何偉

·專家筆談·

精確診斷前提下股骨頭壞死非手術(shù)治療實(shí)踐

何偉

股骨頭壞死； 塌陷； 精確診斷； 中醫(yī)藥療法

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是由于長(zhǎng)期大量運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、飲酒及創(chuàng)傷導(dǎo)致的股骨頭內(nèi)骨細(xì)胞及骨髓成分死亡的病理過(guò)程[1]。ONFH是好發(fā)于中青年人群的骨科難治性疾病。2014年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)大陸有將近700萬(wàn)ONFH的病人，而潛在的患病者數(shù)量更大[2]。ONFH雖不致威脅生命，但嚴(yán)重影響病人的工作、生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保留自身髖關(guān)節(jié)是治療的主要目標(biāo)。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床上無(wú)法實(shí)現(xiàn)針對(duì)病因的治療。以整體觀念和辨證論治為特點(diǎn)的中醫(yī)藥療法在理念上具有巨大的優(yōu)勢(shì)和潛力，也是ONFH病人最容易接受的治療方式。ONFH的精確診斷基于對(duì)其病理轉(zhuǎn)歸的判斷[3]。在壞死、修復(fù)、塌陷、骨關(guān)節(jié)炎等病理過(guò)程中，壞死是病因，骨關(guān)節(jié)炎是最終結(jié)局；修復(fù)作為生物體的本能，是不可阻止的，而人為的促進(jìn)修復(fù)的作用仍極其有限；塌陷作為最關(guān)鍵病理改變，塌陷使關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、完整性遭到破壞；預(yù)防、糾正塌陷以及防止再塌陷能否成功，是直接關(guān)系保髖治療近期和遠(yuǎn)期療效的重要因素。

一、什么是真正的早期

基于現(xiàn)有的分期分型及影像學(xué)技術(shù)，目前學(xué)者對(duì)ONFH真正的早期進(jìn)行定義并非易事。通常認(rèn)為，早期是ARCO分期中的0期和Ⅰ期，即在發(fā)病后病人未見(jiàn)明顯癥狀，臨床上常見(jiàn)因患側(cè)髖膝部疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)早期股骨頭壞死[4]。臨床上病人往往因?yàn)樘弁炊鴣?lái)就診，而此時(shí)未必是疾病的早期，疼痛發(fā)生的原理類似關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生的錯(cuò)位骨折，最初的疼痛往往提示股骨頭頭內(nèi)已發(fā)生不穩(wěn)定(Ⅱ期)或塌陷(Ⅲ期)。我們通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，早期診斷實(shí)質(zhì)是對(duì)股骨頭壞死病理轉(zhuǎn)歸的判斷。病人雖然影像學(xué)提示Ⅱ期，但綜合評(píng)估無(wú)塌陷風(fēng)險(xiǎn)或塌陷風(fēng)險(xiǎn)極低，仍可視為早期，可積極進(jìn)行非手術(shù)治療并定期隨訪。

二、如何認(rèn)識(shí)疼痛、骨髓水腫及其關(guān)系

股骨頭內(nèi)骨髓水腫是頭內(nèi)微骨折、軟骨下骨塌陷并與疼痛密切相關(guān)的病理反應(yīng)。骨髓水腫伴隨疼痛及塌陷而出現(xiàn)，是一種非炎癥性反應(yīng)，該病理表現(xiàn)因塌陷和骨折而產(chǎn)生，又反過(guò)來(lái)促進(jìn)塌陷的進(jìn)展。減輕骨髓水腫，可使疼痛得到緩解。對(duì)骨髓水腫的定義，起初源于MRI上T1WI帶狀征，MRI上低信號(hào)帶隨著疼痛的發(fā)展而擴(kuò)大，這一結(jié)果提示骨髓水腫可與疼痛的發(fā)生發(fā)展成正相關(guān)[5]；有研究進(jìn)一步提示了骨髓水腫可出現(xiàn)于塌陷前，伴隨于ONFH病人的早期疼痛；Kubo等[6]單獨(dú)對(duì)疼痛與骨髓水腫的相關(guān)性進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在有疼痛癥狀ONFH病人中，有50.0%存在頭內(nèi)骨髓水腫，而無(wú)疼痛癥狀者中只有4.0%，對(duì)于疼痛癥狀嚴(yán)重病人則骨髓水腫發(fā)生率達(dá)到86.0%，而當(dāng)修復(fù)發(fā)生或治療介入后骨髓水腫消失，則疼痛癥狀也會(huì)隨之減輕。我們采用骨髓水腫分級(jí)來(lái)分析二者的關(guān)系，骨髓水腫在有疼痛癥狀病人中占84.38%(128/149)，而無(wú)癥狀的病人僅4.76%(21/149)，在疼痛癥狀較重的病人中為94.12%；且骨髓水腫分級(jí)的的平均秩次隨疼痛程度的加重而逐漸加大，提示骨髓水腫與髖關(guān)節(jié)疼痛成正相關(guān)，隨疼痛程度的加重，骨髓水腫也有加重的趨勢(shì)[7]。因此，對(duì)于疼痛較重的ONFH，X線片顯示Ⅱ期，須行MRI和CT檢查，若出現(xiàn)骨髓水腫或頭內(nèi)骨折，提示股骨頭內(nèi)已經(jīng)發(fā)生不穩(wěn)定或塌陷。

