◆王喜紅

煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展探討

◆王喜紅

作為民政部第一批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)城市，煙臺(tái)市探索了四種有效模式，工作有一定成效，但仍存在較多問(wèn)題及制約因素，建議針對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，堅(jiān)持創(chuàng)新推動(dòng)，重點(diǎn)解決好困擾醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)推進(jìn)中的人才緊缺問(wèn)題、醫(yī)保政策問(wèn)題以及高齡、失能、失智老人照護(hù)不足問(wèn)題。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老服務(wù)；老年照護(hù)；對(duì)策

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式，其突出特點(diǎn)是為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)，還能為他們提供各種慢性病治療、康復(fù)治療以及其他的健康咨詢(xún)、心理慰藉等醫(yī)療服務(wù)。積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式對(duì)于提高老年人幸福和健康指數(shù)、提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率和床位使用率、盤(pán)活全市中小醫(yī)療衛(wèi)生資源具有重要意義。

2016年6月煙臺(tái)被國(guó)家民政部確定為第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在煙臺(tái)發(fā)展勢(shì)頭良好，實(shí)踐中涌現(xiàn)出一些好的經(jīng)驗(yàn)和典型，但也暴露出不少問(wèn)題。為更好推動(dòng)試點(diǎn)，擬圍繞煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行初步探討。

一、煙臺(tái)市推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)及主要模式

煙臺(tái)市推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有兩種類(lèi)型：一般意義的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)。一般意義的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療室、診療所，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)院簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議、開(kāi)通綠色就診通道以及目前社區(qū)正在推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)則指養(yǎng)老+醫(yī)療服務(wù)之間的無(wú)縫對(duì)接。一般以老人入住機(jī)構(gòu)為前提，機(jī)構(gòu)本身既提供養(yǎng)老服務(wù)，也提供24小時(shí)慢性病治療、康復(fù)護(hù)理及其他完善正規(guī)醫(yī)療服務(wù)等。從實(shí)際情況看，后一種服務(wù)類(lèi)型更契合居民的意愿及需求，是老百姓亟需的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，也是煙臺(tái)市重點(diǎn)推進(jìn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)重點(diǎn)。煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)模式有四種：

（一）捆綁服務(wù)式。即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)院之間，通過(guò)簽訂合作協(xié)議，實(shí)行醫(yī)養(yǎng)聯(lián)姻的一體化模式。招遠(yuǎn)市福利中心與招遠(yuǎn)金都康復(fù)醫(yī)院的合作、萊州市桃源山莊老年公寓與萊州旅行醫(yī)院的合作、萊山區(qū)福利中心與煙臺(tái)鳳凰山醫(yī)院的合作等屬于這種模式。

（二）引進(jìn)嫁接式。社會(huì)資本主動(dòng)引進(jìn)知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)合作建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的模式。典型的如南山養(yǎng)生谷養(yǎng)老項(xiàng)目和福山樂(lè)天介乎介助中心項(xiàng)目。前者由龍口南山集團(tuán)引進(jìn)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院建設(shè)而成，后者由福山樂(lè)天養(yǎng)老服務(wù)有限公司引進(jìn)省立醫(yī)院合作建設(shè)而成。

（三）轉(zhuǎn)型改造式。主要有兩種類(lèi)型。一種是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用閑置床位，轉(zhuǎn)型開(kāi)設(shè)老年護(hù)理床位，發(fā)展養(yǎng)護(hù)型和醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。典型的如芝罘區(qū)鳳凰臺(tái)醫(yī)院，依托原有醫(yī)療資源設(shè)立老年日間照料中心，開(kāi)設(shè)老年醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)區(qū)、慢性病康復(fù)治療；煙臺(tái)肺科醫(yī)院利用精神科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，針對(duì)失智老人開(kāi)設(shè)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)病床。一種是個(gè)別有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)老年病醫(yī)院。典型的如芝罘區(qū)的煙臺(tái)廣濟(jì)老年頤養(yǎng)中心，該中心成立于2013年9月，建筑面積2800平方米，養(yǎng)老床位140張。在芝罘區(qū)民政局幫助下，2014年7月設(shè)計(jì)建成老年病醫(yī)院，為需要治療的老人提供24小時(shí)醫(yī)療診治服務(wù)。

