張云 顧朝麗 劉穎 張利遠(yuǎn)

衛(wèi)生行政部門將心肺復(fù)蘇（CPR）作為醫(yī)護(hù)人員上崗前必須具備的基本操作技能，實施準(zhǔn)入制度，如CPR不過關(guān)者不得執(zhí)業(yè)行醫(yī)或從事護(hù)理工作［1］。青華等［2］報告急診護(hù)士 CPR技能的掌握情況總體良好。但在臨床上發(fā)現(xiàn)，如果沒有智能型模型人或監(jiān)護(hù)儀的檢測反饋，很難控制CPR的準(zhǔn)確性。國內(nèi)外報道CPR成功率至今仍很低，與CPR操作是否準(zhǔn)確到位有很大的關(guān)系。2017年6月應(yīng)用智能型模擬人（XC-406-3心肺復(fù)蘇模型）對急診中心127名護(hù)士的CPR操作進(jìn)行考核，智能型模擬人自動反饋數(shù)據(jù)表明護(hù)士CPR準(zhǔn)確性較低?，F(xiàn)對考核情況進(jìn)行分析。

資料與方法

一、一般資料

127名急診中心護(hù)士，其中男性5名，女性122名；年齡22～54歲［（28.1±6.2）歲］。急診搶救室32名，急診內(nèi)科18名，輸液室22名，重癥監(jiān)護(hù)室55名。工作年限＜5年56名，5～10年36名，＞10年35名。

二、考核方法

根據(jù)2015 AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南制定考核標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用智能型模擬人進(jìn)行考核，自動記錄按壓部位、按壓頻率、按壓深度、氣道開放、人工呼吸準(zhǔn)確這5項有效參數(shù)。具體考核步驟：采用雙人CPR操作，即一人胸外按壓，一人行簡易呼吸器人工呼吸，5個循環(huán)交換角色，每人單獨打分。1.胸外按壓者考核標(biāo)準(zhǔn)：評估環(huán)境、判斷意識、快速呼救、判斷頸動脈搏動和呼吸、胸外按壓、判斷有效指征。2.人工呼吸者考核標(biāo)準(zhǔn)：清除口腔分泌物或異物（如有活動性義齒應(yīng)取出）、雙手EC手法開放氣道、固定面罩、擠捏簡易呼吸器。所有護(hù)士隨機(jī)組合考核，從患者暈倒開始判斷意識，到CPR 5個循環(huán)結(jié)束，全程時間150～160 s（評估環(huán)境2 s＋、判斷意識3 s＋、判斷頸動脈搏動5 s＋、呼救2 s＋、安置體位2 s＋、胸外按壓90 s＋、開放氣道8 s＋人工呼吸30～40 s＋、判斷有效指征6 s＋、關(guān)愛患者2 s）為達(dá)標(biāo)，見表1（CPR操作考核評分表），其中胸外按壓時間占60%以上?？己送怀鲂赝獍磯海_放氣道＋人工呼吸，其分值占75分。CPR全程時間＜150 s為按壓過快，＞160 s為按壓過慢。5個循環(huán)中按壓部位、頻率、深度、開放氣道、人工呼吸均準(zhǔn)確到位為CPR操作準(zhǔn)確。

表1 急救技能實訓(xùn)班CPR操作考試評分表

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，描述性統(tǒng)計采用百分比，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

127名急診中心護(hù)士應(yīng)用智能型模擬人CPR考核，全程5個循環(huán)均準(zhǔn)確到位的護(hù)士43名，其中5名為男護(hù)士，CPR準(zhǔn)確率為33.9%。CPR考核5項參數(shù)：按壓部位115人（90.6%），按壓頻率88人（69.3%），按壓深度75人（59.1%），氣道開放65人（51.2%），人工呼吸58人（45.7%），表明胸外按壓部位的準(zhǔn)確率最高，人工呼吸準(zhǔn)確率最低。不同工作年限護(hù)士CPR 5項參數(shù)準(zhǔn)確性比較見表2，年資高的護(hù)士CPR準(zhǔn)確性較高。急診中心四個部門護(hù)士CPR 5項參數(shù)準(zhǔn)確性比較見表3，表明急診搶救室與重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士CPR準(zhǔn)確性較高。CPR操作5個循環(huán)全程時間達(dá)標(biāo)率只有23.6%，＜150 s 59人（46.5%），150～160 s 30人（23.6%），＞160 s 38人（29.9%），＜150 s的護(hù)士占一半，表明胸外按壓頻率過快，護(hù)士不能很好地把控胸外按壓的頻率。105名女護(hù)士按壓3～4個循環(huán)感覺疲勞占82.7%，5名男護(hù)士5個循環(huán)結(jié)束后感覺疲勞。

