陳君 張振海 姜婷 李春雨 王魏魏 畢超 趙鵬程 張勁松孟潔 郝瑜 陳彥，

微小RNA（miRNA）是一種小分子非編碼RNA，可以通過(guò)抑制翻譯，誘導(dǎo)降解的方式參與多種基因調(diào)控的表達(dá)，近些年受到研究者的廣泛關(guān)注。心力衰竭被定義為一種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致的臨床綜合征，患者具有典型的特征（如氣短、踝部水腫和疲乏），伴有頸靜脈壓升高，肺部濕啰音和外周性水腫等體征，可導(dǎo)致患者靜息或應(yīng)激狀態(tài)下心輸出量減少或心腔內(nèi)壓力升高［1］。心衰為各種心臟疾病嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高。是當(dāng)今最重要的心血管病之一。此外，許多病理疾病狀態(tài)都可能發(fā)展成為心力衰竭，如心肌梗死、心肌肥大、心肌炎等［2］。目前，心力衰竭的診斷主要依靠患者的癥狀、超聲心動(dòng)圖、心動(dòng)圖、BNP等綜合診斷。然而近年來(lái)許多研究報(bào)道表明miRNA參與心血管系統(tǒng)多種疾病的發(fā)生發(fā)展。探討miRNA在心力衰竭中的可能的調(diào)控機(jī)制和在心力衰竭中的表達(dá)水平有助于今后對(duì)心力衰竭的臨床診斷提供新的思路。筆者采用Meta分析法匯總分析miRNAs對(duì)心力衰竭患者的診斷價(jià)值。

一、資料與方法

1.一般資料：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）［2］：納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）研究對(duì)象符合紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHE）心衰患者及健康者對(duì)照。（2）年齡≥18周歲且≤90周歲。（3）以靈敏度（SEN）、特異度（SPE）作為主要指標(biāo)的文獻(xiàn)，能夠提取真陽(yáng)性（TP）、真陰性（TN）、假陽(yáng)性（TN）、假陰性（FN）等相關(guān)數(shù)據(jù)。（4）文獻(xiàn)能獲取全文且原始數(shù)據(jù)具體完整。（5）相同作者發(fā)表的類似文章，選取納入病例量較大的。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對(duì)照研究。（2）其他生物類型的研究文獻(xiàn)。（3）重復(fù)或低質(zhì)量文獻(xiàn)。（4）文獻(xiàn)類型為綜述、個(gè)案報(bào)道或meta分析等。（5）不能獲得全文的文獻(xiàn)。

2.方法：（1）測(cè)量指標(biāo)：采用靈敏度（Sen）、特異度（Spe）、診斷優(yōu)勢(shì)比（DOR）、受試者工作特征曲紅（ROC）下面積（AUC）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。（2）網(wǎng)絡(luò)檢索：檢索 PubMed、Medline、Web of science、CoChrane library、中國(guó)期刊全網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，截止時(shí)間為2015年12月，檢索詞包括“MiRNAs”、“microRNA”或“微小 RNA”和“HF”、“Heart Failure”、“心力衰竭”，同時(shí)手工檢索相關(guān)雜志并在參考文獻(xiàn)中追蹤簡(jiǎn)閱相關(guān)文獻(xiàn)，以免遺漏。（3）文獻(xiàn)篩查和資料提?。河蓛晌华?dú)立評(píng)價(jià)者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，而后進(jìn)一步查找并閱讀全文復(fù)篩。完成交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)通過(guò)專家討論解決，提取內(nèi)容包括：一般資料（文題、作者姓名、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來(lái)源等），患者基本信息（數(shù)量、平均年齡、性別及檢測(cè)指標(biāo)等），研究的miRNAs種類，對(duì)照的生物標(biāo)志物，測(cè)量指標(biāo)包括靈敏度、特異度、真陽(yáng)性數(shù)、假陽(yáng)性數(shù)、真陰性數(shù)、假陰性數(shù)等。（4）質(zhì)量評(píng)價(jià)：對(duì)于納入文獻(xiàn)的全文，按照Cochrane Handbook隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從分配序列的產(chǎn)生、隱藏分組、盲發(fā)、失訪4個(gè)方面對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，將每個(gè)方面按是、否和不清楚分為三級(jí)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：利用Meta Disc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)處理。用計(jì)算Cochran-Q統(tǒng)計(jì)量與I2值對(duì)靈敏度、特異度、診斷優(yōu)勢(shì)比進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，Q值服從X2分布，若檢驗(yàn)結(jié)果為P＞0.10或I2＜50%時(shí)，表明多個(gè)研究具有同質(zhì)性；若多個(gè)研究結(jié)果為P≤0.10或I2＞50%時(shí)，表明存在顯著異質(zhì)性。如果各研究之間無(wú)異質(zhì)性，則進(jìn)行效應(yīng)量的合并，反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)合并。比較參數(shù)的差異和分析是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.納入文獻(xiàn)基本情況：最初檢出文獻(xiàn)1 772篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)203篇，對(duì)篩選后的文章閱讀摘要后排除1 241篇，初步納入328篇。閱讀全文后根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)520篇，最終納入8個(gè)研究［4-11］，共624例受試者。

