錢 靜，孫 雨，潘秋莎，譚寧寧

兒童癔癥性喘鳴誤診分析

錢 靜，孫 雨，潘秋莎，譚寧寧

目的 探討兒童癔癥性喘鳴的診治要點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法 對(duì)曾誤診的兒童癔癥性喘鳴1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因突然出現(xiàn)(吸氣時(shí))喘鳴1 h 急診于我科。發(fā)病前3 d出現(xiàn)流涕及咳嗽等上呼吸道感染癥狀。有2次“急性喉炎”病史。入科后按急性喉炎予糖皮質(zhì)激素等治療，喘鳴反而加重，且出現(xiàn)大汗淋漓、手足及面部麻木等癥狀。請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)師會(huì)診，在排除急性會(huì)厭炎及氣道異物后，建議行氣管切開(kāi)術(shù)。但難以用“急性喉炎”解釋患兒病程中始終無(wú)發(fā)紺、咳嗽、聲音嘶啞，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，三凹征(-)，且多次血氧飽和度檢測(cè)均在正常范圍內(nèi)等現(xiàn)象。經(jīng)反復(fù)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患兒本次及既往2次“急性喉炎”發(fā)病均與精神刺激有關(guān)。遂予塑料袋罩口鼻以及緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣暗示治療等處理，20 min后患兒手足、面部麻木以及喘鳴等癥狀均消失。最終確診癔癥性喘鳴。結(jié)論 癔癥性喘鳴臨床罕見(jiàn)，易誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此病認(rèn)識(shí)，當(dāng)遇及懷疑該病患者時(shí)，在不影響診斷和治療的前提下，可試用暗示療法以幫助診斷。

癔癥；呼吸音；誤診；喉炎

以喘鳴為首發(fā)癥狀的轉(zhuǎn)換型癔癥臨床罕見(jiàn)，易誤診為急性喉炎，甚至遭受氣管插管或切開(kāi)的痛苦[1-3]。解放軍81醫(yī)院兒科近期診治兒童癔癥性喘鳴1例，早期曾誤診，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，總結(jié)相關(guān)診治體會(huì)如下。

