吳廣煥

（廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，廣西 梧州 543002）

胸腰椎骨折的外科治療研究進(jìn)展

吳廣煥

（廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，廣西 梧州 543002）

在脊柱生物力學(xué)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、人工骨等研究不斷深入地推動(dòng)下，胸腰椎骨折外科治療理念及措施均在不斷發(fā)生變化。胸腰椎骨折外科治療手術(shù)方式具有多樣化，且治療效果存在差異性。因此，加強(qiáng)對(duì)胸腰椎骨折外科治療研究情況進(jìn)行深入研究，對(duì)胸腰椎骨折治療方案制定的優(yōu)化具有重要意義。

胸腰椎骨折；外科治療；手術(shù)；研究

隨著交通業(yè)、現(xiàn)代工業(yè)發(fā)展速度的不斷加快，胸腰椎骨折的發(fā)生率表現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，其已成為外科臨床治療中一種常見損傷之一。同時(shí)，在脊柱節(jié)段中，胸腰段承擔(dān)著極為重要的生物學(xué)應(yīng)力，因此胸腰椎骨折表現(xiàn)出較高的發(fā)生率。目前，臨床上主要選用手術(shù)方式治療胸腰椎骨折，且諸多臨床應(yīng)用結(jié)果均已證實(shí)，手術(shù)方式應(yīng)用于胸腰椎骨折能夠取得更加理想的總體療效，使患者術(shù)后得到更好康復(fù)。本文主要對(duì)胸腰椎骨折外科治療相關(guān)研究進(jìn)行分析、探討，現(xiàn)做如下綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)癥

目前，臨床上應(yīng)用多種方法對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療，各治療手段在實(shí)際應(yīng)用過程中均存在各自的優(yōu)點(diǎn)和缺陷。選用手術(shù)方式對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行治療，可促進(jìn)骨折導(dǎo)致的畸形得到有效矯正，同時(shí)還可使神經(jīng)、脊髓受壓得到有效解除，進(jìn)而使患者臨床癥狀得到顯著改善，使其神經(jīng)功能得到有效修復(fù)。但是在手術(shù)治療過程中，適應(yīng)證的掌握對(duì)并發(fā)癥的降低、療效的提高均具有重要意義。胸腰椎骨折患者的手術(shù)適應(yīng)證具體如下：神經(jīng)或脊髓受壓；行保守治療時(shí)神經(jīng)功能表現(xiàn)出進(jìn)行性下降；連續(xù)多發(fā)壓縮骨折，或后凸畸形＞20%，或椎體丟失＞50%；合并有骨折脫位[1]。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)

目前，選用手術(shù)方式對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，在治療時(shí)機(jī)的選擇上還尚未形成統(tǒng)一定論。部分學(xué)者認(rèn)為傷后24 h實(shí)施手術(shù)可促進(jìn)患者神經(jīng)功能得到更好恢復(fù)，但部分學(xué)者則認(rèn)為過早行手術(shù)治療存在極大風(fēng)險(xiǎn)性，傷后48～72 h行手術(shù)治療可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可更加全面發(fā)現(xiàn)隱性腹腔臟器損傷。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)以患者合并傷程度、神經(jīng)功能狀態(tài)實(shí)際情況作為根據(jù)，首先對(duì)危機(jī)患者生命安全的損傷實(shí)施救治，然后根據(jù)患者實(shí)際病情及手術(shù)耐受情況，盡早實(shí)施手術(shù)治療。劉棟華[2]等研究結(jié)果顯示，胸腰椎損傷嚴(yán)重的患者，選擇于傷后72 h內(nèi)對(duì)其實(shí)施手術(shù)治療，患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于超過72h行手術(shù)治療的患者。

3 手術(shù)方式選擇

目前，臨床上應(yīng)用于胸腰椎骨折的手術(shù)方式主要有前路減壓術(shù)、后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、融合內(nèi)固定術(shù)、減壓融合術(shù)等，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展速度的不斷加快，微創(chuàng)手術(shù)在胸腰椎骨折臨床治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用。各種手術(shù)方式在實(shí)際應(yīng)用過程中均是優(yōu)缺點(diǎn)并存。

