高穎穎，王海生

原發(fā)性腎病綜合征誤診為糖尿病腎病七例分析

高穎穎，王海生

目的 探討原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome， PNS)誤診為糖尿病腎病(diabetic nephropathy， DN)的原因及防范措施。方法 對(duì)2012年1月—2016年5月寶雞市人民醫(yī)院收治的86例PNS中曾誤診為DN 7例的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 本組誤診率8.14%。就診初期6例誤診為DN，1例誤診為DN、糖尿病視網(wǎng)膜病變，誤診時(shí)間(5.62±1.86)d。7例按誤診疾病給予對(duì)癥治療后病情均無好轉(zhuǎn)，經(jīng)進(jìn)一步完善生化及腎活組織病理檢查后確診為膜性腎小球腎炎3例，微小病變性腎病2例，系膜增生性腎小球腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化各1例，予潑尼松、雷公藤總苷、低分子肝素及降糖等治療15～30 d后均病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 PNS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與相關(guān)疾病混淆。臨床上對(duì)于糖尿病病史較短且無高血壓病及其他相關(guān)并發(fā)癥患者，若水腫、蛋白尿與血、尿糖異常增高同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕PNS，要及時(shí)完善相關(guān)醫(yī)技檢查，條件允許情況下盡可能行腎活組織病理檢查，以早期明確診斷。

