蔡金亮　羅建芬　謝文杰　余慶華

[摘要] 目的 觀察前列地爾聯(lián)合多巴酚丁胺對慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭的效果。 方法 選取2015年12月～2016年2月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的60例慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。兩組患者均予以同樣的基礎(chǔ)治療，對照組加用前列地爾，觀察組則予以前列地爾聯(lián)合多巴酚丁胺。觀察比較兩組患者的治療效果、臨床癥狀消失時間以及B型利鈉肽（BNP）、肺動脈壓、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）水平。 結(jié)果 觀察組總有效率為90.00%，明顯高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組咳嗽、水腫、發(fā)紺、啰音消失時間以及痰液恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，觀察組PaO2、PaCO2、BNP、肺動脈壓、FEV1、FEV1/FVC水平均明顯優(yōu)于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 前列地爾聯(lián)合多巴酚丁胺治療慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭的效果確切，既能有效控制肺動脈高壓，又可改善心功能，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 慢性肺心??；肺動脈高壓；心力衰竭；前列地爾；多巴酚丁胺

[中圖分類號] R541.505 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（c）-0133-04

Study on the curative effect of Alprostadil combined with Dobutamine on the heart failure induced by chronic pulmonary heart disease and pulmonary hypertension

CAI Jinliang LUO Jianfen XIE Wenjie YU Qinghua

Department of ICU， Gaoming People's Hospital of Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528500， China

[Abstract] Objective To observe the effects of Alprostadil combined with Dobutamine on the heart failure induced by chronic pulmonary heart disease and pulmonary hypertension. Methods Sixty patients with heart failure induced by chronic pulmonary heart disease and pulmonary hypertension admitted to Gaoming People's Hospital of Foshan City from December 2015 to February 2016 were selected and randomly divided into observation group and control group by random number table. Both groups were treated with same basic treatment. The control group was treated with Alprostadil， the observation group was treated with Alprostadil combined with Dobutamine. The therapeutic effect， disappeared time of clinical symptoms and the levels of B type natriuretic peptide （BNP）， pulmonary arterial pressure， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， forced expiratory volume at the first second （FEV1）， the percentage of FEV1 accounted for forced vital capacity （FEV1/FVC） between the two groups were observed and compared. Results The total effective rate of observation group was 90.00%， which was higher than that of control group （73.33%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The disappeared time of cough， edema， cyanosis， rale and the recovery time of sputum in the observation group were all shorter than those of control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the levels of PaO2， PaCO2， BNP， pulmonary arterial pressure， FEV1， FEV1/FVC in the observation group were all better than those before treatment and control group after treatment， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Alprostadil combined with Dobutamine in the treatment of heart failure induced by chronic pulmonary heart disease and pulmonary hypertension has a definite effect， which can not only control the pulmonary arterial pressure effectively， but also improve the cardiac function， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Chronic pulmonary heart disease； Pulmonary hypertension； Heart failure； Alprostadil； Dobutamine

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動脈血管以及胸廓等慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺血管阻力增加、肺動脈壓升高、右心室擴(kuò)張肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病[1-2]；該病的生理病理變化主要為肺動脈高壓，引起肺循環(huán)阻力增加，最終誘發(fā)右心室負(fù)荷增加導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生。近年來，隨著老齡化時代的到來，肺心病的發(fā)病率逐漸升高，已經(jīng)成為影響我國人口健康和生命安全的高危疾病[3-4]。本研究利用前列地爾聯(lián)合多巴酚丁胺對慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭者予以干預(yù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2016年2月廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院收治的60例慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭患者作為研究對象，所有患者均符合2008年美國加州第四屆世界肺高血壓會議肺動脈高壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和2010年中華醫(yī)學(xué)會《急性心力衰竭診斷和治療指南》中有關(guān)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。60例納入患者中男42例，女18例；年齡58～82歲；肺動脈壓力30～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；NYHA心功能分級：Ⅲ級39例，Ⅳ級21例；病程10～18年；同時存在不同程度的咳嗽、氣喘、發(fā)紺、難以平臥，且肺部出現(xiàn)明顯啰音、全身水腫、肝臟腫大等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡、病程、肺動脈壓和心功能分級等基線資料經(jīng)統(tǒng)計處理分析后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神疾病、語言障礙、意識障礙以及認(rèn)知功能低下；②低血容量和低血壓狀態(tài)；③主動脈狹窄或動靜脈分流；④凝血障礙和其他出血性疾??；⑤合并嚴(yán)重結(jié)締組織疾病、甲狀腺疾病和惡性腫瘤；⑥病歷資料不全以及依從性差。

