靳勝利,白玉明

隱匿性股骨頸骨折12例誤漏診原因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

靳勝利,白玉明

目的 探討隱匿性股骨頸骨折的誤漏診原因并提出防范措施。方法 回顧性分析2010年2月—2015年7月滄州市中心醫(yī)院收治的曾誤漏診的隱匿性股骨頸骨折12例的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本組就診時8例訴髖部疼痛明顯，2例髖部無明顯疼痛，2例合并顱腦損傷出現(xiàn)意識障礙導(dǎo)致昏迷。合并顱腦損傷2例，合并同側(cè)股骨干中段骨折3例。骨盆X線檢查均無明顯骨折征象。首診皆未考慮股骨頸骨折，合并顱腦損傷致昏迷2例僅診斷顱腦損傷，合并同側(cè)股骨干中段骨折3例僅診斷股骨干中段骨折，余7例均誤診為患肢軟組織損傷。本組誤漏診時間2 d～1.5個月。12例均于再次或復(fù)診時問診和查體發(fā)現(xiàn)患髖疼痛加重，經(jīng)X線和(或)CT、MRI檢查確診股骨頸骨折。11例給予閉合復(fù)位并AO空心釘固定手術(shù)治療，1例行人工股骨頭置換術(shù)。12例術(shù)后均愈合良好出院。結(jié)論 隱匿性股骨頸骨折極易誤漏診。臨床上對高度懷疑隱匿性股骨頸骨折，而X線檢查陰性者應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI檢查，或建議短期內(nèi)復(fù)查X線，以減少或避免隱匿性股骨頸骨折誤漏診。

股骨頸骨折；誤診；漏診；軟組織傷

股骨頸骨折是骨科常見疾病，尤以老年人好發(fā)，因其骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)量下降，老年人股骨頸骨折占全身骨折的3.0%[1-3]。若股骨頸骨折患者骨折斷端無明顯移位，且Shenton's線連續(xù)，頸干角未見增大及變小，雙髖關(guān)節(jié)對比未見明顯異常，即骨外傷后骨小梁微骨折，通常將該類骨折稱為隱匿性股骨頸骨折[4]。因該類骨折常對位良好，加之患者X線檢查時由于體位原因?qū)е露喑赎幮园l(fā)現(xiàn)，給臨床診斷帶來一定困難,常致誤漏診。2010年2月—2015年7月滄州市中心醫(yī)院收治股骨頸骨折52例，病初12例一度誤漏診，誤漏診率23.08%?，F(xiàn)回顧分析誤漏診病例臨床資料報告如下，以期引起臨床重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例中，男8例，女4例；年齡26～79歲，平均50.1歲。發(fā)病部位：左側(cè)4例，右側(cè)8例；致傷原因：交通事故傷5例，高處墜落傷3例，扭傷及跌倒摔傷各2例。受傷至就診時間1 h～3 d。合并顱腦損傷2例，送院時處于昏迷狀態(tài)；合并同側(cè)股骨干中段骨折3例；余7例均為單純股骨頸骨折。既往疾病：合并糖尿病3例，高血壓病2例，平素規(guī)律服用降糖及抗高血壓藥物治療，血糖、血壓控制可。12例均無重大手術(shù)史。

1.2 臨床表現(xiàn) 12例生命體征均無明顯異常。8例就診時訴髖部疼痛明顯，2例髖部無明顯疼痛，2例合并顱腦損傷出現(xiàn)意識障礙導(dǎo)致昏迷。伴同側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛及髖關(guān)節(jié)活動受限各3例，感腹股溝區(qū)疼痛2例。合并同側(cè)股骨干中段骨折3例，感同側(cè)肢體疼痛。12例行骨盆X線檢查均無明顯骨折征象。

