尹 培,曹莉明，游志鑫，柴 鵬，郝美靜，王 浩

乳腺癌前哨淋巴結中血管內皮生長因子在不同檢查方法的表達及臨床意義

尹 培,曹莉明，游志鑫，柴 鵬，郝美靜，王 浩

目的 探討乳腺癌前哨淋巴結(sentinel lymph node， SLN)中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)在不同檢查方法的表達及臨床意義。方法 對2011年10月—2015年10月在邯鄲市中心醫(yī)院行手術治療的原發(fā)性乳腺癌47例，術前均于乳暈周圍注射99mTc-硫膠體(99mTc-SC)對SLN定位，實行乳腺癌改良根治術，術中利用γ探測儀進行SLN探測，術后所有標本均行常規(guī)病理檢查，并通過免疫組織化學染色和逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)方法檢測VEGF表達情況。結果 47例術中共切檢SLN 105枚，常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移85枚。VEGF表達常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移明顯高于常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉移，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Spearman秩相關性分析顯示VEGF陽性表達與淋巴結轉移具有一定相關性(P<0.05)。常規(guī)病理檢查方法及VEGF免疫組織化學染色、RT-PCR檢測對乳腺癌SLN轉移檢出率總體比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，常規(guī)病理檢查方法對乳腺癌SLN轉移檢出率均低于VEGF免疫組織化學染色和RT-PCR檢測，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 結論 SLN活組織病理檢查對判斷乳腺癌SLN是否轉移具有重要臨床意義。臨床上對乳腺癌患者應在常規(guī)病理檢查同時進行免疫組織化學染色及RT-PCR等檢查，以提高SLN微轉移灶的檢出率。

乳腺腫瘤；前哨淋巴結活組織檢查；血管內皮生長因子

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，腫瘤轉移是導致乳腺癌死亡的主要原因[1]。乳腺癌最常見的病理類型是浸潤性導管癌，早期最常見的轉移方式為淋巴結轉移[2]。近年來，前哨淋巴結(sentinel lymph node， SLN)活組織病理檢查成為評價淋巴結轉移較為準確的一種方法。SLN是指區(qū)域淋巴組織中引流原發(fā)腫瘤的第一站淋巴結，由于它最靠近原發(fā)灶并且在淋巴直接引流通路上，所以是最有可能發(fā)生腫瘤轉移的淋巴結。血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)作為特定淋巴管生成的重要因素可通過促進血管及淋巴管生成，加速淋巴結轉移。有研究表明，SLN活組織病理檢查能夠避免腋窩淋巴結清掃帶來的一些弊端[3]。還有研究表明，SLN活組織病理檢查術可替代傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃術，利于早期乳腺癌預后，并且可使其復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[4]。本研究對47例乳腺癌進行99mTc-硫膠體(99mTc-SC)SLN探查，并通過免疫組織化學染色和逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)方法檢測VEGF表達情況，探討VEGF對乳腺癌SLN轉移的預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月—2015年10月在邯鄲市中心醫(yī)院行手術治療的原發(fā)性乳腺癌47例，均為女性；年齡31～74(51±3.3)歲。病程1～6個月。47例腫瘤均為單發(fā)，腫瘤直徑1.1～4.2 cm；左側31例，右側16例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期27例，Ⅲ期12例；病理分型:浸潤性導管癌35例，浸潤性小葉癌6例，黏液腺癌、髓樣癌及乳頭樣癌各2例。47例均采用乳腺癌改良根治術。

1.2 方法

1.2.1 SLN定位與取材：按試劑盒標準步驟進行99mTc-SC配制，放射性標記率>95%，于術前14～16 h注射99mTc-SC 111～185 MBq(3～5 mCi，1～2 ml)，注射部位為乳暈周圍3、6、9、12點,注射至皮下，注射后局部按摩2～3 min，用醫(yī)用膠布覆蓋針孔以防止顯像劑污染皮膚或衣物。顯像設備為GE公司Infinia型SPECT儀，采集矩陣256×256，采集計數500～1000 K。分別于注射后10、30及60 min進行顯像?；颊呷⊙雠P位，雙側上肢外展，充分暴露檢查部位，將距離注射點最近、核素濃聚最高的放射熱點確認為SLN，并在體表皮膚標記濃聚點?；颊哂谑中g室做腋窩切口，醫(yī)生借助γ探測儀，如發(fā)現有“熱點”淋巴結，即靶區(qū)的放射性計數比背景計數升高10 倍以上，則認為是SLN轉移，予以切除。常規(guī)行乳腺癌改良根治術，將切除后的淋巴結標本進行病理檢查。