三、如何認(rèn)識(shí)塌陷前狀態(tài)及預(yù)測(cè)塌陷

塌陷前狀態(tài)對(duì)于非手術(shù)治療的把握至關(guān)重要。我們通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不存在塌陷時(shí)，頭內(nèi)穩(wěn)定，病人不會(huì)有疼痛癥狀，而一旦塌陷發(fā)生則必然出現(xiàn)疼痛。這一規(guī)律來(lái)自于臨床觀察，ONFH病人在塌陷之前絕大多數(shù)不容易出現(xiàn)癥狀，影像學(xué)檢查平片見(jiàn)斑片狀硬化，MRI上可見(jiàn)低信號(hào)帶。塌陷前狀態(tài)是指已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀，但未發(fā)生塌陷的塌陷前期階段，MRI出現(xiàn)骨髓水腫、CT出現(xiàn)軟骨下皮質(zhì)斷裂，但未形成臺(tái)階。以下情況，可預(yù)測(cè)塌陷：(1)對(duì)于無(wú)癥狀的ONFH，壞死范圍大且主要累及股骨頭前外側(cè)壁，則塌陷可能性較大；(2)MRI上股骨頭內(nèi)存在骨髓水腫，CT上股骨頭內(nèi)骨小梁斷裂，則可以預(yù)測(cè)其塌陷發(fā)生率較高；(3)正如上述，疼痛作為病人就診的主要原因，往往是塌陷已發(fā)生或即將發(fā)生的征兆，其原因是隨著股骨頭壞死的修復(fù)，在死骨與死骨或死骨與活骨之間出現(xiàn)骨小梁斷裂，進(jìn)而在應(yīng)力作用下導(dǎo)致軟骨下骨板斷裂。

四、如何認(rèn)識(shí)疼痛時(shí)間與軟骨狀態(tài)及治療方法的選擇

軟骨狀態(tài)與疼痛時(shí)間關(guān)系密切，疼痛的發(fā)生多數(shù)意味著塌陷的開(kāi)始，也等同于軟骨退變的開(kāi)始，隨著塌陷時(shí)間延長(zhǎng)，軟骨損壞程度不斷加重。我們經(jīng)長(zhǎng)期大量臨床研究提示，發(fā)生疼痛時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)，軟骨仍能保留良好的彈性與功能，建議積極采用以死骨清除、打壓支撐植骨為原則的保髖手術(shù)，通過(guò)充分打壓植骨糾正股骨頭塌陷，改善頭臼關(guān)系。影響軟骨退變的因素還與病人的年齡、塌陷程度、塌陷后是否采取有效控制股骨頭受力措施等有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于塌陷時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的病人，一般不再建議保髖手術(shù)，其中對(duì)于年齡超過(guò)45～50歲、塌陷明顯伴有疼痛的病人，建議人工關(guān)節(jié)置換術(shù);對(duì)于年輕病人，塌陷不超過(guò)2～4 mm，壞死、塌陷未完全累及股骨頭前外側(cè)壁，建議積極采用系統(tǒng)綜合非手術(shù)保髖治療，仍可取得疼痛長(zhǎng)期緩解、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好、有價(jià)值的延緩關(guān)節(jié)置換的效果。

