彭昊 陳森

·專家筆談·

成人股骨頭壞死的保髖治療現(xiàn)狀與進展

彭昊 陳森

成人； 股骨頭壞死； 保髖治療；

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨關(guān)節(jié)外科一種常見的難治性疾病，主要病理表現(xiàn)是股骨頭軟骨下骨的壞死和塌陷，最終進展為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，學(xué)界對成人股骨頭壞死進行了分期，其中較為常用的是國際骨循環(huán)研究學(xué)會(the association research circulation osseous，ARCO)分期。對于Ⅲa期及以下的病例，目前臨床上的共識仍是推薦保髖治療[1-2]。

一、減輕負重

雙足對稱站立時，髖部以上體重均勻分布到雙側(cè)髖關(guān)節(jié)；而行走時，著地的肢體髖部需承受的減去該側(cè)肢體重量的體重加上外展肌力。而股骨頭壞死的最初病變多發(fā)生于股骨頭負重區(qū)，如果使用手杖、拐杖或步行器行走，能有效減輕股骨頭承重區(qū)的負荷。這種方法能夠緩解患肢疼痛，一定程度上延緩股骨頭壞死進程，但并不能作為一種治療方法單獨使用，在臨床上多作為股骨頭壞死病人的基本行為規(guī)范。

二、體外沖擊波治療

體外沖擊波治療(extracorporeal shockwave therapy，ESWT)在二戰(zhàn)時期被引入醫(yī)療領(lǐng)域，最初用于治療泌尿系結(jié)石[3-4]。后來學(xué)者們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過ESWT治療的病人骨盆骨密度會有一定程度的增加，因而被用來嘗試治療某些骨骼肌肉系統(tǒng)的疾患[5]。研究顯示，ESWT能改善早期股骨頭壞死病人的運動功能，減輕疼痛，并能延緩股骨頭壞死的病理進程，進而減少隨訪期限內(nèi)需行關(guān)節(jié)置換的病例數(shù)；MRI檢查證實，ESWT能有效緩解骨髓水腫，但并不能使壞死區(qū)域縮小[6-8]。誘發(fā)股骨頭壞死區(qū)的微骨折、促進病灶區(qū)域BMP-2、RUNX2和VEGF等細胞因子的表達，是ESWT治療早期股骨頭壞死的可能機制[9-10]。

三、藥物治療

1.雙膦酸鹽：雙膦酸鹽藥物可有效降低骨質(zhì)疏松癥病人發(fā)生骨折的危險，是臨床上治療骨質(zhì)疏松癥病人的最常用藥物。由于其對成骨細胞和破骨細胞的雙相作用，也被用于股骨頭壞死的保守治療[11]。在以早期股骨頭壞死為研究對象的臨床實驗中(X線上骨壞死面積至少達到30%)，阿侖膦酸鹽被證實能有效延遲股骨頭的塌陷，并減少需要進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例數(shù)；26個月時阿侖膦酸鹽組髖關(guān)節(jié)的平均生存率為93.0%(24例中2例發(fā)生了塌陷)，而對照組的髖關(guān)節(jié)生存率為36.0%(25例中19例發(fā)生了塌陷)[12]。更重要的是，隨訪期限內(nèi)髖關(guān)節(jié)的疼痛和活動也得到了改善。在另外一個長達10年的隨訪中，股骨頭壞死病人在前3年內(nèi)接受阿侖膦酸鹽治療；在開始阿侖膦酸鹽治療的數(shù)月內(nèi)，就出現(xiàn)了鎮(zhèn)痛藥需求量下降、行動意愿增強、站立和活動時間延長等改善，在隨訪的10年內(nèi)，這些改善都一直存在[13]。雙膦酸鹽治療能減輕股骨頭壞死病人髖部疼痛癥狀，并推遲其行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時限。

2.降脂藥物和抗凝劑：脂質(zhì)代謝紊亂和血管內(nèi)凝血被認為與激素等因素導(dǎo)致股骨頭壞死的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。已有大量將降脂藥物和抗凝劑用于早期激素性股骨頭壞死的動物實驗研究，結(jié)果提示這兩類藥物對早期股骨頭壞死具有保護作用，改善血液的高凝、高脂狀態(tài)，進而改善股骨頭的血供是其可能的機制[14-17]。

3.中醫(yī)藥：很多中醫(yī)湯藥或成藥都具有擴張血管、改善血液循環(huán)，抑制細胞凋亡，促進血管內(nèi)皮細胞和成骨細胞再生的功能，這些作用與目前對股骨頭壞死的病理機制認識是契合的。臨床上，中醫(yī)藥多與其他保髖策略聯(lián)合運用，能改善髖關(guān)節(jié)功能，但對晚期股骨頭壞死療效欠佳[18-19]。

四、手術(shù)治療

1.髓芯減壓術(shù)：有研究表明，股骨頭髓腔內(nèi)高壓在股骨頭壞死的發(fā)展中具有重要作用[20-21]。髓腔內(nèi)壓力增高后，進入股骨頭的血流將相應(yīng)減少，導(dǎo)致骨組織缺血，進而引發(fā)骨細胞及骨髓細胞的死亡；髓芯減壓術(shù)對死亡的細胞無效果，但如果在早期，即股骨頭壞死正在進行中時，髓芯減壓術(shù)有可能起到改善股骨頭血液循環(huán)的作用，從而阻止或延緩病情的進程[22-23]。有研究證明，髓芯減壓術(shù)可以刺激減壓針道周圍的血管形成，增強壞死骨的爬行替代，使壞死灶得以消除。組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓術(shù)可以減輕股骨頭髓腔水腫，從而延緩骨壞死的進程[24]。目前臨床上髓芯減壓術(shù)多和骨移植、干細胞移植等方法聯(lián)合應(yīng)用。