1 病例資料

女，14歲。因突然出現(xiàn)(吸氣時(shí))喘鳴1 h急診于我科?；純河?次“急性喉炎”病史。此次發(fā)病前3 d有流涕及咳嗽等上呼吸道感染癥狀，未予重視。就診前1 h患兒突然出現(xiàn)(吸氣時(shí))喘鳴，伴咽喉部發(fā)緊，無(wú)聲音嘶啞、咳嗽，未發(fā)熱。由其母及1名老師護(hù)送至我科就診。查體：體溫36.5℃，脈搏84/min，呼吸30/min，血壓110/80 mmHg。意識(shí)清楚。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。痛苦面容，面無(wú)發(fā)紺。無(wú)鼻翼扇動(dòng)。口唇無(wú)發(fā)紺，咽部稍充血。頸軟。呼吸淺快，三凹征(-)，雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音。心率84/min，律齊，心音有力，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。腦膜刺激征陰性。查血白細(xì)胞8.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.65，淋巴細(xì)胞0.32，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白120 g/L，C反應(yīng)蛋白3 mg/L。結(jié)合患兒有“急性喉炎”病史，此次發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，考慮急性喉炎，給予布地奈德霧化吸入，喘鳴音未見(jiàn)減輕；加用甲潑尼龍40 mg靜脈滴注以及抗感染等治療，仍喘鳴不止。家長(zhǎng)不停詢問(wèn)是否有生命危險(xiǎn)？值班醫(yī)生告訴家長(zhǎng)，若病情得不到控制，可發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，必要時(shí)還需緊急氣管切開(kāi)方可挽救生命。在與家長(zhǎng)溝通過(guò)程中，患兒喘鳴音更加響亮，且呼吸深快(頻率達(dá)40/min)，同時(shí)出現(xiàn)煩躁不安、痛哭、撕抓頭發(fā)、大汗淋漓、手足及面部發(fā)麻。多次血氧飽和度檢測(cè)(未吸氧或吸氧)均在96%～100%。予肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg治療，癥狀仍未見(jiàn)緩解。急請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)師會(huì)診。間接喉鏡檢查顯示會(huì)厭無(wú)異常，因患兒不配合，無(wú)法檢查聲帶；建議加用地塞米松靜脈注射，并行床旁X線檢查除外支氣管異物。立即予以地塞米松10 mg靜脈注射，床旁X線檢查排除異物吸入可能。經(jīng)上述處理，患兒癥狀仍有加重趨勢(shì)。耳鼻咽喉科醫(yī)師建議行氣管切開(kāi)術(shù)，以解除呼吸道梗阻。值班醫(yī)師遂請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師查看患者后，發(fā)現(xiàn)一些難以用“急性喉炎”解釋的現(xiàn)象：①盡管(吸氣時(shí))喘鳴音響亮，但病程中始終無(wú)咳嗽及聲音嘶啞；②貌似出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀，如煩躁不安、大汗淋漓，但始終無(wú)發(fā)紺，查體三凹征(-)，且反復(fù)血氧飽和度檢測(cè)均在正常范圍之內(nèi)；③出現(xiàn)過(guò)度通氣相關(guān)癥狀；④短期反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素?zé)o效果，反而加重病情。另一個(gè)奇怪現(xiàn)象是患兒由家長(zhǎng)和老師護(hù)送就醫(yī)，是否存在難以言表的隱情？于是再次詢問(wèn)病史?；純簽楠?dú)生女，父母溺愛(ài)，任性，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，遇到挫折時(shí)，常與家長(zhǎng)和同學(xué)鬧別扭。據(jù)母親回憶前2次“急性喉炎”發(fā)病，均與被父母批評(píng)有關(guān)，1次到醫(yī)院就診，擬診“急性喉炎”，經(jīng)輸液治療后，喘鳴音很快消失；另1次“急性喉炎”，并未就醫(yī)，癥狀持續(xù)約0.5 h，喘鳴音自行消失。