3.1 經(jīng)前路減壓以及融合內(nèi)固定術(shù)

經(jīng)前路減壓為治療胸腰椎骨折的最佳手術(shù)方式。經(jīng)前路減壓能夠在不牽動(dòng)硬脊膜情況下將壓迫脊髓神經(jīng)的組織、骨碎片徹底去除，同時(shí)可將骨塊植入中柱、前柱的壓力側(cè)，提高植骨塊固定的穩(wěn)固性。前路減壓配合短且有效的內(nèi)固定，對(duì)脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行重建，可促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能得到有效恢復(fù)。但前路解剖存在復(fù)雜性，技術(shù)要求較高。諸多報(bào)道均指出該種術(shù)式操作難度較大，且術(shù)后并發(fā)癥較難控制[3]。因此該種術(shù)式不作為胸腰椎骨折治療的首選方法。

3.2 后路復(fù)位內(nèi)固定及減壓融合術(shù)

后路復(fù)位內(nèi)固定為外科臨床治療中應(yīng)用較普遍的一項(xiàng)生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)明顯、療效確切的成熟技術(shù)，其應(yīng)用于脊柱外科治療中能夠取得較為理想的效果。在胸腰椎骨折外科治療方案中幾乎均需應(yīng)用到該項(xiàng)技術(shù)。但是應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)時(shí)，固定節(jié)段長(zhǎng)度、減壓、融合實(shí)施的必要性，目前還尚未得出一致結(jié)論。

3.2.1 是否融合問題

在胸腰椎骨折外科治療中，植骨融合為一種有效術(shù)式，同時(shí)也是目前臨床上應(yīng)用較多的一種手段。植骨融合可使節(jié)段穩(wěn)定得到有效保持，為實(shí)現(xiàn)對(duì)癥狀進(jìn)行有效控制的關(guān)鍵。行經(jīng)椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定能夠取得較為理想的穩(wěn)定作用，但長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示該種術(shù)式還存在較高的失敗率，因此須同時(shí)行植骨融合[4]。為了保證治療效果，在實(shí)施脊柱手術(shù)過程中還需盡量減少脊柱融合數(shù)，使運(yùn)動(dòng)節(jié)段盡可能得到保存。許多報(bào)道指出，在胸腰椎骨折外科治療中，未融合時(shí)，患者脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段能夠得到最大限度的保存，供骨區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。

3.2.2 長(zhǎng)、短節(jié)段固定問題

在胸腰椎骨折患者中，有超過一半的不穩(wěn)定骨折患者需實(shí)施內(nèi)固定使受損節(jié)段能夠維持正?；顒?dòng)。在內(nèi)固定技術(shù)中，釘棒系統(tǒng)為使用最普遍的工具的，但是選用短節(jié)段還是長(zhǎng)節(jié)段固定還有待于進(jìn)一步加強(qiáng)研究。沈鵬[5]等報(bào)道指出，長(zhǎng)節(jié)段固定術(shù)的應(yīng)用可使患者術(shù)后生活質(zhì)量得到很大程度提高，且可使融合術(shù)后鄰近節(jié)段發(fā)生退變風(fēng)險(xiǎn)得到有效降低。但長(zhǎng)節(jié)段固定存在創(chuàng)傷大、出血量多等缺點(diǎn)。后路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)可使患者臨床癥狀得到更好改善，使脊柱穩(wěn)定性得到良好重建，進(jìn)而能使患者術(shù)后活動(dòng)能力得到大大提高。李景峰[6]等將短節(jié)段固定應(yīng)用于胸腰椎骨折患者治療中，術(shù)后患者解剖復(fù)位效果較為理想，神經(jīng)功能得到較大程度的提升，但有部分患者術(shù)后出現(xiàn)椎體塌陷、螺釘斷裂等，內(nèi)固定植入失敗。由此可見，目前，長(zhǎng)、短節(jié)段固定技術(shù)的應(yīng)用均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在手術(shù)方案制定過程中，須根據(jù)患者實(shí)際情況選擇，且術(shù)者須熟練掌握局部解剖特點(diǎn)，只有這樣才能保證手術(shù)治療能夠取得理想效果。