2.總miRNAs：8個(gè)研究共牽涉及19種 miRNA，用于診斷結(jié)果的Spearman相關(guān)系數(shù)＝－0.072（P＞0.05），提示在8項(xiàng)研究的結(jié)果中不存在閾值效應(yīng)，Q檢驗(yàn)提示入選研究之間不存在出閾值效應(yīng)以外的其他異質(zhì)性來(lái)源，靈敏度、特異度及其可信區(qū)間（CI）以及 SROC分別為 0.75（0.72～0.78），0.67（0.63～0.70）和0.7818。見圖1～2。

3.亞組分析：共有 5篇研究［6-10］報(bào)道了 miRNA423-5p，各研究之間異質(zhì)性明顯（P＜0.10），進(jìn)行異質(zhì)性來(lái)源分析，計(jì)算靈敏度對(duì)數(shù)與（1-特異度）對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)＝－0.103（P＞0.05），提示不存在閾值效應(yīng)，根據(jù)樹狀圖可得知異質(zhì)性來(lái)源主要來(lái)源于Ellis KL［8］的研究，剔除后異質(zhì)性為0，計(jì)算其合并靈敏度、特異度、診斷性O(shè)R及其95%CI和ROC為0.83（0.75，0.88）、0.71（0.62，0.79）、13.69（4.31，43.52）、0.8933。見圖3～5。

圖1 總miRNAs的SROC

圖2 總miRNA的敏感度及特異度

圖3 miRNA423－5p的SROC

圖4 miRNA對(duì)心力衰竭診斷的影響

圖5 miRNA4234-P的敏感度及特異度

三、討論

心力衰竭是一種造成死亡和殘疾的全球性的心血管疾病，多見于老年人。同時(shí)心力衰竭是有多種臨床癥狀的復(fù)雜進(jìn)行性疾病，其原因是由于病變的心臟不能提供維持器官代謝需要的血流量。許多病理疾病狀態(tài)都能發(fā)展成為心力衰竭。miRNA在心力衰竭診斷中的作用也日漸重要。筆者通過(guò)系統(tǒng)檢索關(guān)于miRNAs診斷心力衰竭的研究，最終納入8項(xiàng)研究，涉及miRNAs一共19種，其中研究較多的有1種，為miRNA423-5p。

關(guān)于miRNAs的診斷價(jià)值。就靈敏度而言，本文得到的總miRNA、miRNA-423-5p分別為0.75和0.83，可以看出miRNA-423-5p診斷心力衰竭的靈敏度較高。從特異度來(lái)講，本文得到的總miRNA及miRNA-423-5p分別為0.67和0.71，可以看出miRNA423-5p診斷心力衰竭的特異度較高。