1.2.2 VEGF檢測：術后所有標本均行常規(guī)病理檢查和VEGF免疫組織化學染色、RT-PCR檢測。術后所有標本均應用免疫組織化學染色方法和RT-PCR技術檢測VEGF，按照VEGF檢測試劑盒說明書具體開展操作。VEGF陽性表達位于細胞漿，呈棕黃色顆粒，將陽性細胞超過腫瘤細胞數的10%定義為陽性，低于腫瘤細胞數的10%定義為陰性。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對所有數據進行分析，組間比較采用χ2檢驗，組間關系分析采用Spearman秩相關性分析，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

47例術中共切檢SLN 105枚，常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移85枚，其中利用γ探測儀探查SLN陽性70枚，檢出率為82.35%。在常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移85枚中，通過常規(guī)病理檢查方法發(fā)現有VEGF表達63枚，陽性表達率為74.12%；在常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉移20枚中，通過常規(guī)病理檢查方法發(fā)現有VEGF表達6枚，陽性表達率為30.00%。VEGF表達常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移明顯高于常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉移，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13.987，P<0.001)。Spearman秩相關性分析顯示VEGF陽性表達與淋巴結轉移具有一定相關性(r=0.365，P<0.001)。

常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移85枚中，VEGF免疫組織化學染色及RT-PCR檢測均發(fā)現有SLN轉移。常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉移20枚中，VEGF免疫組織化學染色檢測SLN轉移12枚(60.00%，12/20)，RT-PCR檢測SLN轉移14枚(70.00%，14/20)。為確定VEGF RT-PCR檢測結果準確性，本研究同時對常規(guī)HE染色證實的乳腺癌組織以及轉移SLN進行RT-PCR檢測，結果均出現擴增產物，說明RT-PCR檢測結果準確。

SLN 105枚中，常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移85枚，檢出率為80.95%。VEGF免疫組織化學染色檢測SLN轉移97枚，RT-PCR檢測SLN轉移99枚，VEGF免疫組織化學染色與RT-PCR檢測SLN轉移檢出率分別為92.38%和94.29%。常規(guī)病理檢查方法及VEGF免疫組織化學染色、RT-PCR檢測對乳腺癌SLN轉移檢出率總體比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=11.342，P=0.003)。常規(guī)病理檢查方法與VEGF免疫組織化學染色和RT-PCR檢測對乳腺癌SLN轉移檢出率比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=5.934，P=0.015；χ2=8.604，P=0.003)，VEGF免疫組織化學染色與RT-PCR檢測對乳腺癌SLN轉移檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.306,P=0.580)。

3 討論

乳腺癌是威脅女性健康及生命的惡性腫瘤之一，在部分發(fā)達國家和我國部分發(fā)達城市，乳腺癌發(fā)病率已居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位[5]。淋巴結轉移為乳腺癌常見轉移途徑，但對早期乳腺癌腋窩無淋巴結轉移患者進行腋窩淋巴結清掃沒有治療作用，且并發(fā)癥多，不能提高患者生存率。有文獻報道，早期乳腺癌腋窩淋巴結清掃患者術后6個月并發(fā)癥發(fā)病率為10.9%,早期乳腺癌非腋窩淋巴結清掃患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為0, 早期乳腺癌腋窩淋巴結清掃患者和非腋窩淋巴結清掃患者5年無病生存率比較差異無統(tǒng)計學意義[6]。SLN活組織病理檢查術改變了傳統(tǒng)的腋窩分期方法，選擇性進行腋窩淋巴結清掃，可避免許多術后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。明確SLN狀態(tài)對乳腺癌分期確定、預后判斷及治療指導具有極其重要意義[8-11]。

SLN活組織病理檢查示蹤方法有染色法、核素法和聯(lián)合法。染色法通常對皮膚切口的選擇無針對性，術中耗時較長，且染料在淋巴結中引流較快，在SLN中停留時間短，對SLN定位相對困難。本研究采用核素法進行SLN活組織病理檢查，將99mTc-SC淋巴結顯像和γ探測相結合，使SLN定位更準確，術中更有針對性。姚忠強等[12]研究顯示，99mTc-右旋糖酐顯像聯(lián)合藍染法及γ探測法進行SLN活組織病理檢查，乳腺癌SLN轉移檢出率為91.6%,明顯高于本研究常規(guī)病理檢查SLN轉移檢出率80.95%，這可能與顯像劑種類、注射部位與時間、操作熟練程度、聯(lián)合方法不同等有關。此外，研究樣本增加，也能夠提高SLN檢出率。