1.3 誤漏診情況及確診經(jīng)過 12例行骨盆X線檢查均無明顯骨折征象，首診皆未考慮股骨頸骨折，合并顱腦損傷致昏迷2例僅診斷顱腦損傷，合并同側(cè)股骨干中段骨折3例僅診斷股骨干中段骨折，余7例均誤診為患肢軟組織損傷。本組誤漏診時間2 d～1.5個月。合并顱腦損傷致昏迷2例，急診行開顱術(shù)后3～6 d意識轉(zhuǎn)清，后患者訴患髖疼痛明顯，X線和CT檢查顯示“項圈”狀嵌頓致密環(huán)及骨小梁不連有成角征象而確診。合并同側(cè)股骨干中段骨折3例，行牽引術(shù)后3 d，述同側(cè)髖部疼痛加劇，經(jīng)骨盆CT檢查發(fā)現(xiàn)明顯骨折線而確診。余患者均于復(fù)診時問診及查體，發(fā)現(xiàn)患髖疼痛加重，患肢出現(xiàn)外旋、短縮畸形，經(jīng)MRI檢查示有明顯骨髓水腫及骨折線而糾正診斷。本組股骨頸骨折中頭下型4例，頭頸型5倒，頸基型3例；Garden I型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型及Ⅳ型各1例。

1.4 治療方法 本組確診后11例給予閉合復(fù)位并AO空心釘固定手術(shù)治療，其中合并顱腦損傷及股骨干中段骨折者在原有手術(shù)基礎(chǔ)上行閉合復(fù)位并AO空心釘固定術(shù)；1例73歲患者，因高齡、斷端移位、股骨頸縮短，行人工股骨頭置換術(shù)。圍術(shù)期評估患者機(jī)體情況，完善術(shù)前各項檢查，行皮牽引防止骨折移位，改善局部疼痛，減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力；術(shù)前、術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈣抗血栓形成；術(shù)后及早行功能鍛煉。

1.5 結(jié)果及預(yù)后 本組手術(shù)均獲成功，住院12～28 d。行閉合復(fù)位并AO空心釘固定術(shù)11例，骨折愈合滿意，無不愈合和內(nèi)固定失敗病例；術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、泌尿系感染2例，經(jīng)積極治療痊愈；住院期間無深靜脈血栓形成；術(shù)后0.5～1.5年隨訪，功能恢復(fù)可，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分平均83分。行人工股骨頭置換術(shù)1例，術(shù)后發(fā)生輕微感染及下肢靜脈血栓形成，給予相應(yīng)處理癥狀消失；術(shù)后1年隨訪，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分89分。

2 典型病例

男，73歲。因左髖關(guān)節(jié)活動受限，髖部疼痛明顯3 h就診?；颊? h前洗澡時不慎跌倒，左髖關(guān)節(jié)活動受限，髖部疼痛明顯，遂就診我院。有高血壓病病史15年，平素規(guī)律服用抗高血壓藥物，血壓控制良好；無吸煙及飲酒史，無重大手術(shù)史。生命體征未見明顯異常。行左髖部X線檢查，因患者體位欠佳僅攝取正位片，蛙式位片未攝取，未見明顯骨折征象。診斷為左髖部軟組織挫傷，予鎮(zhèn)痛及消腫處理，并囑返回家中臥床休息。但1.5個月后患者因左髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，再次來我院就診。行CT檢查示左股骨頸基底部骨折，斷端移位，股骨頸縮短，確診為股骨頸骨折(Ⅳ型)、斷端移位，收住院。完善術(shù)前相關(guān)檢查后，行人工股骨頭置換術(shù)，圍術(shù)期給予抗生素預(yù)防感染及低分子肝素鈣抗血栓形成。術(shù)后1個月出院，囑積極行功能鍛煉。術(shù)后1年隨訪，髖關(guān)節(jié)X線檢查示人工股骨頭在位，未見明顯移位及中斷；Harris髖關(guān)節(jié)功能評分89分，患者行走功能恢復(fù)。

3 討論

3.1 臨床特點 股骨頸骨折是指股骨頭以下至股骨頸基底間的骨折，一般認(rèn)為股骨頸骨折是由間接暴力所致，多見于50歲以上老人，約占下肢骨折的3%，約占全身骨折的3.58%[2-3]。依據(jù)發(fā)病機(jī)制，隱匿性股骨頸骨折可分為疲勞骨折、衰竭骨折、隱性創(chuàng)傷骨折、隱性骨內(nèi)骨折4種亞型。文獻(xiàn)報道隱匿性股骨頸骨折漏診率高達(dá)30%，股骨頸骨折一旦漏診患者晚期會出現(xiàn)大粗隆上移、髖內(nèi)翻等，治療十分困難[5]。