表2 不同工作年限護(hù)士CPR考核5項參數(shù)準(zhǔn)確性比較（人）

表3 急診中心四個部門護(hù)士CPR考核5項參數(shù)準(zhǔn)確性比較

討 論

以往CPR培訓(xùn)與考核采用半身安妮模擬人，以紅黃綠燈指示按壓深度是否到位，而按壓部位、按壓頻率、按壓全程時間無法控制。實際工作中由于沒有反饋裝置，很難判斷CPR操作是否準(zhǔn)確有效。在發(fā)達(dá)國家，也僅約50%的心搏驟停患者可得到及時有效的CPR處理［3］。雖然有報道［4］急診醫(yī)護(hù)人員CPR技能較非急診醫(yī)護(hù)人員考核成績明顯要好，這與急診護(hù)士平時多次的培訓(xùn)和實際工作中的鍛煉是分不開的。但是CPR的準(zhǔn)確性很難要求醫(yī)護(hù)人員掌握。

本研究顯示急診護(hù)士CPR考核中5項參數(shù)均準(zhǔn)確者只占33.9%，表明準(zhǔn)確的CPR操作還沒有能完全掌握。臨床復(fù)蘇中許多操作流程和方法不規(guī)范，這勢必會影響復(fù)蘇的實際效果［5］。采用智能型模擬人自動記錄胸外按壓、人工呼吸準(zhǔn)確的操作，能夠及時反饋CPR的操作準(zhǔn)確性。

高質(zhì)量胸外按壓非常強(qiáng)調(diào)胸外按壓的部位、頻率與深度，這是決定胸外按壓是否有效的關(guān)鍵。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，CPR操作時按壓深度過淺、按壓頻率過低或過高、按壓過程中的暫?；蜓舆t（包括除顫），均可導(dǎo)致患者生存率降低［6-7］。本組資料通過智能型按壓模型記錄顯示，按壓部位的準(zhǔn)確率較高，而按壓頻率與深度的準(zhǔn)確率不高。大部分護(hù)士胸外按壓的頻率偏快，主要是以往培訓(xùn)要求按壓頻率至少100次/min，給大家造成按壓偏快的習(xí)慣，按壓時快速用力。按壓部位、頻率、深度的準(zhǔn)確率雖在不同職稱護(hù)士之間比較沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，但年輕護(hù)士CPR培訓(xùn)機(jī)會少，參加臨床搶救患者經(jīng)驗不足，胸外按壓用力過快過猛，按壓頻率、深度準(zhǔn)確率均較低。相比高年資護(hù)士按壓的質(zhì)量要高，但高年資護(hù)士按壓容易疲勞。實際工作中雖然按壓時要求口中數(shù)數(shù)，有的數(shù)得快，按壓就快，頻率過快時按壓深度就達(dá)不到。對平時很少參加搶救的護(hù)士來說，按壓快慢不均勻，按壓深度有淺有深，按壓的準(zhǔn)確性就更差。近來很多研究者［8］將節(jié)拍器用于CPR操作訓(xùn)練，其目的是控制CPR操作的頻率，值得實際工作中應(yīng)用。

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)CPR流程，從發(fā)現(xiàn)患者暈倒開始判斷意識，到5個循環(huán)操作結(jié)束，全程時間應(yīng)控制在150～160 s，本組考核中時間控制得較好的只占23.6%，究其原因主要是平時訓(xùn)練時沒有嚴(yán)格控制時間。大部分護(hù)士第3～4個循環(huán)結(jié)束就喘氣，按不動時按壓深度就達(dá)不到，按壓頻率就偏快了，使CPR考核全程時間在150 s以下的人數(shù)達(dá)總?cè)藬?shù)的近一半。＜150s的大部分是年輕護(hù)士，主要是按壓頻率過快，人工氣道未開放等。＞160 s的原因是反復(fù)打開氣道，反復(fù)固定簡易呼吸器囊，消耗時間過長，暫停胸外按壓的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過10 s，理論上護(hù)士知道停止按壓不能超過10 s，但實際操作不能落實。