2.顯微骨瓣移植術(shù)：在早期股骨頭壞死病人中，帶血管腓骨移植能延緩股骨頭壞死的進程，髖關(guān)節(jié)功能也明顯改善，其療效優(yōu)于單純髓芯減壓；降低股骨頭髓內(nèi)壓力、改善股骨頭血供、促進軟骨下骨的重構(gòu)等是其帶血管腓骨移植治療股骨頭壞死的主要機制[25-28]。同時，也有學(xué)者將帶旋髂深血管髂骨瓣、帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣、股方肌肌骨瓣、縫匠肌骨瓣等顯微骨瓣用于治療早期股骨頭壞死，并取得了類似的療效，但尚缺乏各類骨瓣間療效的橫向比較[29-33]。

3.截骨術(shù)：由于股骨頭壞死早期病變多位于負重區(qū)，而非整個股骨頭的病變，因此，有學(xué)者嘗試通過截骨的方式，將相對正常的股骨頭部分轉(zhuǎn)變?yōu)樨撝貐^(qū)，從而達到延緩病情進展，改善髖部功能的目的。截骨術(shù)包括轉(zhuǎn)子間成角截骨和轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)截骨兩種方法。一般認為，截骨術(shù)適合較年輕且壞死范圍<30%的病人。有研究顯示，截骨術(shù)早期能改善髖部功能，延緩股骨頭壞死進程，但并不能避免股骨頭壞死的進展，中遠期療效欠佳[34-35]。

4.鉭棒植入術(shù)：鉭金屬具有良好的生物相容性，有促進骨生長的作用；鉭棒的多孔設(shè)計可使骨組織更好地長入鉭棒的空隙中；另外，鉭棒植入后可起到結(jié)構(gòu)性支撐作用。鉭棒植入術(shù)是從股骨大粗隆下外側(cè)，經(jīng)股骨頸，將鉭棒植入至股骨頭負重區(qū)下方的骨壞死區(qū)，代替或分擔股骨頭的承重功能，能在正常行走的情況下，避免或延緩股骨頭塌陷。多項研究表明，對于非激素性且骨髓水腫相對較輕的早期股骨頭壞死病人，鉭棒植入術(shù)能改善股骨頭的影像學(xué)表現(xiàn)，減輕髖部癥狀，推遲髖關(guān)節(jié)置換時限[36-39]。

五、干細胞治療

盡管股骨頭壞死的病理機制不甚明了，但已有部分共識：軟骨下骨細胞活力和血供受損，成骨能力下降，進而導(dǎo)致局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，軟骨下骨塌陷，是各種因素導(dǎo)致的股骨頭壞死的早期病理改變[40-42]。因此，將具有成骨能力的細胞導(dǎo)入股骨頭壞死局部，改善壞死區(qū)成骨能力，理論上對延緩股骨頭壞死病程會有一定作用。骨髓間充質(zhì)干細胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)是一種具有多向分化潛能的干細胞，在一定的誘導(dǎo)條件下，可分化出成骨細胞、軟骨細胞、脂肪細胞、心肌細胞等，被認為是成骨細胞的前體細胞，廣泛用于骨組織工程研究。

BMSCs移植治療試圖將具有良好分化能力且數(shù)量足夠的間充質(zhì)干細胞引入到病變部位，發(fā)揮骨組織修復(fù)能力，達到治療股骨頭壞死的目的，理論依據(jù)充分，具有良好的應(yīng)用前景。研究顯示，骨髓間充質(zhì)干細胞在體內(nèi)和體外均具有成骨能力[7-8]。已有大量利用骨髓來源間充質(zhì)干細胞治療股骨頭缺血壞死的臨床和實驗研究，結(jié)果令人滿意。由于人體股骨頭解剖的特殊性，臨床上多通過髓芯減壓建立的通道，將BMSCs移植于股骨頭壞死的病灶部位。在一項以股骨頭塌陷為終點的生存分析發(fā)現(xiàn)，實驗組(髓芯減壓+自體骨髓單核細胞移植)與對照組(髓芯減壓)比較，差異就有統(tǒng)計學(xué)意義，表明自體骨髓單核細胞移植治療早期股骨頭壞死安全有效[43]。另一項利用BMSCs治療股骨頭缺血壞死的研究表明，BMSCs聯(lián)合羥基磷灰石移植對修復(fù)骨壞死，防止塌陷有積極意義[44]。Zhao等[45]開展了一項長達5年的臨床隨機對照試驗，通過髓芯減壓的途徑移植經(jīng)體外擴增的自體BMSCs治療早期缺血性股骨頭壞死的臨床病例，與單純髓芯減壓的病人比較，Harris評分明顯改善，并有效減少了股骨頭塌陷病人的出現(xiàn)。干細胞移植治療早期股骨頭壞死的可能機制主要有兩個方面，一方面髓芯減壓能降低股骨頭病灶區(qū)壓力，改善局部血液循環(huán)，延緩病情進展；另一方面則認為移植的BMSCs能生成成骨細胞，參與病灶區(qū)域骨組織重構(gòu)。

目前，臨床上針對成人早期股骨頭壞死的保髖治療策略較多，均能在一定程度上延緩股骨頭壞死的進展，改善髖部功能，但尚無公認的最佳策略，也缺乏能阻止股骨頭壞死進展的有效策略。后續(xù)研究宜進一步闡明各種病因?qū)е碌墓晒穷^壞死的病理機制，并在此基礎(chǔ)上探尋早期股骨頭壞死的有效保髖策略，造福廣大病人。

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(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.004

國家自然科學(xué)基金資助項目(81672154)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

2017-06-01)