目前，miRNA在診斷心力衰竭的作用更加重要，Watson等［13］選擇 miR-30c，-146a，-221，-328，-375等 5種 miRNA對(duì)非心力衰竭和心力衰竭患者的表達(dá)量進(jìn)行分析。由于表達(dá)量在非心力衰竭及心力衰竭患者中的表達(dá)量有差異，發(fā)現(xiàn)與單純使用BNP作為診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，BNP聯(lián)合miRNA能夠顯著區(qū)分出非心力衰竭患者及心力衰竭患者。Ellis［14］也發(fā)現(xiàn) 4種 miRNA（miR-103，miR-142-3p，miR-30b，miR-342-3p）聯(lián)合腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平分析能提高其診斷價(jià)值。本研究中，關(guān)于miRNAs和傳統(tǒng)生物標(biāo)志物的相關(guān)性，本文納入的8項(xiàng)研究中有4篇提到了pro-BNP，其中5篇提到了BNP，表明新型標(biāo)志物miRNAs和傳統(tǒng)標(biāo)志物存在較強(qiáng)的相關(guān)性。目前miRNA作為一種新型標(biāo)志物，miRNA中的一種或多種聯(lián)合BNP診斷使用能夠顯著提高心力衰竭診斷的特異性，同時(shí)能夠明顯減少診出時(shí)間，雖然目前miRNA作用機(jī)制已經(jīng)明確，但是我們能掌握的只是很小的一部分，大量miRNA的調(diào)控機(jī)制仍未清楚，尚停留在表達(dá)水平的檢測(cè)階段，真正把miRNA作為診斷方法還需要進(jìn)一步的探索，但是miRNA在心力衰竭疾病的探索為以后開發(fā)新的分子水平的診斷方法提供了新的思路。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)仍有一些不足：首先miRNA檢驗(yàn)心力衰竭的研究近年來(lái)才剛剛起步，相關(guān)報(bào)道較少，雖然盡可能采取多種途徑廣泛收集國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，但由于本文只檢索了中、英文文獻(xiàn)，所以部分國(guó)家及地區(qū)的文獻(xiàn)不能納入，從而造成了一些文獻(xiàn)的缺失，研究納入的心力衰竭患者嚴(yán)重程度及miRNAs的檢測(cè)儀器及方法不同將會(huì)影響Meta分析結(jié)果。未來(lái)需要大量研究來(lái)為其進(jìn)入臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］.Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

2 Johnson FL.Pathophysiology and etiology of heart failure［J］.Cardiol Clin，2014，32（1）：9-19.

3 POISE Study Group，Devereaux PJ，Yang H，et al.Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing noncardiac surgery（POISE trial）：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2008，371（9627）：1839-1847.

4 梁健球.關(guān)于心肌梗死后心力衰竭患者血漿中miRNA表達(dá)及基于ECHO的心肌能量消耗的研究［D］.廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2013.

5 Zhao DS，Chen Y，Jiang H，et al.Serum miR-210 and miR-30a expressions tend to revert to fetal levels in Chinese adult patients with chronic heart failure［J］.Cardiovasc Pathol，2013，22（6）：444-450.

6 Vogel B，Keller A，F(xiàn)rese KS，etal.MultivariatemiRNA signatures as biomarkers for non-ischaemic systolic heart failure［J］.Eur Heart J，2013，34（36）：2812-2823.

7 Tijsen AJ，Creemers EE，Moerland PD，et al.MiR423-5p as a circulating biomarker for heart failure［J］.Circ Res，2010，106（6）：1035-1039.

8 Ellis KL，Cameron VA，Troughton RW，et al.CirculatingmicroRNAs as candidate markers to distinguish heart failure in breathless patients［J］.Eur JHeart Fail，2013，15（10）：1138-1147.

9 Goren Y，Kushnir M，Zafrir B，et al.Serum levels ofmicroRNAs in patients with heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2012，14（2）：147-154.

10 Fan KL，Zhang HF，Shen J，et al.Circulating microRNAs levels in Chinese heart failure patients caused by dilated cardiomyopathy［J］.Indian Heart J，2013，65（1）：12-16.

11 談紅，李艷敏，張紅明，等.慢性充血性心力衰竭患者血漿miR-423-5p和miR-210-3p的表達(dá)變化［J］.臨床心血管病雜志，2014，30（12）：1081-1085.

12 王秀芝，徐東杰.血清微小RNA-21-5p表達(dá)量預(yù)測(cè)急性心力衰竭患者近期預(yù)后的價(jià)值［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（16）：1931-1933.

13 Watson CJ，Gupta SK，O’Connell E，et al.MicroRNA signatures differentiate preserved from reduce ejection fraction heart failure［J］.Eur JHeart Fail，2015，17（4）：405-415.

14 Ellis KL，Cameron VA，Troughton RW，etal.CirculatingmicroRNAs as candidate markers to distinguish heart failure in breathless patients［J］.Eur JHeart Fail，2013，15（10）：1138-1147.