腎病綜合征；誤診；糖尿病腎病

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome， PNS)是原發(fā)于腎小球疾病引起的一組臨床綜合征[1-4]。PNS典型臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫，伴或不伴高脂血癥，但因臨床上多種疾病均易累及腎臟，故除PNS外，當(dāng)其他疾病累及腎臟時(shí)也可出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)[5]。糖尿病是一種由于胰島功能障礙導(dǎo)致胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙而使患者血液中血糖升高的一種慢性代謝性疾病[6]。人體長時(shí)間高血糖及代謝紊亂等可導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)損害及其功能障礙和衰竭，從而出現(xiàn)多種并發(fā)癥[7]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy， DN)是糖尿病患者較為多見且危害性較大的慢性并發(fā)癥之一[8]。DN是一種繼發(fā)性腎病綜合征，近年在我國發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[9]。DN患者中部分腎臟損害并非因糖尿病所致，因臨床醫(yī)生對(duì)PNS和DN認(rèn)識(shí)不足及缺乏全面醫(yī)技檢查，極易導(dǎo)致PNS誤診為DN[10]。2012年1月—2016年5月寶雞市人民醫(yī)院收治的86例PNS中7例曾誤診為DN，誤診率為8.14%，現(xiàn)回顧性分析7例誤診病例的臨床資料，探討PNS誤診原因及防范措施，以降低誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男4例，女3例；年齡45～72(58.62±8.42)歲。均有糖尿病病史，糖尿病病程2～10(2.68±1.26)年。合并冠心病3例，高血壓病3例，糖尿病視網(wǎng)膜病變1例。7例均符合2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2 臨床表現(xiàn)及誤診經(jīng)過 ①1例3年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，且出現(xiàn)體重明顯下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血紅蛋白92 g/L，空腹血糖12.4 mmol/L，尿糖(+++)，診斷為2型糖尿病，予以口服降糖藥物(具體不詳)治療1年后血糖降至6.2～7.1 mmol/L，停用藥物改予飲食控制。1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及顏面部水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿糖(-)，結(jié)合患者糖尿病病史，診斷為DN，予對(duì)癥治療(具體不詳)后病情稍好轉(zhuǎn)出院。近5個(gè)月，水腫加重且伴乏力不適，為求進(jìn)一步診治入我院治療。查尿蛋白每日16 g，血尿素16 mmol/L，血白蛋白22 g/L，空腹血糖7.2 mmol /L。腹部B超檢查示雙腎體積左5.6 cm×4.3 cm，右5.8 cm×5.5 cm。結(jié)合患者病史及以往檢查結(jié)果，初步診斷為DN，予口服貝那普利、雙嘧達(dá)莫及中藥，靜脈滴注白蛋白等對(duì)癥治療。②2例4和6年前出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，5和8個(gè)月后逐漸出現(xiàn)體重下降，均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查空腹血糖為11.8～12.8 mmol/L，尿糖為(+++)和(++)，皆診斷為2型糖尿病，均予口服降糖藥物(具體不詳)聯(lián)合飲食控制治療。1和2年后患者病情均較前好轉(zhuǎn)，血糖控制在6.4～7.3 mmol/L。8個(gè)月和1年前，患者均又出現(xiàn)上述癥狀，且伴雙下肢水腫加重5和8個(gè)月，為求進(jìn)一步診治入我院治療。查尿蛋白(+++)和(+++++),尿紅細(xì)胞(1～3)/HP，尿糖(+)和(++)；血清白蛋白24 g/L。腹部B超檢查示1例雙腎體積左9. 2 cm×4.5 cm，右8.6 cm×4.2 cm;另1例雙腎體積左8.2 cm×4.5 cm，右7.6 cm×5.8 cm，且存在少量腹腔積液。結(jié)合病史及相關(guān)檢查結(jié)果均初步診斷為DN，皆予口服貝那普利、雙嘧達(dá)莫聯(lián)合靜脈滴注白蛋白等對(duì)癥治療。③3例6～10年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿及消瘦癥狀，均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查空腹血糖為12.2～13.6 mmol/L，尿糖(++～++++)，皆診斷為2型糖尿病，予口服降糖藥物(具體不詳)并控制飲食治療。3～7年后降糖效果逐漸欠佳，均改為皮下注射胰島素治療。5～10個(gè)月前，3例皆無明顯誘因出現(xiàn)全身水腫不適，1例伴視物模糊，為求進(jìn)一步診治均入我院治療。查空腹血糖 8.2～10.2 mmol/L，抗雙鏈DNA抗體均(-)，尿本周蛋白均(-)，尿蛋白(+++)，血白蛋白(18～23)g/L。腹部B超檢查示1例左腎8.9 cm×4.0 cm，右腎9.2 cm×4.6 cm，伴少量腹腔積液;1例左腎7.6 cm×5.2 cm，右腎8.2 cm×4.8 cm，伴中量腹腔積液;1例左腎9.0 cm×8.2 cm，右腎8.4 cm×6.4cm。1例眼底檢查示視網(wǎng)膜動(dòng)脈反光增強(qiáng)，輕度動(dòng)靜脈交叉壓跡，未見滲出或出血。結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查結(jié)果，初步診斷為DN 2例，DN、糖尿病視網(wǎng)膜病變1例，均予口服中藥及靜脈滴注白蛋白等對(duì)癥治療。④1例因反復(fù)出現(xiàn)口渴、多飲、多尿及消瘦3年，伴雙下肢及顏面部水腫5個(gè)月入我院就診。1年前患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為2型糖尿病，予對(duì)癥治療，血糖控制尚可。此次因患者出現(xiàn)雙下肢、顏面部水腫以及消瘦入我院就診。查血紅蛋白96 g/L，空腹血糖12.8 mmol/L，血白蛋白30 g/L；尿糖(++++)，尿蛋白(++++)。腹部B超檢查示左腎9.2 cm×4.5 cm，右腎9.4 cm×4.7 cm，且伴少量腹腔積液。X線檢查示雙側(cè)胸腔積液。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果初步診斷為2型糖尿病、DN，給予口服降糖藥物、中藥及靜脈滴注白蛋白等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1 誤診情況 本組就診初期6例誤診為DN，1例誤診為DN、糖尿病視網(wǎng)膜病變，誤診時(shí)間(5.62±1.86)d。

