鄭旭文 毛商 尹進(jìn)南 壯毅 沈文明

肋骨骨折是胸部外傷中最常見的一種骨折類型，正確診斷是其治療的關(guān)鍵［1］。胸部X線片是診斷肋骨骨折的常用方法，但難以精確地顯示骨折部位和骨折移位情況［2］。64層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），提高了隱匿骨折的診斷靈敏度［3］。但對于外傷早期的細(xì)微橫行骨折，由于骨折線與CT掃描線平行，原始骨痂未形成，即使采用64層螺旋CT也很容易漏診［4］?？人詴r(shí)胸痛，作為肋骨骨折的臨床表現(xiàn)，在胸部外傷早期有較高的敏感度，應(yīng)予以重視。本研究為前瞻性隊(duì)列研究，以外傷后4周復(fù)查CT結(jié)果為最終診斷，探討咳嗽性胸痛在肋骨骨折診斷中的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

連續(xù)納入2014年7月至2017年7月就診于常州市武進(jìn)人民醫(yī)院急診外科，符合標(biāo)準(zhǔn)的150例單純胸部外傷病例進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，其中男性87例，女性63例；年齡20～72歲［（46.7±4.5）歲］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲并≤75周歲。（2）外傷后24 h內(nèi)就診。（3）既往無胸部外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18周歲或＞75周歲。（2）除胸部受傷外，同時(shí)合并其他部位及臟器損傷的多發(fā)傷患者，如顱內(nèi)出血，脊髓損傷，腹腔臟器破裂，四肢開放性損傷伴失血性休克等。（3）合并意識障礙，不能配合查體者。（4）首診時(shí)合并中度及以上氣胸腔積氣、胸腔積液者。（5）合并氣管、主支氣管損傷，胸椎骨折，縱膈氣腫，心臟破裂，心包積液者。（6）既往有胸部外傷致肋骨骨折病史、胸部手術(shù)史、自發(fā)性氣胸病史者。

二、研究方法

1.臨床癥狀篩選試驗(yàn)：對就診于急診外科（包括入搶救室和急門診流水患者），符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外傷患者，由急診外科首診醫(yī)師負(fù)責(zé)完成病史詢問和體格檢查。病史詢問時(shí)確認(rèn)患者是否有胸部外傷史和咳嗽性胸痛癥狀。有咳嗽性胸痛為陽性，無咳嗽性胸痛為陰性。

2.影像學(xué)檢查篩選試驗(yàn)：對不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的納入患者先行胸部X線片檢查，由放射科醫(yī)師閱片后出具正式報(bào)告。報(bào)告明確診斷為肋骨骨折者為陽性（不論骨折類型及數(shù)量）；報(bào)告“未見明顯骨折”、“可疑骨折”、“骨皮質(zhì)扭曲或欠光整”，或骨折部位與最終診斷骨折不一致者為陰性。

所有患者于傷后即刻（24 h內(nèi)）行胸部CT平掃＋肋骨三維重建，由放射科醫(yī)師閱片后出具正式報(bào)告。報(bào)告明確診斷為肋骨骨折者為陽性（無論骨折類型及數(shù)量）；報(bào)告“未見明顯骨折”、“可疑骨折”、“骨皮質(zhì)扭曲或欠光整”，或骨折部位與最終診斷骨折不一致者為陰性。

3.肋骨骨折的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：外傷后4周，所有患者復(fù)查胸部CT平掃＋肋骨三維重建，由放射科醫(yī)師閱片后出具正式報(bào)告。報(bào)告明確診斷為肋骨骨折者為陽性（無論骨折類型及數(shù)量）；報(bào)告“未見明顯骨折”、“可疑骨折”或“骨皮質(zhì)扭曲或欠光整者”，則確診為無肋骨骨折（陰性）。

三、觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)咳嗽性胸痛陽性和陰性患者數(shù)，經(jīng)胸部X線片檢查確診肋骨骨折陽性和陰性患者數(shù)，以及傷后即刻（24 h內(nèi)）和傷后4周經(jīng)胸部CT平掃＋肋骨三維重建確診肋骨骨折陽性和陰性患者數(shù)。以傷后4周復(fù)查胸部CT平掃＋肋骨三維重建結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算咳嗽性胸痛篩選、胸部X線片檢查篩選和外傷后即刻（24 h內(nèi)）胸部CT平掃＋肋骨三維重建篩選診斷肋骨骨折的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比及約登指數(shù)（Youden’s index）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示。計(jì)算診斷性試驗(yàn)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比及約登指數(shù)。所用結(jié)果均計(jì)算其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