（四）康復(fù)醫(yī)院式。由政府鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本注冊(cè)成立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體。這類(lèi)機(jī)構(gòu)從成立之初就將功能定位在養(yǎng)老+醫(yī)療式的服務(wù)上，把服務(wù)對(duì)象定位成主要面向具有康復(fù)、護(hù)理需求的老年人。煙臺(tái)（萊山）圣萊恩康復(fù)醫(yī)院、芝罘島老年頤養(yǎng)中心、煙臺(tái)益健老年人頤養(yǎng)中心等都屬于種類(lèi)型的機(jī)構(gòu)。

上述推進(jìn)模式具有共同的特點(diǎn)：主要依托已有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)型、嫁接或引進(jìn)，而不是采用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新建醫(yī)院模式。從參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)看，有較多閑置醫(yī)療資源的基層公立醫(yī)療和一些民營(yíng)醫(yī)院參與積極性高，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中“醫(yī)療服務(wù)”的參與主體。從成本收益分析角度看，利用已有或現(xiàn)有醫(yī)療資源開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，不失為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一條捷徑。這種推進(jìn)模式具有成本相對(duì)低廉、推進(jìn)相對(duì)容易的特點(diǎn)，具有可復(fù)制性、可推廣價(jià)值。

二、煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)工作中存在的主要問(wèn)題與障礙

（一）供需存在較大缺口。從需求看，失能或半失能老人、失智老人是醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)的剛性需求群體，這一群體在煙臺(tái)市數(shù)量龐大。據(jù)其市老齡委提供的數(shù)據(jù)，全市60歲及以上老年人口153.5萬(wàn)，其中失能或半失能老人約為19.96萬(wàn)，80歲以上老年人口20.57萬(wàn)。而截至2015年底，煙臺(tái)市已建成并投入運(yùn)營(yíng)的醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)機(jī)構(gòu)有6家，護(hù)理型床位僅5000張。全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位占比僅15%，離煙臺(tái)市確立的2020年護(hù)理型床位達(dá)到40%的目標(biāo)，還有較大差距，壓力不小。

（二）基層小型公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)療參與主體，有積極性，但發(fā)展有瓶頸，規(guī)模受限。問(wèn)題的焦點(diǎn)在于現(xiàn)行的醫(yī)保封頂政策。醫(yī)保封頂政策是煙臺(tái)市人社部門(mén)出于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在“套?！毙袨榈膿?dān)憂，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的年醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)最高限額。該項(xiàng)制度，對(duì)于節(jié)約煙臺(tái)市醫(yī)保經(jīng)費(fèi)有一定意義，但制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展規(guī)模與水平的提高?，F(xiàn)行的醫(yī)保封頂政策與政府鼓勵(lì)基層醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在一定的矛盾。有關(guān)部門(mén)希望基層醫(yī)院開(kāi)設(shè)護(hù)理型床位，且越多越好，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從拓展生存空間角度出發(fā)也愿意開(kāi)設(shè)護(hù)理型床位，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常傾向于控制護(hù)理型床位數(shù)量。原因在于如果開(kāi)設(shè)床位太多，收住老人太多，可能會(huì)突破醫(yī)保限額。一旦突破了醫(yī)保限額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)下一年的醫(yī)保限額及其收益都將受到影響。因此，為了不突破醫(yī)保限額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不會(huì)過(guò)多開(kāi)設(shè)老年護(hù)理床位，而且考慮藥占比規(guī)定，還必須控制老年慢性病人的入住率，往外推病號(hào)，從而降低了老人的幸福指數(shù)和健康指數(shù)。