五、如何認(rèn)識(shí)步態(tài)、功能與塌陷的關(guān)系

步態(tài)與髖關(guān)節(jié)功能是股骨頭壞死病人最早受到影響的體征，跛行程度與疼痛或頭內(nèi)外失穩(wěn)程度有關(guān)，旋轉(zhuǎn)功能與頭臼匹配、軟骨穩(wěn)定程度相關(guān)，當(dāng)屈髖活動(dòng)明顯受限，通常提示股骨頭塌陷、軟骨退變、頭臼增生變形嚴(yán)重。因此開(kāi)始治療時(shí)或隨訪中出現(xiàn)疼痛嚴(yán)重、功能嚴(yán)重受限、跛行明顯往往提示病情的加重或中醫(yī)藥治療困難；相反如果疼痛雖然已經(jīng)發(fā)生數(shù)月，但仍可以正常行走、功能基本正常，或者經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥治療6～12周，疼痛明顯緩解，功能、步態(tài)基本恢復(fù)正常，提示適用于中醫(yī)藥治療。

我們團(tuán)隊(duì)較早開(kāi)展了中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的系統(tǒng)研究，以本研究中心的經(jīng)驗(yàn)為例，從1996年6月～2014年2月，共收治病例91例(149髖)，男68例，女23例，年齡20～63歲，平均年齡(37.98±11.37)歲，就診時(shí)105髖伴有疼痛、44髖無(wú)疼痛，Harris評(píng)分為(81.11±14.77)分(功能良好)；ARCO分期Ⅰ期12髖(8.1%)、Ⅱ期97髖(65.1%)、Ⅲ期37髖(24.8%)、Ⅳ期3髖(2.0%)；JIC分型A型4髖(2.7%)、B型43髖(28.9%)、C1型91髖(61.1%)、C2型11髖(7.4%)。主證為筋脈瘀滯，兼有肝腎不足(激素性壞死)和痰濕內(nèi)蘊(yùn)(酒精性壞死)。選用藥物以本院中藥制劑復(fù)方生脈成骨膠囊、袁氏生脈成骨片為主，療程約2年，同時(shí)根據(jù)個(gè)體情況制定保護(hù)股骨頭康復(fù)方案。隨訪時(shí)間2～19年，平均(4.12±2.65)年，結(jié)果表明，ARCOⅠ期無(wú)疼痛髖中C1型6髖，平均隨訪5年，出現(xiàn)臨床癥狀2髖，進(jìn)展為Ⅲ期、Ⅳ期各1例；Ⅱ期無(wú)疼痛髖中C1型16髖，平均隨訪4.76年，2髖出現(xiàn)臨床癥狀，5髖進(jìn)展為Ⅲ期，3髖進(jìn)展為Ⅳ期；Ⅲ期無(wú)疼痛髖中C1型1髖，經(jīng)4年隨訪，無(wú)臨床癥狀，進(jìn)展為Ⅳ期。ARCO Ⅰ期2疼痛髖無(wú)臨床和影像學(xué)進(jìn)展，Ⅱ期疼痛髖臨床進(jìn)展率C1型占33.3%，C2型占40%；影像進(jìn)展率C1型占74.4%，而C2型占100%。Ⅲ期疼痛髖臨床進(jìn)展率C1型占44.8%、C2型占100%；影像進(jìn)展率C1型占41.4.3%、C2型占75%。Ⅳ期疼痛髖中，C1和C2共3髖，均出現(xiàn)臨床和影像學(xué)進(jìn)展。無(wú)癥狀病例總體優(yōu)良率為90.9%，有疼痛癥狀病例總體優(yōu)良率為65.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，疼痛髖臨床、影像學(xué)進(jìn)展率均明顯高于無(wú)疼痛病人。

以中醫(yī)藥為代表的非手術(shù)治療具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、不良反應(yīng)少、方法簡(jiǎn)單、失敗后不影響人工關(guān)節(jié)置換等優(yōu)點(diǎn)，在我國(guó)易被病人接受。精確診斷前提下股骨頭壞死非手術(shù)治療必須堅(jiān)持以下三點(diǎn)原則。