2.2 確診及治療 ①僅診斷DN 6例在予對(duì)癥治療3～7 d后，病情均未見好轉(zhuǎn)，且2例出現(xiàn)病情加重現(xiàn)象。進(jìn)一步查血膽固醇8.8～9.8 mmol/L，甘油三酯3. 6～4.2 mmol /L。胸部X線檢查示左側(cè)少量胸腔積液、右側(cè)少量胸腔積液及雙側(cè)胸腔積液各2例。5例查血尿素13～18 mmol /L，肌酐156～168 μmol/L，白蛋白20～28 g /L，球蛋白26～32 g/L。1例完善腹部B超檢查示左腎9.8 cm×4.6 cm，右腎9.2 cm×4.3 cm，且伴大量腹腔積液。3例查抗雙鏈DNA抗體均(-)，尿本周蛋白均(-)。6例均行腎活組織病理檢查：光鏡下腎組織基本正常且免疫熒光表現(xiàn)為陰性2例；光鏡下腎小球輕度彌漫性系-膜組織增生且免疫熒光檢查在系膜區(qū)發(fā)現(xiàn)IgG和C3呈顆粒狀沉積1例；光鏡下出現(xiàn)不伴細(xì)胞增生的彌漫性腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚且免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG呈均一顆粒狀分布于毛細(xì)血管壁2例；光鏡下腎小球呈現(xiàn)輕微病變，且免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgM和C3呈粗顆粒和團(tuán)塊狀局灶節(jié)段性沉積1例。最終確診為膜性腎小球腎炎及微小病變性腎病各2例，系膜增生性腎小球腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化各1例。6例確診后均予潑尼松、雷公藤總苷及低分子肝素等治療。15～30 d后患者水腫逐漸消退，尿蛋白均轉(zhuǎn)為(-)，腎功能均恢復(fù)正常，血糖降至6.8～7.5 mmol/L，臨床癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，出院。②診斷為DN、糖尿病視網(wǎng)膜病變1例在予相應(yīng)治療4 d后病情未見明顯好轉(zhuǎn)。查血膽固醇9.2 mmol/L，甘油三酯3.8 mmol/L，抗雙鏈DNA抗體及尿本周蛋白均(-)。進(jìn)一步完善腎活組織病理檢查示電鏡下可見腎小球毛細(xì)血管壁大量致密物沉積和基底膜樣物質(zhì)增生，且免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG呈均一團(tuán)塊狀分布于毛細(xì)血管壁。修正診斷為膜性腎小球腎炎，予潑尼松、雷公藤總苷、環(huán)磷酰胺、利尿劑和低分子肝素治療。18 d后水腫逐漸消退,尿蛋白轉(zhuǎn)為 (-) ，腎功能逐漸恢復(fù)正常，后經(jīng)口服聯(lián)合胰島素降血糖至6.9～7.2 mmol/L出院。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高血脂為PNS患者主要臨床特征，部分PNS患者還可出現(xiàn)肉眼血尿、高血壓及持續(xù)性腎功能損害[12]。在病理診斷中，PNS包括微小病變性腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及膜性腎病5種類型，不同類型PNS病理表現(xiàn)不一樣[13-14]。在光鏡下，微小病變性腎病腎小球基本正常，余4種類型腎小球小葉均有不同程度損害，且免疫熒光陰性為微小病變性腎病特征之一，該類型反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)化為局灶節(jié)段性腎小球硬化[15]。在上述5種PNS病理類型中，系膜增生性腎小球腎炎多見于青少年，且男性發(fā)病率明顯高于女性，血尿較為多見，該類型對(duì)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物不敏感，預(yù)后較差[16]。而膜性腎病好發(fā)于中年男性，肉眼血尿現(xiàn)象較為少見，早期予以糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物治療后效果尚可，但一旦釘突形成后其藥物治療效果明顯降低。

3.2 診斷及鑒別診斷 腎病綜合征可分為原發(fā)性及繼發(fā)性，PNS明確病因現(xiàn)尚未完全清楚，診斷需結(jié)合患者年齡、病程、臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果[17]。PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]：①尿常規(guī)檢查示尿蛋白水平每日>3.5 g；②血漿白蛋白水平<30 g/L；③患者出現(xiàn)下肢和(或)其他部位水腫現(xiàn)象；④血脂明顯升高。①和②2項(xiàng)為診斷必須項(xiàng)。與PNS相比較而言，DN患者多有5年以上的糖尿病病史；DN患者血尿現(xiàn)象通常表現(xiàn)不突出，而PNS患者血尿?yàn)槌Ｒ姮F(xiàn)象；此外，DN患者較少突然出現(xiàn)水腫及大量蛋白尿。