（三）人才匱乏，護(hù)工難招，招了也留不住。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)亟待提上議事日程。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)必須解決專(zhuān)業(yè)護(hù)工問(wèn)題。所謂專(zhuān)業(yè)護(hù)工就是指既有照顧能力又具備醫(yī)學(xué)常識(shí)的專(zhuān)業(yè)人才。但煙臺(tái)市的實(shí)際情況是，連養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的一般護(hù)工招人都很困難，更不用說(shuō)招收專(zhuān)業(yè)護(hù)工。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員不足問(wèn)題十分突出。截至2015年底，煙臺(tái)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員隊(duì)伍2500多名。按國(guó)際慣例,每3位老人需要1名護(hù)理人員，但煙臺(tái)市護(hù)理人員的照護(hù)比例則高達(dá)5-10人。從人才培養(yǎng)情況看，煙臺(tái)市煙臺(tái)護(hù)士學(xué)校、萊陽(yáng)衛(wèi)生學(xué)校、濱州醫(yī)學(xué)院等已經(jīng)開(kāi)設(shè)了養(yǎng)老服務(wù)管理、老年護(hù)理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)，每年能為全市提供1900名畢業(yè)生，這為充實(shí)全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)護(hù)工隊(duì)伍提供了重要支撐。但問(wèn)題的關(guān)鍵是那些又年輕又專(zhuān)業(yè)的護(hù)工，他們是否愿意并能長(zhǎng)期從事老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。實(shí)際情況是，因工作任務(wù)重，壓力大，缺少職業(yè)榮譽(yù)感，大多數(shù)人不愿意從事這一行業(yè)，照護(hù)失能或半失能老人的護(hù)工非常難招、招了也很難留得住。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展必須高度關(guān)注并盡早解決這一問(wèn)題。

三、推進(jìn)煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)策建議

（一）多措并舉，解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)護(hù)工不足問(wèn)題。經(jīng)驗(yàn)表明，護(hù)工不足可能成為制約我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的最大難題，因此當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，必須著力解決這一問(wèn)題。第一，加大人才培養(yǎng)力度。應(yīng)將老年人才培養(yǎng)工作納入黨委政府人才培養(yǎng)規(guī)劃中，鼓勵(lì)和支持有關(guān)高等院校加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)研究，擴(kuò)大老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)招生規(guī)模，為即將到來(lái)的高度老齡化社會(huì)和推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展提供強(qiáng)大人才儲(chǔ)備。第二，努力解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工待遇低、社會(huì)榮譽(yù)感差問(wèn)題，提高崗位的吸引力。福利待遇不高、社會(huì)地位低、沒(méi)有職業(yè)榮譽(yù)感，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工難招的主要癥結(jié)。解決這一問(wèn)題，提高護(hù)工的工資福利待遇很重要，更重要的還要提高崗位的社會(huì)地位和職業(yè)榮譽(yù)感問(wèn)題。因此，應(yīng)盡早啟動(dòng)護(hù)理員等級(jí)認(rèn)定，建立護(hù)理員職稱(chēng)評(píng)定制度，并與其工資津貼掛鉤，讓護(hù)工成為一個(gè)有上升空間和成就感的職業(yè)。第三，廣開(kāi)渠道充實(shí)護(hù)理員隊(duì)伍。有必要參照“三支一扶”大學(xué)生就業(yè)辦法，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大中專(zhuān)畢業(yè)生到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)掛職鍛煉和志愿服務(wù)，充實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍。