結(jié) 果

一、肋骨骨折確診結(jié)果

150例患者中，失訪14例。余136例患者中，經(jīng)4周后復(fù)查胸部CT平掃＋肋骨三維重建，最終確診肋骨骨折患者85例（62.5%），無肋骨骨折51例（37.5%）。

二、咳嗽性胸痛篩選試驗(yàn)結(jié)果

咳嗽性胸痛陽性患者102例，陰性34例。見表1。咳嗽性胸痛診斷肋骨骨折的靈敏度為95.3%（95%CI 91.8%～99.8%），特異度為58.8%（95%CI 45.3%～72.3%），陽性預(yù)測值為88%（95%CI 81.3%～94.7%），陰性預(yù)測值為68.2%（95%CI 54.4%～82.0%），陽性似然比為2.31（95%CI為1.80～2.97），陰性似然比為0.08（95%CI 0.04～0.17）。約登指數(shù)為0.541（95%CI 0.40～0.68）。

表1 136例胸部外傷患者通過咳嗽性胸痛篩選肋骨骨折的結(jié)果［例（%）］

三、胸部X線片篩選試驗(yàn)結(jié)果

136例患者中，胸部X線片檢查結(jié)果陽性21（15.4%）例，陰性115（84.6%）例。見表2。胸部X線片診斷肋骨骨折的靈敏度為16.5%（95%CI 9.7%～24.3%），特異度為86.3%（95%CI 76.9%～95.7%），陽性預(yù)測值為66.7%（95%CI 46.5%～86.9%），陰性預(yù)測值為38.1%（95%CI 29.3%～46.9%），陽性似然比為1.2（95%CI 0.52～2.75），陰性似然比為0.97（95%CI 0.84～1.11）。約登指數(shù)為0.028（95%CI－0.10～0.15）。

表2 136例胸部外傷患者通過胸部X線片篩選肋骨骨折的結(jié)果［例（%）］

四、外傷后即刻（24 h內(nèi)）胸部CT平掃＋肋骨重建篩選試驗(yàn)結(jié)果

外傷后即刻（24 h內(nèi)）胸部CT平掃＋肋骨三維重建結(jié)果陽性71（52.2%）例，陰性65（47.8%）例，見表3。其診斷肋骨骨折的靈敏度為80.0%（95%CI 71.6% ～88.4%），特異度為 94.1%（87.6% ～100.0%），陽性預(yù)測值為95.8%（91.1%～100.0%），陰性預(yù)測值為73.8%（63.0%～84.6%），陽性似然比為13.6（7.40～25.1），陰性似然比為 0.21（0.15～0.30）。約登指數(shù)為0.74（0.70～0.79）。

表3 136例胸部外傷患者通過外傷后即刻（24 h內(nèi)）CT＋3D篩選肋骨骨折的結(jié)果［例（%）］

討 論

在外傷早期，對于細(xì)微的橫行肋骨骨折，由于骨折線與掃描線平行，在CT掃描圖像上很容易漏診［4］。范志奎等［5］認(rèn)為 CT“隱匿性骨折”形成的根本原因在于骨折斷端無移位，或其錯(cuò)位極細(xì)微，超過MSCT空間分辨率所能顯示的極限。因此，對于可能發(fā)生“隱匿性骨折”的患者應(yīng)于3～8周內(nèi)復(fù)查。骨折后4～8周是原始骨痂形成期，骨內(nèi)和外膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞開始增殖、分化，形成骨樣組織，逐漸鈣化形成新的網(wǎng)狀骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成梭形骨痂，將兩斷端的骨密質(zhì)和其間由血腫機(jī)化形成的纖維組織夾在中間，形成內(nèi)骨痂和外骨痂。此時(shí)的X線上可見骨折周圍有梭形骨痂陰影，骨折線隱約可見。因此，在外傷早期，單純以CT作為肋骨骨折的診斷手段，有一定的漏診概率。