3.2 診斷方法 臨床上典型股骨頸骨折確診較容易，而非典型股骨頸骨折甚至隱匿性股骨頸骨折診斷較困難，容易誤漏診[6]。隱匿性股骨頸骨折患者傷后X線檢查不可見骨折線，2～3周后因骨折處部分骨質(zhì)吸收，骨折線才得以清楚顯示。臨床上診斷隱匿性股骨頸骨折的方法包括：①X線檢查：必要時可加攝側(cè)位片以及結(jié)合電透攝點片[7]。②CT檢查：該檢查利用三維重建技術(shù)能準(zhǔn)確顯示骨折類型、位置及移位，判斷骨折損傷程度和范圍，還能夠?qū)?fù)雜骨折進(jìn)行有效分析和臨床評估。該檢查的優(yōu)勢為可克服X線檢查重疊陰影影響以及因體位限制骨折征象不易顯示等缺點，但因軟組織分辨率低、橫斷面成像限制，對無移位、體積較小的骨折診斷效果不甚理想[8]。③MRI檢查：MRI檢查的特點為軟組織分辨率高、多平面成像及能夠反映骨髓異常變化，故對隱匿性股骨頸骨折有很高的診斷價值[9]。但基層醫(yī)院由于硬件條件不足，常不具備MRI檢查條件，或者醫(yī)院具備MRI檢查條件，但由于價格較昂貴，僅對X線或CT檢查陰性而又高度懷疑股骨頸骨折患者才考慮行此檢查。本組最終均經(jīng)X線和(或)CT、MRI檢查而確診。

3.3 治療要點 隱匿性股骨頸骨折患者若延遲診治會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故及時診治十分重要。盡管有研究認(rèn)為，股骨頸骨折患者延遲治療并不影響骨折的愈合[10]，但我們?nèi)哉J(rèn)為股骨頸骨折應(yīng)早期診斷并治療。本病的治療關(guān)鍵是改善血液循環(huán)和良好骨折對位，骨折類型、內(nèi)固定質(zhì)量和患者全身狀況是決定骨折預(yù)后的主要因素。本病常規(guī)治療方法為及早行閉合復(fù)位并空心釘固定術(shù)，防止活動及行走造成骨折加重或移位，防止關(guān)節(jié)囊小動脈、圓韌帶破壞，促進(jìn)骨折愈合[5]。對于I型股骨頸骨折，可根據(jù)具體情況選用經(jīng)皮AO松質(zhì)骨螺釘或AO空心螺釘固定。對于無移位的隱匿性股骨頸骨折患者，可給予臥床、牽引、制動治療，并于治療后6～8周復(fù)查X線，根據(jù)骨折愈合情況決定是否可扶拐下地活動。本組11例給予閉合復(fù)位并AO空心釘固定手術(shù)治療；1例因高齡、斷端移位、股骨頸縮短，行人工股骨頭置換術(shù)。

3.4 誤漏診原因分析 隱匿性股骨頸骨折誤漏診原因：①臨床醫(yī)生對該病缺乏警惕性，只注意股骨干骨折，忽視隱匿性股骨頸骨折存在的可能性[11]。本組3例即因合并同側(cè)股骨干中段骨折，接診醫(yī)師只注重具有明顯骨折征象的股骨干中段骨折，忽視隱匿性股骨頸骨折存在的可能性，導(dǎo)致漏診。②部分患者病情較輕，骨折位置隱蔽，癥狀不典型，加之部分接診醫(yī)生對該病缺乏認(rèn)識，易導(dǎo)致誤漏診。③臨床體征與X線診斷不符時未能及時行進(jìn)一步檢查。本組首診時X線檢查均未發(fā)現(xiàn)骨折，但其后患者髖部隱痛不止，經(jīng)X線和(或)CT、MRI檢查確診。④未對受傷機(jī)制進(jìn)行仔細(xì)分析或未掌握病史，僅簡單行X線檢查，從而導(dǎo)致誤漏診[12]。⑤X線檢查具有局限性，因患者骨折部位與脂肪層重疊，X線檢查不明顯或不全面、質(zhì)量差，且又未能進(jìn)一步行CT或MRI檢查，從而造成部分患者漏診。⑥影像學(xué)檢查醫(yī)師因素，a.投照體位與技術(shù)因素：患者因外傷髖部疼痛較重常不易配合X線檢查，或X線攝片操作因素使股骨頸未能外展，或只能攝取X線正位片而不能獲取側(cè)位片，致使骨折線未暴露；b.檢查醫(yī)師閱X線片技術(shù)欠缺。