（二）分類(lèi)施策，試行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”醫(yī)保政策。如上所述，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最大障礙在于醫(yī)保封頂政策，但如果“一刀切”地取消所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保封頂，基于目前財(cái)政狀況也不現(xiàn)實(shí)。如何在不增加現(xiàn)有財(cái)政負(fù)擔(dān)前提下合理解決醫(yī)保政策瓶頸？第一，應(yīng)轉(zhuǎn)變醫(yī)保政策的設(shè)計(jì)思路。將過(guò)去按醫(yī)院規(guī)模和等級(jí)的設(shè)計(jì)思路轉(zhuǎn)變成按服務(wù)功能來(lái)設(shè)計(jì)的思路，針對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)實(shí)行特殊的醫(yī)保政策。第二，可以參照醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定做法，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定。凡是入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的老人，其消費(fèi)事項(xiàng)屬于醫(yī)療救治范疇的，一律享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)報(bào)。第三，根據(jù)老年人常見(jiàn)病情，實(shí)行“定額治療”。定額治療是長(zhǎng)春市針對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中存在的過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)虛高問(wèn)題進(jìn)行的制度創(chuàng)新，它最大限度降低患者負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)療費(fèi)支出的同時(shí)，更好地盤(pán)活醫(yī)療資源、減輕了大型醫(yī)院的床位壓力。建議借鑒長(zhǎng)春市的單病種定額治療做法，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，由醫(yī)保部門(mén)對(duì)老年人常見(jiàn)病及其治療，與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行議價(jià)，根據(jù)議價(jià)結(jié)果確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點(diǎn)，并按人次費(fèi)撥付醫(yī)保經(jīng)費(fèi)實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)報(bào)。

（三）細(xì)分市場(chǎng)，推動(dòng)建立分級(jí)分類(lèi)老年照護(hù)服務(wù)體系。建立分級(jí)分類(lèi)養(yǎng)老照護(hù)制度、根據(jù)老人的需求提供不同養(yǎng)老服務(wù)是國(guó)際通行做法。傳統(tǒng)的“一刀切”的服務(wù)，因供需錯(cuò)位不利于提高機(jī)構(gòu)的入住率，形成財(cái)政資金和養(yǎng)老資源的極大浪費(fèi)，并造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不愿意接收失能或半失能老人、失智老人的現(xiàn)實(shí)。

根據(jù)聯(lián)合國(guó)定義的老年人標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上人口就可以稱(chēng)作老年人，我國(guó)現(xiàn)行的退休年齡也是60歲，有些崗位、有些行業(yè)執(zhí)行的退休年齡甚至更年輕。但由于營(yíng)養(yǎng)及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，75歲以下的老年人，無(wú)論是身體狀況還是心理年齡都還相當(dāng)年輕，因此按世界衛(wèi)生組織的最新劃分標(biāo)準(zhǔn)，75歲以上的人才稱(chēng)老年人。低齡老人、高齡老人，由于身體狀況、行為能力差異，養(yǎng)老及照護(hù)需求差別很大。

因此，建議根據(jù)市場(chǎng)細(xì)分原則，根據(jù)老人行為能力和照護(hù)級(jí)別的不同，建立分級(jí)分類(lèi)照護(hù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。具體的設(shè)計(jì)方案如下：

1.75歲以下的居家低齡健康老人，由社區(qū)日間照料中心提供一般意義的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

2.75歲以上的居家高齡老人，以社區(qū)為單位建立健康檔案，提供一對(duì)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。鑒于目前煙臺(tái)市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足狀況，為避免家庭簽約醫(yī)生服務(wù)流于形式，應(yīng)首先建立社區(qū)家庭簽約醫(yī)生服務(wù)主要向75歲以上的居家高齡老人傾斜的制度。

3.建立多級(jí)別的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。截至目前，全市各級(jí)各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)252家，

逐步引導(dǎo)各種老年公寓、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、老年養(yǎng)護(hù)院等，主要面向75歲以上的高齡老人、失能或半失能老人提供照護(hù)級(jí)別更高的養(yǎng)老服務(wù)。

4.針對(duì)失智老人還應(yīng)該有專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)為其提供更專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。失智老人在老年人口中大約能占到10%，如芝罘區(qū)60歲以上老年人中失智老人占到9%。他們的存在越來(lái)越成為重大的家庭和社會(huì)問(wèn)題，應(yīng)將此納入煙臺(tái)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)大盤(pán)子中。

王喜紅（1967- ），女，山東榮成人，中共煙臺(tái)市委黨校理論研究室副主任、教授，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士。