3.2.3 減壓指征問題

骨折塊突入椎管是導(dǎo)致胸腰椎骨折患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的主要原因。因此，在對(duì)患者實(shí)施外科治療過程中，通常選用椎管減壓方式將骨折塊去除。但骨折塊占位率是否與患者神經(jīng)功能障礙相關(guān)以及實(shí)施減壓的具體指征均尚未明確。因此，在對(duì)胸腰椎骨折患者實(shí)施外科手術(shù)治療過程中是否需行減壓仍存在爭(zhēng)議。管禮安[7]等研究結(jié)果顯示，骨折塊占位＞椎管橫截面積1/2時(shí)，患者神經(jīng)損傷概率有顯著增加。相關(guān)文獻(xiàn)指出，將骨折發(fā)生后，脊柱畸形角度小于10°，同時(shí)椎管殘余面積超過50%作為行椎管減壓的指征，術(shù)后可使患者神經(jīng)功能得到更好恢復(fù)。多數(shù)學(xué)者均一致認(rèn)為，行椎管減壓的指征為骨折塊占位率超過50%[8]。行椎管減壓指征的把握對(duì)手術(shù)治療總體效果的提高具有重要意義。

3.3 脊柱微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于胸腰椎骨折治療具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，使患者術(shù)后得到更好恢復(fù)。隨著技術(shù)發(fā)展速度的不斷加快，臨床研究的不斷深入，微創(chuàng)技術(shù)得到不斷改進(jìn)，其應(yīng)用于外科治療的效果也得到不斷提高。王維霖[9]研究結(jié)果顯示，將經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于胸腰椎骨折臨床治療中，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后得到更快康復(fù)。諸多臨床研究結(jié)果均已顯示，對(duì)胸腰椎骨折患者實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療，創(chuàng)傷更小，術(shù)中失血量更少，對(duì)椎旁肌肉造成的損傷更小，術(shù)后患者住院時(shí)間有明顯縮短[10]。因此，該種手術(shù)在臨床應(yīng)用中越來越受到醫(yī)生及患者的歡迎。微創(chuàng)技術(shù)尤其適用于手術(shù)耐受較差的老年患者。但是該種術(shù)式對(duì)術(shù)者專業(yè)操作技能及臨床經(jīng)驗(yàn)具有較高要求，因此臨床應(yīng)用推廣還存在明顯局限性。

4 結(jié) 語

目前，胸腰椎骨折外科治療中手術(shù)方式的選擇還存在較大難度，但隨著臨床研究的不斷深入，隨著新技術(shù)、新理念的不斷出現(xiàn)，胸腰椎骨折外科治療方案的制定參考資料不斷豐富，進(jìn)而為手術(shù)方案制定科學(xué)性的提高提供有效保障。因此，今后還需不斷加強(qiáng)對(duì)胸腰椎骨折、脊柱外科手術(shù)治療進(jìn)行更全面、深入的研究。

[1] 劉彥榮.微創(chuàng)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的療效及安全性探討[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2017,02(27):111-112.

[2] 劉棟華.不同手術(shù)方法治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折療效對(duì)比[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2017,38(01):71-72.

[3] 張錦洪,殷國(guó)勇,曹曉建,等.開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效對(duì)比[J].脊柱外科雜志,2015,13(06):364-365.

[4] 朱建福,王曉露,劉壽坤,等.經(jīng)椎旁肌間隙和后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)后早期疼痛的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(01):10-11.

[5] 沈鵬,段佳忠.微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的效果評(píng)價(jià)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(05):727-728.

[6] 李景峰,徐振華,陳廖斌,等.椎旁肌入路聯(lián)合后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(03):263-264.

[7] 管禮安,譚永超,成業(yè)東.胸腰椎骨折分型及開放性手術(shù)治療的研究進(jìn)展[J].頸腰痛雜志,2016,37(04):336-337.

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[9] 王維霖.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的臨床研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2016,14(01):55-56.

[10] 陳詩強(qiáng),熊文華,張松生,等.2種椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療爆裂與脫位型腰椎骨折手術(shù)效果的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(09):923-924.

本文編輯：吳玲麗

R683.2

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ISSN.2095-8242.2017.018.3548.02