3.5 防范誤漏診措施 針對上述誤漏診原因，我們提出如下防范措施：①診療過程中要詳細(xì)采集病史，提高對隱匿性股骨頸骨折警惕性，拓展診斷思維。②詳細(xì)閱X線片，提高閱X線片水平，必要時再次行X線檢查或進(jìn)一步行CT或MRI檢查提高診斷率。臨床上對高度懷疑股骨頸骨折患者可行髖關(guān)節(jié)CT或MRI檢查，CT檢查可發(fā)現(xiàn)X線檢查不能發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，但當(dāng)骨折線與CT掃描平面平行時，有漏診骨折的可能，故不能單憑CT檢查結(jié)果就排除骨折診斷，一定要結(jié)合X線或MRI檢查結(jié)果綜合判斷。MRI檢查較CT檢查能更敏感地發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折及更清晰地顯示軟組織損傷[13]。③對X線檢查陰性者，需仔細(xì)檢查有無壓痛點及是否伴有活動受限，并密切結(jié)合病史了解受傷機(jī)制，以防誤漏診[14]；亦可建議患者返家臥床休息2周，注意避免下地活動，并遵醫(yī)囑及時返院行影像學(xué)檢查，以防誤漏診。

總之，隱匿性股骨頸骨折極易誤漏診，其早期診斷非常重要，檢查方法以X線、CT和MRI為主；臨床上對高度懷疑隱匿性股骨頸骨折，而X線檢查陰性者應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI檢查，或建議短期內(nèi)復(fù)查X線，以減少或避免誤漏診。

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Cause Analysis for Missed Diagnosis and Misdiagnosed 12 Patients with Occult Femoral Neck Fractures and Literature Review

JIN Sheng-li, BAI Yu-ming

(The Second Department of Osteology, Central Hospital of Cangzhou, Cangzhou, Hebei 061014, China)

Objective To investigate missed diagnosis and misdiagnosed causes of occult femoral neck fracture and to provide preventive measures. Methods Clinical data of 12 missed diagnosis or misdiagnosed patients with occult femoral neck fracture admitted during February 2010 and July 2015 was retrospectively analyzed, and relevant literature was reviewed. Results In the 12 patients, 8 patients complained hip pain obviously, and 2 patients had no obviously hip pain, and 2 patients had coma induced by disturbance of consciousness because of combination of craniocerebral injury. There were 2 patients combined with craniocerebral injury and 3 patients combined with ipsilateral femoral midpiece fracture. No obvious fracture was found by pelvis pa X-ray examination. All patients were not diagnosed as having femoral neck fracture by primary diagnosis, The 2 patients, who had coma induced by disturbance of consciousness because of combination of craniocerebral injury, were only diagnosed as having craniocerebral injury; 3 patients, who had combined with ipsilateral femoral midpiece fracture, were only diagnosed as having femoral midpiece fracture; other 7 patients were misdiagnosed as having soft tissue injuries of affected limb. The missed diagnosis and misdiagnosed time was 2 d-1.5 months. All the 12 patients were found aggravated pain in affected hip during revisiting or inquisition, and femoral neck fracture was confirmed by X-ray and (or) CT MRI examinations. Closed reset combined with AO hollow nail fixation was performed in 11 patients, and artificial femoral head replacement was performed for other 1 patient. All the patients were discharged after postoperatively healing well. Conclusion Occult femoral neck fracture is easily missed diagnosis or misdiagnosed. Clinicians should take further CT or MRI examinations or suggest rechecking in short term for patients with negative results of X-ray test in order to avoid missed diagnosis or misdiagnosis.

Femoral neck fracture; Misdiagnosis; Missed diagnosis; Soft tissues injuries

061014 河北 滄州，滄州市中心醫(yī)院骨二科

R683.42

A

1002-3429(2017)08-0028-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.009

2017-04-12 修回時間：2017-05-09)