本組資料表明年輕護(hù)士考核時氣道管理難度較大，說明加強(qiáng)年輕護(hù)士操作培訓(xùn)很重要。很多年輕護(hù)士沒有在實際患者身上進(jìn)行過氣道開放與簡易呼吸器使用的經(jīng)歷，雖然在模擬人身上有過示范和訓(xùn)練，但是因不熟練而影響胸外按壓。急診中心四個部門護(hù)士在打開氣道方面相比，急診搶救室與重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士打開氣道掌握較好，與平時經(jīng)常搶救患者有關(guān)，而急診內(nèi)科與輸液室護(hù)士打開氣道較困難。

關(guān)于擠捏球囊問題，由于單人使用簡易呼吸器時一手開放氣道和固定面罩，另一手?jǐn)D捏球囊，該項操作很費力，大部分護(hù)士固定的面罩都會漏氣，所以臨床搶救時如人員充足的情況下，最好雙人操作人工呼吸，條件允許時應(yīng)盡快建立人工氣道，把更多的人力放在胸外按壓上。

127名護(hù)士中有82.7%的護(hù)士在操作第3輪與第4輪感覺疲勞，5個循環(huán)結(jié)束后已喘氣，按壓的頻率與深度不能達(dá)到要求。這與鄒圣強(qiáng)等［9］研究表明在CPR操作的第3周期結(jié)束與第4周期未開始前的時間點，建議及時更換臨床醫(yī)師，以保證 CPR徒手按壓深度和頻率的觀點一致。雖然2015年指南要求5個循環(huán)中盡量不要換人，目的是減少按壓的中斷，但實際徒手按壓時大部分人不能堅持5個循環(huán)。男護(hù)士體力較女護(hù)士好，建議急診護(hù)士中要增加一定比例的男護(hù)士，每班保證有男護(hù)士當(dāng)班，提高胸外按壓的實際效果。

總之，急診護(hù)士是CPR的主要操作者之一，操作的準(zhǔn)確性反映CPR的效果，雖然實際搶救中很難測量操作者的準(zhǔn)確性，但培訓(xùn)時注重準(zhǔn)確有效的訓(xùn)練，對臨床實際搶救患者有積極的指導(dǎo)意義。推廣智能型模擬人用于CPR培訓(xùn)考核，能夠考察醫(yī)護(hù)人員CPR操作的準(zhǔn)確性，并提高其操作的準(zhǔn)確率。

1 趙玉蘭，戴冬梅，李彥，等.野戰(zhàn)醫(yī)療對護(hù)士心肺復(fù)蘇知識掌握情況調(diào)查分析［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，26（1）：45-46.

2 青華，張嵐，馬國威，等.186名急診護(hù)士心肺復(fù)蘇技能掌握情況分析與對策［J］.護(hù)理學(xué)報，2012，19（13）：23-26.

3 Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al.Executive summary：Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update A Report From the American Heart Association［J］.Circulation，2015，131（4）：e29-322.

4 汪緒倫，劉衛(wèi)國，歐兵，等.在職醫(yī)護(hù)人員徒手心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)效果分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（5）：362-363.

5 李春盛.目前心肺復(fù)蘇存在的問題及對策［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（5）：362-363.

6 Koster RW.Continuous or Interrupted Chest Compressions for Cardiac Arrest［J］.N Engl JMed，2015，373（23）：2278-2279.

7 張思森，孟志劍，劉青，等.腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)在胸部創(chuàng)傷患者院前急救中的應(yīng)用［J/CD］.中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2015，1（1）：32-34.

8 黃素芳，陳園園，嚴(yán)麗，等.音樂節(jié)拍器引導(dǎo)胸外心臟按壓頻率的可行性研究［J］.護(hù)理研究，2014，28（2）：194-195.

9 鄒圣強(qiáng)，潘鑫，吳敏，等.l77名臨床醫(yī)生單人徒手CPR按壓時間與效果的研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（8）：750-752.