無(wú)重大疾病史。父母系三代均無(wú)神經(jīng)精神疾病史。護(hù)送就醫(yī)的老師難為情地吐露實(shí)情：本次發(fā)病前，患兒因數(shù)學(xué)考試成績(jī)不理想，在課堂上被老師點(diǎn)名批評(píng)，并與老師發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，約10 min后就出現(xiàn)剛就醫(yī)時(shí)表現(xiàn)，于是電話通知家長(zhǎng)，一并護(hù)送患兒前來(lái)就醫(yī)。在問(wèn)明原因后，立即調(diào)整治療方案：卸下吸氧裝置，撤走診療室內(nèi)其他就醫(yī)的患兒及家長(zhǎng)，私下告訴患兒母親和老師不要再關(guān)注患兒病情而是談笑風(fēng)生地拉家常；上級(jí)醫(yī)師對(duì)患兒講：“你患的病我治療特別有經(jīng)驗(yàn)，只要你配合，百分之百能治好?！被純狐c(diǎn)頭表示默許，情緒也明顯好轉(zhuǎn)。“我將要給你用2種特效方法治療，只要你配合，病馬上就好了?！鄙霞?jí)醫(yī)師就地找來(lái)一個(gè)裝藥品塑料袋，在塑料袋上扎3個(gè)大小適中的洞，并將其罩在患兒口鼻上；同時(shí)予以10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋后緩慢靜脈推注，邊推注，邊詢問(wèn)麻木是否減輕，并告訴患兒特效藥物已經(jīng)在發(fā)揮作用了，若能按指導(dǎo)配合呼吸，效果會(huì)更好，患兒表示配合。不久患兒喘鳴、麻木明顯減輕，約15 min后麻木消失，約20 min后喘鳴也消失。治療結(jié)束后，接診醫(yī)生詢問(wèn)患兒是什么原因?qū)е掳l(fā)病，患兒說(shuō)：“考試成績(jī)雖不理想，但我已經(jīng)很努力了，老師批評(píng)我，覺(jué)得很委屈，不知不覺(jué)喉嚨里就發(fā)出聲音來(lái)了?！弊罱K確診癔癥性喘鳴。接診醫(yī)師向患兒母親宣教，雙親及其親屬應(yīng)避免對(duì)患兒過(guò)分寵愛(ài)，對(duì)某些不正當(dāng)要求應(yīng)予拒絕，避免對(duì)患兒不良暗示；要求護(hù)送的老師向其他老師、同學(xué)們轉(zhuǎn)告要盡量淡化精神刺激因素，不斷提高患兒耐受挫折能力；希望家長(zhǎng)和老師們多培養(yǎng)患兒興趣愛(ài)好，鼓勵(lì)患兒多參加學(xué)校文體活動(dòng)等。通過(guò)家長(zhǎng)、老師和同學(xué)們的不懈努力，現(xiàn)已隨訪6個(gè)月，患兒癔癥未再出現(xiàn)。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 癔癥也稱歇斯底里，在ICD和DSM-Ⅳ中稱為分離性和軀體形式障礙[4]。該病是由精神因素如重大生活事件、強(qiáng)烈內(nèi)心沖突或情緒激動(dòng)、暗示或自我暗示等作用于易感個(gè)體而導(dǎo)致的精神障礙[5]。癔癥臨床表現(xiàn)多樣，一般分為兩大類[4]：①分離型癔癥，呈情感暴發(fā)，幼兒期表現(xiàn)為大哭大鬧、四肢亂動(dòng)、屏氣、面色蒼白或發(fā)紺、大小便失控等；較大兒童呈煩躁、哭鬧、沖動(dòng)，表現(xiàn)為砸東西，拔頭發(fā)、撕衣服，或在地上亂滾，或四肢抽動(dòng)。②轉(zhuǎn)換型癔癥，表現(xiàn)為軀體功能障礙，以痙攣發(fā)作、癱瘓、失明、失聰、失音為主。癔癥性喘鳴是轉(zhuǎn)換型癔癥的一種表現(xiàn)形式，它是由于聲帶矛盾運(yùn)動(dòng)(即聲帶在吸氣時(shí)內(nèi)收，或在呼氣時(shí)過(guò)度內(nèi)收)所引起，可表現(xiàn)為吸氣性喘鳴、呼氣性喘鳴或呼吸雙相喘鳴[1]。本例表現(xiàn)為吸氣性喘鳴。癔癥臨床表現(xiàn)具有以下共同特征[4]：①癥狀無(wú)器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)，無(wú)法用神經(jīng)解剖學(xué)作解釋；②癥狀變化的迅速性及反復(fù)性不符合器質(zhì)性疾病規(guī)律；③以自我為中心，一般在引人注意的地點(diǎn)、時(shí)間內(nèi)發(fā)作，癥狀夸大、具有表演性；④暗示性，容易受自我或周圍環(huán)境暗示而發(fā)作，亦可因暗示而加重或好轉(zhuǎn)。

