線結(jié)扎加上一個(gè)結(jié)扎夾，雙道處理更為可靠，有效防止殘端瘺的發(fā)生；切斷闌尾前必須在根部結(jié)扎線外0.6 cm處再次結(jié)扎闌尾，以防在切斷闌尾時(shí)闌尾腔內(nèi)膿液及糞石溢入腹腔而污染腹腔。(3)闌尾膿腫雖然不是絕對(duì)禁忌證，但僅是感染難以控制時(shí)才施行的補(bǔ)救性手術(shù)，不應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)，當(dāng)炎癥發(fā)作超過72小時(shí)手術(shù)難度和并發(fā)癥大大增加[4]，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇炎癥控制穩(wěn)定3個(gè)月后。(4)闌尾根部穿孔病例可采用3-0微蕎縫扎根部，經(jīng)過穿孔部位縫線須縫在距穿孔邊緣約0.5 cm盲腸壁上，將一小部分盲腸壁變成闌尾壁，即盲腸壁闌尾化，加結(jié)扎一道，并將大網(wǎng)膜覆蓋殘端。(5)對(duì)末端粘連于盲腸外后位的闌尾，末端被包裹，甚至盲腸向后扭轉(zhuǎn)，病灶在視野盲區(qū)，不可強(qiáng)行分離，應(yīng)先分離顯露闌尾根部，先結(jié)扎切斷根部后，再沿闌尾走行處理遠(yuǎn)端系膜及粘連，逆行切除闌尾。(6)異位腹膜后闌尾常伴有局部炎性粘連，邊界不清，不可盲目分離，應(yīng)當(dāng)中轉(zhuǎn)開腹下手術(shù)。(7)標(biāo)本取出：對(duì)較細(xì)小的闌尾可拉入套管內(nèi)，拔出套管退出闌尾；對(duì)闌尾較大或已壞疽、穿孔的闌尾標(biāo)本，采用標(biāo)本袋取出，必要時(shí)將其分解后分次取出，原則上避免闌尾直接接觸切口，防止切口感染[1]。

腹腔鏡闌尾切除手術(shù)是屬于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，并逐漸成為腹腔鏡手術(shù)的另一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，但必須以開放手術(shù)為基礎(chǔ)，既要認(rèn)識(shí)腹腔闌尾切除術(shù)的優(yōu)越性，也要充分認(rèn)識(shí)它局限性，手術(shù)過程需細(xì)致謹(jǐn)慎操作，規(guī)范操作防止損傷。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(4)：359-360.

[2] 姚智.腹腔鏡闌尾切除術(shù)80例體會(huì)[J].臨床外科雜志，2011，19(4)：277-278.

[3] 舒柏榮，張克難，聶傳庚，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)1261例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2002，7(1)：38-39.

[4] 王有利，劉凡，葉穎江，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)在急性和慢性闌尾炎中應(yīng)用療效的比較[J].中華普通外科雜志，2013，28(2)：93-95.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.020

363000 福建省漳州市中醫(yī)院普通外科

2016-11-05)