李學(xué)鋒 王清霖 曹娟 武欣 焦強(qiáng)

·短篇報(bào)道·

嗜水氣單胞菌感染致壞死性筋膜炎合并膿毒血癥一例

李學(xué)鋒 王清霖 曹娟 武欣 焦強(qiáng)

嗜水氣單胞菌； 壞死性筋膜炎； 膿毒血癥

病人，男，32歲。因生食海鮮后發(fā)熱伴左小腿進(jìn)行性腫脹疼痛17小時(shí)入院。左小腿疼痛腫脹，無麻木感，發(fā)熱無寒戰(zhàn)，口干、煩渴，惡心伴嘔吐1次，呈淡黃色稀水樣，尿量少，色深紅，大便稀。體格檢查：體溫38.0℃，心率120次/分，呼吸24次/分，血壓136/91 mmHg，左小腿至左踝處明顯腫脹，左小腿外側(cè)皮膚色紅，皮溫高，組織張力高，壓痛(+)，左足背伸困難伴感覺減退。血常規(guī)：WBC 27.25×109/L，N 0.94。生化：CK 1149 U/L，肝腎功能及電解質(zhì)正常。超聲檢查左小腿肌間可見13.0 cm×3.4 cm×0.7 cm的不均低無回聲。

入院2小時(shí)后病人體溫上升，心率加快，血壓下降，左下肢腫痛加重，組織張力進(jìn)行性升高，左足趾出現(xiàn)感覺及運(yùn)動障礙，急診行左小腿切開探查，骨筋膜室切開減張術(shù)。術(shù)中見渾濁淡血性滲液溢出，約300 ml，取標(biāo)本送細(xì)菌室培養(yǎng)。術(shù)后予三聯(lián)抗感染(頭孢曲松+萬古霉素+奧硝唑)治療，同時(shí)給予補(bǔ)液支持、解熱鎮(zhèn)痛等對癥治療。術(shù)后第2天，體溫及心率下降，血壓穩(wěn)定，左小腿腫痛明顯減輕，局部多處淡黃色張力性水泡形成，小腿至大腿根部皮膚粉紅色蔓延，皮溫高，傷口可見淡黃色滲液，量約1 500 ml。血常規(guī)：WBC 10.46×109/L，N 0.96。生化檢查：肝腎功能均正常，ALB 19 g/L，CK 966 U/L。術(shù)后第5天滲液培養(yǎng)結(jié)果為嗜水氣單胞菌(++)，革蘭陰性桿菌感染。診斷為嗜水氣單胞菌(aeromonas hydrophila，AH)感染性壞死性筋膜炎合并膿毒血癥、左小腿骨筋膜室綜合征。根據(jù)藥敏結(jié)果，更改抗感染方案為頭孢曲松+鹽酸左氧氟沙星，繼續(xù)補(bǔ)液支持等對癥治療，定期切口清創(chuàng)換藥。分三期清創(chuàng)縫合后痊愈，35天后出院。

討論 AH是一種條件致病菌，主要引起皮膚、軟組織和腸道感染。人感染病例最常見的是AH引起的急性胃腸道疾病。燒傷病人在被污染的水救治后或者在其他創(chuàng)傷、侵入性操作(如腹膜透析置管)后感染該菌可致壞死性筋膜炎、敗血癥[1]。國內(nèi)報(bào)道的AH感染致壞死性筋膜炎死亡病例中，死因?yàn)槲茨芗皶r(shí)明確病原體及對應(yīng)藥敏結(jié)果和未能切開清創(chuàng)引流或引流不充分而最終出現(xiàn)多臟器衰竭[2]。

本例病人中年男性，起病急，發(fā)展快，入院后很快出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)入休克失代償期，經(jīng)救治獲得滿意的預(yù)后?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)及時(shí)、合理的應(yīng)用抗生素：病人入院時(shí)為不明原因的感染，故及時(shí)、經(jīng)驗(yàn)性地聯(lián)合應(yīng)用抗生素，在得到細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，及時(shí)更換敏感抗生素。(2)及時(shí)切開減張：病人小腿腫痛進(jìn)行性加重，當(dāng)出現(xiàn)筋膜間室綜合征及肌溶解壞死表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)切開減張、引流，既避免感染加重，又保全了肢體。(3)圍手術(shù)期對癥支持治療：病人高熱、創(chuàng)面大量滲出，導(dǎo)致體液大量丟失，體內(nèi)水電解質(zhì)及蛋白失衡，合理的補(bǔ)液及營養(yǎng)支持，有助于病人順利的度過圍手術(shù)期。(4)切口清創(chuàng)換藥、分期減張縫合：及時(shí)清創(chuàng)換藥，在患肢組織水腫張力高的情況下，間斷補(bǔ)充蛋白聯(lián)合利尿，加之高滲鹽水外敷減輕肢體組織水腫；經(jīng)分期減張縫合病人得以痊愈出院。

[1]Liakopoulos V，Arampatzis S，Kourti P，et al.Aeromonas hydrophila as a causative organism in peritoneal dialysis-related peritonitis：case report and review of the literature[J].Clin Nephrol，2011，75(1)：65-68.

[2]楊玉芳，蔡繼明，徐少毅.嗜水氣單胞菌感染致死亡2例報(bào)告[C].中華醫(yī)學(xué)會第二屆重癥心臟全國學(xué)術(shù)大會暨第三屆西湖重癥醫(yī)學(xué)論壇，2015.

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.025

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2017-03-18)