3.3 誤診原因分析 通過對(duì)本文誤診病例及既往相關(guān)文獻(xiàn)[19]進(jìn)行分析，我們認(rèn)為PNS誤診為DN的可能原因：①臨床醫(yī)生對(duì)PNS和DN及其相關(guān)鑒別診斷疾病的認(rèn)識(shí)尚存在許多不足，診斷思維局限于糖尿病合并蛋白尿就是DN。②接診醫(yī)師對(duì)患者臨床表現(xiàn)未進(jìn)行全面深入分析，水腫是多種疾病的共同癥狀，當(dāng)糖尿病患者合并PNS時(shí)，臨床醫(yī)生診斷思維往往先入為主，考慮DN，忽略其他腎病水腫的可能。③一些臨床醫(yī)生過分依賴于某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，且部分接診醫(yī)生在接診患者時(shí)常僅予患者一般常規(guī)檢查，加之對(duì)其檢查結(jié)果未能進(jìn)行全面綜合分析，易誤診。糖尿病患者在出現(xiàn)水腫時(shí)，需排除如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運(yùn)動(dòng)、原發(fā)性高血壓及心功能衰竭等病癥才可確診。④大量蛋白尿是PNS的重要診斷依據(jù)之一[20]，臨床醫(yī)生對(duì)水腫患者尿液檢查重視程度不夠，往往忽視此檢查項(xiàng)目，從而易出現(xiàn)誤診。⑤接診醫(yī)生未能詳細(xì)全面了解患者病史，導(dǎo)致重要信息遺漏，增加誤診發(fā)生率。

3.4 防范誤診措施 通過對(duì)本文誤診病例及既往相關(guān)文獻(xiàn)[21-24]誤診原因進(jìn)行分析，我們認(rèn)為降低PNS誤診率應(yīng)注意以下問題：①提高臨床醫(yī)生對(duì)PNS的警惕性，加強(qiáng)其對(duì)PNS、DN及其相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)和了解。②臨床醫(yī)生應(yīng)擴(kuò)大診斷思維范圍，掌握正確診斷思維方式及步驟，不能片面根據(jù)某項(xiàng)檢查結(jié)果草率下結(jié)論。③對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行全面綜合分析，并認(rèn)真對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷。

總之，PNS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與相關(guān)疾病混淆。臨床上對(duì)于糖尿病病史較短且無高血壓病及其他相關(guān)并發(fā)癥患者，若水腫、蛋白尿與血、尿糖異常增高同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕PNS，要及時(shí)完善相關(guān)醫(yī)技檢查，條件允許情況下盡可能行腎活組織病理檢查，以早期明確診斷。

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Analysis of 7 Patients with Primary Nephrotic Syndrome Misdiagnosed as Having Diabetic Nephropathy

GAO Ying-ying, WANG Hai-sheng

(Department of Nephrology Medicine， People's Hospital of Baoji， Baoji， Shaanxi 721000, China)

Objective To investigate misdiagnosed causes and preventive measures of primary nephrotic syndrome (PNS). Methods A total of 86 PNS patients admitted January 2012 and May 2016, among whom 7 patients were misdiagnosed as having diabetic nephropathy (DN), was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosis rate was 8.14%. Among the 7 misdiagnosed patients, 6 patients were misdiagnosed as having DN, and 1 patient was misdiagnosed as having DN and diabetic retinopathy, and the misdiagnosed time was (5.62±1.86)d. Conditions of the 7 misdiagnosed patients were not improved after symptomatic treatments for misdiagnosed diseases. After further biochemical and renal biopsy tests, 3 patients were confirmed as having membranous glomerulonephritis, 2 as having minimal lesion of nephropathia, 1 as having mesangial proliferative glomerulonephritis and 1 as having focal glomerulosclerosis, and all patients were discharged after condition improvement by Prednisone, Tripterygium Glycosides, low molecular heparin and hypoglycemic treatments for 15-30 d. Conclusion Clinical manifestations of PNS lack specificity, and it is easy to be confused with related diseases. Patients with a short history of diabetes mellitus and without hypertensive disease or other related complications should be suspected as having PNS when the patients have edema, proteinuria and abnormally increased blood and urine sugar levels simultaneously. Relevant auxiliary examinations and renal biopsy if possible should be performed in time to confirm the diagnosis in early period.

Nephrotic syndrome; Misdiagnosis; Diabetic nephropathies

陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(2013K17-02)

721000 陜西 寶雞,寶雞市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科

王海生，E-mail：quanjiazhon@sina.com

R692

A

1002-3429(2017)08-0036-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.012

2017-04-28 修回時(shí)間：2017-05-24)