1.ONFH的非手術(shù)治療貴在“早”。首先，最理想的治療在于預(yù)防，對(duì)可能發(fā)生股骨頭壞死的高危人群，如長(zhǎng)期大劑量使用激素的病人，可同時(shí)辨證使用補(bǔ)腎健骨、活血化瘀、祛痰化濕等中藥?kù)钚胺稣?，?biāo)本兼治，將有可能防止激素性股骨頭壞死的發(fā)生。其次，早期治療基于股骨頭壞死能夠得以早期診斷，尤其是在臨床癥狀出現(xiàn)前，X線片表現(xiàn)正常，只是MRI或CT能夠診斷。因此，對(duì)于股骨頸骨折病人，建議復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3～6個(gè)月，行MRI或ECT檢查，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)股骨頭壞死；對(duì)于長(zhǎng)期酗酒、大劑量使用激素人群，可通過(guò)定期復(fù)查MRI或ECT，早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。一旦確診，及早開(kāi)始中醫(yī)藥辨證治療或同時(shí)配合部分負(fù)重或完全不負(fù)重，將有可能取得滿意療效。

2.ONFH的非手術(shù)治療貴在“挑”。疼痛的出現(xiàn)，塌陷的發(fā)生也非中醫(yī)藥治療的禁忌?！氨嫠撝巍鼻疤嵝枰獙?duì)股骨頭壞死塌陷發(fā)生規(guī)律與塌陷本質(zhì)有一個(gè)全面正確的認(rèn)識(shí)，依據(jù)“圍塌陷期”新概念[8]，綜合考量塌陷的部位、范圍、程度及再塌陷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的小范圍(JIC分型A、B型)、輕度塌陷(<2 mm)，也可采用中醫(yī)藥治療，目標(biāo)在于壞死修復(fù)，疼痛緩解，維持良好功能，即所謂“帶塌陷生存”。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)疼痛的病人，建議輪椅代步或扶拐行走，減少股骨頭受力，直至疼痛完全消失。在治療上不僅僅是煎服湯藥，而是以活血化瘀為主要大法，配合祛痰化濕、補(bǔ)益肝腎等遣方用藥。選擇經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)、臨床研究，證實(shí)具有促進(jìn)壞死修復(fù)、促進(jìn)血管形成、改善血液循環(huán)的中藥復(fù)方，經(jīng)現(xiàn)代工藝制成的中成藥，在辨證、辨病準(zhǔn)確的前提下，需要守方守藥，長(zhǎng)期服用。

3.ONFH的非手術(shù)治療貴在“合”。中醫(yī)藥等非手術(shù)治療方法強(qiáng)調(diào)病人與醫(yī)生的合作。ONFH診斷明確后，需要病人盡可能配合戒酒、停用激素等；對(duì)于未出現(xiàn)疼痛病人，可以允許短距離自由行走、辦公室工作，避免劇烈對(duì)抗性、跑跳運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)；對(duì)于壞死范圍大、累及前外側(cè)柱，塌陷風(fēng)險(xiǎn)高的人群，需要限制其行走距離，調(diào)整生活方式和運(yùn)動(dòng)方式。此外，中醫(yī)藥療法通常需要長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持用藥、門診定期復(fù)查、需要醫(yī)患雙方的密切配合。

總之，股骨頭壞死非手術(shù)治療建立在早期診斷基礎(chǔ)上的精確診斷，臨床、影像、病理的有機(jī)結(jié)合;綜合、動(dòng)態(tài)分析，是股骨頭壞死精確診斷的主要手段。在精確診斷的前提下，中醫(yī)藥等非手術(shù)治療股骨頭壞死前景良好。中醫(yī)藥治療貴在“早、挑、合”，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、辨塌論治、醫(yī)患合作。

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(本文編輯：徐文聃)

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《臨床外科雜志》2018年重點(diǎn)內(nèi)容預(yù)告

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第二期 泌尿外科(男科疾病) 第八期 骨科疾病

第三期 肺癌的綜合治療 第九期 食管疾病

第四期 直腸肛周良性疾病 第十期 胃癌

第五期 門靜脈高壓癥 第十一期 血管外科

第六期 甲狀旁腺疾病 第十二期 器官移植

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