本研究結果顯示，常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移85枚中,大多數淋巴結呈VEGF高表達，VEGF表達常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移明顯高于常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉移，提示VEGF表達與SLN轉移有關。有學者研究腫瘤細胞SLN生成機制，結果顯示在SLN VEGF-C高表達的腫瘤患者中血管內皮生長因子受體3(VEGFR-3)、prospero同源異形盒蛋白1(Prox-1)和淋巴管內皮透明質酸受體1 (LYVE-1)表達高于SLN VEGF-C低表達腫瘤患者，并且VEGFR-3、Prox-1和LYVE-1高表達并不出現在VEGF-D高表達患者中，表明VEGF-C在腫瘤SLN生成中起重要作用[13]。還有研究表明VEGF在乳腺癌患者中高表達，且明顯高于乳腺良性腫瘤患者和健康對照者，乳腺癌病理分期越高，VEGF水平也越高[14]。另一研究也得出了類似結論，乳腺癌組織中VEGF-C陽性表達率及表達水平均明顯高于乳腺良性病變患者，且乳腺癌淋巴結轉移患者VEGF-C陽性率及表達水平均高于乳腺癌淋巴結轉移陰性患者，提示VEGF可能參與乳腺癌細胞的侵襲和播散[15]。本研究結果顯示，VEGF表達常規(guī)病理檢查檢出SLN轉移明顯高于常規(guī)病理檢查檢出無SLN轉移，二者比較差異具有統(tǒng)計學意義，提示VEGF表達與淋巴結轉移密切相關。有研究表明，不同臨床分期和生存期乳腺癌VEGF-C的陽性表達率顯著不同[16]。另外，還有研究報道VEGF-C高表達、Her-2陽性與三陰性乳腺癌更容易發(fā)生SLN轉移[17]。本研究Spearman秩相關性分析發(fā)現VEGF陽性表達與淋巴結轉移具有一定相關性，與以往研究結果[18]一致。

綜上所述，SLN活組織病理檢查對判斷乳腺癌SLN是否轉移具有重要臨床意義。臨床上對乳腺癌患者應在常規(guī)病理檢查同時進行免疫組織化學染色及RT-PCR等檢查，以提高SLN微轉移灶的檢出率。

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Expression and Clinical Significance of Vascular Endothelial Growth Factor in Sentinel Lymph Node Tissues of Breast Cancer by Different Detection Methods

YIN Pei1, CAO Li-ming2， YOU Zhi-xin1， CHAI Peng1， HAO Mei-jing1, WANG Hao1

(1. Department of Nuclear Medicine， Handan Central Hospital, Handan, Hebei 056001, China; 2. Department of Vascular Surgery, Bethune International Peace Hospital of PLA， Shijiazhuang 050000, China)

Objective To investigate expression and clinical significance of vascular endothelial growth factor (VEGF) in sentinel lymph nodes (SLNs) tissues of patients with breast cancer by different detection methods. Methods A total of 47 patients with primary breast cancer undergoing surgery during October 2011 and October 2015 were recruited in this study, and all patients were injected99mTc- sulfur colloid (99mTc- SC) around areola papillaris to locate SLNS before the operation, and modified radical mastectomy was performed for all patients, and SLNs were detected by γ detector during operation. Routinely pathological examination was performed for all patients, and VEGF expressions were detected by immunohistostaining and reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) methods. Results In 47 patients, 105 SLNs were detected, and 85 SLNs were SLNS metastasis by routinely pathologic examination. VEGF expression levels in SLNs metastasis cases were significantly higher than those in non SLNs metastasis cases by routinely pathological examination (P<0.05). Spearman rank correlation analysis showed that VEGF positive expression was associated with lymph node metastasis (P<0.05). The differences in detection rates of SLNS metastasis by routinely pathological examination, VEGF immunohistostaining and RT-PCR methods were statistically significant (P<0.05), and the detection rate of SLNS metastasis in breast cancer by routinely pathological examination was significantly lower than those by VEGF immunohistostaining and RT-PCR methods (P<0.05). Conclusion SLNs living tissue of pathologic examination has clinical significance in judgement of SLNS metastasis in breast cancer, and therefore clinicians should simultaneously use immunohistostaining and RT-PCR methods on the basis of routinely pathological examination in order to improve the detection rate of SLNS micrometastases.

Breast neoplasms； Sentinel lymph node biopsy； Vascular endothelial growth factor

河北省衛(wèi)生廳科研基金項目(ZD20140118)

056001 河北 邯鄲，邯鄲市中心醫(yī)院核醫(yī)學科(尹培、游志鑫、柴鵬、郝美靜、王浩)；050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院血管外科(曹莉明)

R737.9

A

1002-3429(2017)08-0097-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.029

2017-05-11 修回時間：2017-06-02)