1.3 治療方法

兩組患者予以同樣的基礎(chǔ)治療，包括吸氧、祛痰、控制感染、平喘、改善呼吸功能、強(qiáng)心、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂、防止酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)支持等對癥處理及一般支持治療。對照組加用前列地爾（哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20084565，規(guī)格：2 mL/10 μg）10 μg+0.9%氯化鈉溶液10 mL，緩慢滴注，1次/d，14 d為1個療程。觀察組則予以前列地爾同時聯(lián)合多巴酚丁胺（濟(jì)南恒通藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20020134，規(guī)格：2 mL∶20 mg）20～60 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，2～10 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，依據(jù)血壓、心率等對藥物用量、濃度加以調(diào)整，1次/d，14 d為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的治療效果、臨床癥狀消失時間。所有患者治療前后分別觀察B型利鈉肽（BNP）、肺動脈壓、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）等指標(biāo)的水平，其中血漿BNP利用美國BIOSITE（博適）公司生產(chǎn)的BNP診斷儀進(jìn)行檢測，采用熒光免疫夾心法測定，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作；肺動脈壓采用惠普彩色多普勒超聲儀檢測，利用連續(xù)波多普勒技術(shù)對三尖瓣和肺動脈瓣反流頻譜檢查，分別采用三尖瓣反流壓差法和肺動脈瓣反流壓差法計算肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓和肺動脈舒張壓等；PaO2、PaCO2利用BAY-ER348型血氣分析儀測定。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參考《實用內(nèi)科學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn)，顯效：心功能改善2級或2級以上，咳嗽、咯痰、急促癥狀明顯改善，發(fā)紺、肺部啰音及雙下肢水腫等體征消失，Ⅰ或Ⅱ型呼衰得到糾正；有效：心功能改善1級，臨床癥狀減輕，肺部少許啰音，足背部輕度水腫；無效：心功能無變化，甚至加重?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0進(jìn)行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭患者治療效果比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭患者臨床癥狀及體征改善或消失時間比較

觀察組臨床癥狀及體征改善或消失時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭患者治療前后血氣分析及血漿BNP水平比較

治療后，兩組患者PaO2水平均較治療前顯著升高，PaCO2、BNP水平均較治療前顯著下降，且觀察組PaO2、PaCO2、BNP水平改善情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 兩組慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭患者治療前后肺動脈壓水平比較

治療后，兩組患者肺動脈壓力均較治療前明顯下降（P < 0.05），且觀察組肺動脈壓力水平改善情況均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.5 兩組慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭患者治療前后FEV1、FEV1/FVC比較

治療后，觀察組FEV1、FEV1/FVC改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

研究顯示，肺心病患者長期肺動脈高壓可引起明顯的右心功能下降，最終造成右心功能衰竭甚至全心功能衰竭，肺動脈高壓是右心衰竭進(jìn)展的關(guān)鍵因素，積極控制肺動脈高壓、改善右心室后負(fù)荷是處理肺心病肺動脈高壓致心力衰竭的關(guān)鍵[6-8]，由此，積極探尋一種符合上述治療原則的方法尤為重要。近年來，隨著對該病研究的不斷深入，藥物降低肺動脈高壓、外科肺移植等成為逆轉(zhuǎn)心肺血管病理改變的熱點，例如酚妥拉明、消心痛、肼苯噠嗪、前列腺素E1等，雖然上述藥物具有一定療效，但在控制肺動脈高壓的同時，也對體循環(huán)血壓造成影響[9-11]，例如可致冠脈血流量下降、心功能進(jìn)一步惡化等，由此限制了上述藥物的臨床應(yīng)用且未達(dá)到理想效果。

鑒于此種情況，本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，利用前列地爾聯(lián)合多巴酚丁胺干預(yù)慢性肺心病肺動脈高壓所致心力衰竭，結(jié)果顯示兩組藥物的聯(lián)合應(yīng)用能有效改善患者心功能，縮短患者臨床癥狀改善時間，從而有助于促進(jìn)患者早日康復(fù)，控制醫(yī)療費用的支出，說明前列地爾聯(lián)合多巴酚丁胺治療慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭效果顯著。另外前列地爾聯(lián)合多巴酚丁胺能顯著改善患者血氣分析結(jié)果，降低BNP水平，控制肺動脈壓，提升FEV1和FEV1/FVC值，進(jìn)一步印證了上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的有效性。究其原因，本研究認(rèn)為前列地爾所含的主要成分為前列腺素E1，相對于其他同類藥物來說，對肺組織選擇性較高，能直接作用于肺動脈，從而有助于控制肺動脈壓和血管阻力而緩解右心負(fù)荷，促進(jìn)心功能改善；并且通過提高心肌細(xì)胞環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平、促進(jìn)心肌鈣離子的攝入，有助于增加心肌收縮力（但不增加心率）；另外，前列地爾還具有穩(wěn)定溶酶體膜、增加腎臟鈉排泄、抑制血栓素A2合成和中性粒細(xì)胞活化以及兒茶酚胺釋放等作用，因此有助于心功能的改善[12-15]；但前列地爾在體內(nèi)代謝較快，通過肺循環(huán)時80%可被滅活[16-18]，所以，臨床療效不甚理想。由此，本研究在前列地爾應(yīng)用的基礎(chǔ)上，聯(lián)合多巴酚丁胺，使得療效得以倍增；因為多巴酚丁胺作為多巴胺的衍生物，是選擇性較大的腎上腺素受體激動劑，通過作用于心臟上的β1受體能顯著提升心肌收縮力，并且通過作用于多巴胺受體而可選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管，尤其是對腎臟血管的作用明顯，能增加腎血流量，提高腎小球濾過率，而具有利尿排鈉之效；另外藥理研究顯示，多巴酚丁胺對外周血管收縮作用較小，不增加肺血管阻力[19-20]，所以在肺心病肺動脈高壓致心力衰竭中應(yīng)用相對安全可靠。由此，二者聯(lián)合應(yīng)用相得益彰，作用明顯。

總而言之，前列地爾聯(lián)合多巴酚丁胺在慢性肺心病肺動脈高壓致心力衰竭的治療中效果確切，既能有效控制肺動脈高壓，又可改善心功能，因此值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-24 本文編輯：張瑜杰）