鄭琦涵 趙曉成 徐進 岳茂興，2

中暑是指在炎熱天氣、無風和濕度大的高溫環(huán)境下，因為體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多從而引起的以中樞神經(jīng)和心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。重度中暑分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。其中熱射病最為嚴重，病死率可達80%，合并凝血功能障礙甚至彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）時死亡率更高。筆者使用普通肝素治療重癥中暑合并凝血功能異?；颊?，阻止機體微血管內(nèi)血栓形成，防止多臟器功能衰竭，從而降低死亡率。

一、資料與方法

1.臨床資料：選擇2012年1月至2017年9月對入住江蘇大學附屬武進醫(yī)院急診科的重癥中暑合并凝血功能異常的患者。納入標準：重度中暑診斷標準，同時符合凝血功能異常診斷標準。排除標準：患者服用引起血小板變化疾病如血小板減少性紫癜、脾功能亢進及服用引起血小板減少的藥物。共納入30例患者，隨機分為對照組（10例）和治療組（20例）。對照組男性 6例，女性 4例；年齡31～62歲［（45.1±6.1）歲］；治療組男性12例，女性8例；年齡28～63歲［（44.7±8.9）歲］。兩組在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者于治療前和治療后24 h靜脈采血，測定血小板、凝血功能，并進行急性生理與慢性健康評估Ⅱ （acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分。

2.治療方法：兩組患者入住院后，均給予迅速降溫、擴容、臟器支持治療，對于呼吸衰竭的患者給予以呼吸機支持呼吸。治療組在常規(guī)治療上加用普通肝素，按50 U/kg靜脈注射，然后以125-250 U/h維持，使用肝素過程中監(jiān)測患者血小板、凝血功能變化，并調(diào)整肝素劑量。對肝素過敏、有嚴重自發(fā)出血傾向者、嚴重創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血者及嚴重肝功能不全者禁用。觀察兩組患者治療前后血小板（blood platelet，PLT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）變化，以及兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及死亡數(shù)比較。

3.統(tǒng)計學分析：使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

兩組患者治療前后PLT、APTT、PT、FIB的變化比見表1。兩組治療前后PLT、APTT、PT、FIB變化差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。兩組患者治療前后APACHEⅡ評分和死亡例數(shù)比較見表2。治療前兩組APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組治療前后APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組治療前后APACHEⅡ評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組治療前后病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者治療前后血小板、APTT、PT、纖維蛋白原的變化（±s）

表1 兩組患者治療前后血小板、APTT、PT、纖維蛋白原的變化（±s）

注：PLT為血小板，APTT為活化部分凝血活酶時間，PT為凝血酶原時間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原；兩組治療前后：P＜0.01

表2 兩組治療前后APACHE II評分及死亡數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后APACHE II評分及死亡數(shù)比較（±s）

三、討論

重癥中暑合并凝血功能異常死亡率非常高，尤其合并DIC時可引起多臟器功能衰竭，病情發(fā)展迅速，病情很難逆轉［1］。有研究認為，高溫導致內(nèi)皮細胞損傷、微血管內(nèi)血栓形成是引起重癥中暑凝血功能異常的主要原因。高溫引起細胞高代謝，進而缺氧，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，然后啟動凝血程序。同時高溫作用機體后，水分丟失，血液濃縮，機體處于高凝狀態(tài)，促使血栓形成［2］。同時，高熱致使溫度調(diào)節(jié)中樞功能異常致使皮膚血管擴張，而內(nèi)臟血管卻在收縮，從而導致腸道缺血產(chǎn)生大量活性氧，增加了腸道的通透性，產(chǎn)生了內(nèi)毒素，這些內(nèi)毒素會加重循環(huán)血栓形成，從而加重了患者的凝血障礙［3］。有學者在動物實驗中研究發(fā)現(xiàn)，一旦直腸溫度達到42.5℃，所有動物都有炎癥反應和凝血系統(tǒng)的激活，大量中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞的活化，釋放多種炎癥介質(zhì)及氧自由基，誘導炎癥一系列反應的產(chǎn)生。同時，凝血系統(tǒng)和炎癥反應存在密切的關聯(lián)性。有研究證實，炎癥“瀑布式樣”激活將激活凝血系統(tǒng)，而凝血系統(tǒng)的激活也會加重炎癥反應［4］。有學者對因高溫導致的熱應激的動物尸檢發(fā)現(xiàn)，在動物的肺、腦、心臟、腎、肝和腸均出現(xiàn)廣泛微血栓［5］。由此可見，重癥中暑血凝障礙是多臟器功能衰竭的前兆，而且有研究證實凝血功能障礙會加重已存在的多臟器功能衰竭。因此，在重癥中暑合并凝血功能異常時，早期糾正凝血功能異常，阻止多臟器功能衰竭，是降低重癥中暑死亡率的積極手段。普通肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ結合，而增強對活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ的抑制作用，從而阻止凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；進而阻止纖維蛋白原變成纖維蛋白，有效的防止了微血管內(nèi)血栓形成。本研究通過早期對重癥中暑合并凝血功能異?；颊呤褂闷胀ǜ嗡?，阻止機體微血管內(nèi)血栓形成，防止多臟器功能衰竭。本研究顯示早期使用肝素治療重癥中暑患者，可防止患者凝血功能進一步惡化，從兩組APACHEⅡ評分看，治療組使用普通肝素后病情有明顯改善，同時通過監(jiān)測凝血功能變化，臨床使用較安全，但由于本研究病例數(shù)較少，觀察其治療效果還需進一步增加樣本量以研究證實。

1 周杰，劉文明，蔣建紅.重癥中暑患者合并彌散性血管內(nèi)凝血的臨床分析［J］.右江醫(yī)學，2011，39（3）：263-265.

2 孫海偉，趙益明，王衛(wèi)廣，等.低分子肝素對重癥中暑合并凝血功能異常的療效觀察［J］.蘇州大學學報（醫(yī)學版），2011，31（5）：818-820.

3 Bouchama A，Knochel JP.Heat Stroke［J］.New Engl JMed，2002，346（25）：1978-1988.

4 Esmon CT.The interactions between inflammation and coagulation［J］.Br JHematol，2005，131（4）：417-430.

5 Roberts GT，Ghebeh H，Chishti MA，et al.Microvascular injury，thrombosis，inflammation，and apoptosis in the pathogenesis of heatstroke：a study in baboon model［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008，28（6）：1130-1136.