2.2 診斷與鑒別診斷 癔癥的診斷基于特殊的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而不是基于排除器質(zhì)性疾病[6]。本例具備癔癥的共同特征，且滿足DSM-Ⅳ中有關(guān)癔癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，故癔癥性喘鳴診斷成立。臨床上癔癥的鑒別診斷非常重要，有人稱癔癥為醫(yī)師的“陷阱”[7]。癔癥性喘鳴需與急性喉炎、急性會(huì)厭炎、氣管異物、支氣管哮喘及詐病等相鑒別[1,8-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道，纖維喉鏡檢查有助于癔癥性喘鳴的診斷及鑒別診斷[1]，故臨床上對(duì)類似本文患者在條件允許情況下宜盡快進(jìn)行纖維喉鏡檢查。臨床上對(duì)此類疾病只有進(jìn)行充分鑒別診斷，才有可能避免誤診誤治。

2.3 治療體會(huì) ①樹(shù)立治療者的權(quán)威性，如本例上級(jí)醫(yī)師告訴患兒，他對(duì)治療該病特別有經(jīng)驗(yàn)，只要配合，百分之百能治好，很快就取得患兒信任，進(jìn)而愿意配合治療。②營(yíng)造減少或消除加重病情的氛圍，如本例卸下吸氧裝置讓患兒意識(shí)到病情不重，可不同程度穩(wěn)定患兒情緒；撤走診療室內(nèi)其他就醫(yī)的患兒及家長(zhǎng)，讓患兒的“表演”失去了觀眾；母親和老師不再關(guān)注患兒病情明顯弱化了暗示作用。③恰當(dāng)?shù)陌凳局委?。本例病程后期手足、面部麻木成了最為突出癥狀，實(shí)際上系過(guò)度通氣引起呼吸性堿中毒、低血鈣所致[10]，我們以此為治療突破口，采用塑料袋罩住口鼻呼吸以及緩慢靜脈推注葡萄糖酸鈣，麻木癥狀很快減輕，此時(shí)患兒對(duì)葡萄糖酸鈣的效果已深信不疑，再配合調(diào)整呼吸頻率和深度，喘鳴不久也消失。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于成人癔癥性喘鳴，抗焦慮治療可獲得立竿見(jiàn)影效果，如靜脈推注或肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖[1,10]，而其對(duì)于兒童癔癥性喘鳴病例是否有效，尚待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4 誤診原因分析 ①癔癥性喘鳴臨床罕見(jiàn)，部分醫(yī)生對(duì)其警惕性不高。②本例接診醫(yī)生病史詢問(wèn)不全面，特別是發(fā)病誘因，僅滿足于3 d前患兒有上呼吸道感染癥狀，且對(duì)既往2次“急性喉炎”的發(fā)病情況未做詳細(xì)詢問(wèn)，從而忽視了一條重要線索，每次發(fā)病均與精神因素有關(guān)。③當(dāng)患兒出現(xiàn)用“急性喉炎”難以解釋的現(xiàn)象時(shí)，未深究其原因，誤認(rèn)為“急性喉炎”病情加重，以致一錯(cuò)再錯(cuò)，甚至欲行氣管切開(kāi)術(shù)。④患兒未能及時(shí)行纖維喉鏡檢查，若及早行該項(xiàng)檢查不難排除“急性喉炎”，若患兒聲帶出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，則高度提示癔癥性喘鳴可能。

2.5 防范誤診措施 ①加強(qiáng)對(duì)癔癥相關(guān)知識(shí)的再學(xué)習(xí)，特別是兒科醫(yī)生務(wù)必不要放松警惕，但要切記年長(zhǎng)兒也可罹患癔癥[11]。②要詳細(xì)詢問(wèn)病史，切勿遺漏詢問(wèn)喘鳴發(fā)生與情緒的關(guān)聯(lián)性。③重視癔癥的一些線索，如突然發(fā)病、可自發(fā)減輕或反復(fù)無(wú)常等[6]。④患者癥狀變化不符合器質(zhì)性疾病的規(guī)律時(shí)應(yīng)想到癔癥可能。⑤患者對(duì)所診斷疾病相關(guān)治療無(wú)反應(yīng)時(shí)也應(yīng)排除罹患癔癥可能[6]。⑥在不影響診斷和治療前提下，可試用暗示療法以幫助診斷[12-13]。⑦及時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)或精神專科醫(yī)生會(huì)診以協(xié)助診療。

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210002 南京,解放軍81醫(yī)院兒科

孫雨，電話:13851499603；E-mail:sunyu19891005@163.com

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1002-3429(2017)08-0044-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.015

2017-05-14 修回時(shí)間：2017-06-15)