大約50%的肋骨骨折不能直接通過胸部X線片檢查確診［6-7］。對于臨床疑似肋骨骨折的患者應(yīng)該行站立后前位及斜位X線片檢查［8］。根據(jù)本研究結(jié)果，胸部X線片檢查診斷肋骨骨折的靈敏度（16.5%）、特異度（86.3%）、陽性預(yù)計(jì)值（66.7%）和陰性預(yù)計(jì)值（38.1%）均較低。但單純胸部X線片可用于氣胸、肺挫傷和胸膜漏等并發(fā)癥的診斷［8］。根據(jù)外傷患者病情嚴(yán)重程度不同，胸部X線片檢查僅可作為一項(xiàng)病情評估的措施。

肋骨骨折最典型的癥狀是“類胸膜炎樣”疼痛。胸廓擠壓征陽性作為肋骨骨折的傳統(tǒng)診斷體征，在臨床實(shí)踐過程中卻存在較多的限制和弊端：一部分外傷患者由于劇烈疼痛或合并其他系統(tǒng)損傷，不能配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的體格檢查；由于老年患者骨質(zhì)疏松，操作過程中可引起醫(yī)源性肋骨骨折；嚴(yán)重胸部外傷患者，肋骨骨折斷端錯(cuò)位，體格檢查時(shí)易引起二次損傷，增加血胸、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。

咳嗽時(shí)，胸腔內(nèi)壓驟升，骨折斷端刺激骨膜或胸膜，可引起劇烈疼痛。本研究結(jié)果顯示，在外傷早期，咳嗽性胸痛診斷的靈敏度（95.3%）比胸部X線片（16.5%）高得多。此外，與胸部X線片檢查相比，咳嗽性胸痛具有更高的陽性預(yù)測值（88%vs 66.7%）、陰性預(yù)測值（68.2%vs 38.1%）和陽性似然比（2.3 vs 1.2）。約登指數(shù)也顯示，咳嗽性胸痛的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于胸部 X線片檢查（0.54 vs 0.03）。與胸部CT平掃＋肋骨三維重建（80.0%）相比，咳嗽性胸痛診斷肋骨骨折的靈敏度（95.3%）也較高，且約登指數(shù)顯示兩者的診斷價(jià)值不相伯仲（咳嗽性胸痛為0.54，胸部CT平掃＋肋骨三維重建為0.74）。與患處壓痛不同，咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓增高較少引起胸壁軟組織疼痛。這可能是咳嗽性胸痛特異度相對較低（58.8%）的原因之一。

綜上所述，在外傷早期，咳嗽性胸痛的靈敏度高于胸部X線片和胸部CT平掃＋肋骨三維重建，但整體診斷價(jià)值略遜于CT檢查。胸部CT＋肋骨三維重建作為肋骨骨折的診斷和病情評估的重要手段，不利于首診醫(yī)師對患者進(jìn)行病情評估和早期干預(yù)。以咳嗽性胸痛作為肋骨骨折的診斷依據(jù)之一，有助于首診醫(yī)師對患者的病情進(jìn)行初步評估，從而提前干預(yù)，將有助于預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 吳茂鑄，羅旺啟，郭勇，等.16層螺旋CT多模式重組在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（12）：1675-1676.

2 翟桂娟，于淳，趙繪萍.多層螺旋CT三維重建在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2016，56（30）：97-98.

3 楊漢卿，鄒一磚，吳明燦.肋骨骨折的漏診原因分析及避免漏診的措施［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16（5）：492-494.

4 孫晶，李曉，趙濤，等.64層螺旋CT三維容積重建對肋骨骨折的診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（2）：121-123.

5 范志奎，王勝林，楊玉萍，等.肋骨“CT隱匿性骨折”的影像特征分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（3）：341-342.

6 Davis S，Affatato A.Blunt chest trauma：utility of radiological evaluation and effect on treatment patterns［J］.Am JEmerg Med，2006，24（4）：482-486.

7 Bansidhar BJ，Lagares-Garcia JA，Miller SL.Clinical rib fractures：are follow-up chest X-rays a waste of resources？［J］.Am Surg，2002，68（5）：449-453.

9 Park JB，Cho YS，Choi HJ.Diagnostic accuracy of the inverted grayscale rib series for detection of rib fracture inminor chest trauma［J］.Am JEmerg Med，2015，33（4）：548-552.