梁有明，藍(lán)勝勇，葉 勁，鐘 書，徐鵬曾，令 華

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021）

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛的長(zhǎng)期效果研究

梁有明，藍(lán)勝勇，葉 勁，鐘 書，徐鵬曾，令 華

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530021）

目的 研究神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛的臨床效果。方法 選取2013年2月～2015年2月我院收治的三叉神經(jīng)痛患者30例的治療情況進(jìn)行回顧性分析，并在治療后進(jìn)行隨訪。結(jié)果 30例患者麻醉清醒后疼痛消失的27例（90.0%），術(shù)后一周后完全緩解患者1例（3.3%），出院后完全緩解患者1例（3.3%），患者住院時(shí)間為6-14天，平均9.6天，在患者術(shù)后24個(gè)月進(jìn)行隨訪，無(wú)患者復(fù)發(fā)。結(jié)論 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛實(shí)行微血管減壓術(shù)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行輔助治療，在顯微鏡下手術(shù)消除外科解刨視野盲區(qū)，有利于在責(zé)任血管的減壓，提高臨床手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有利于臨床治療。

神經(jīng)內(nèi)鏡；微血管檢驗(yàn)；三叉神經(jīng)痛；臨床療效

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制和原因還不清楚，有學(xué)者認(rèn)為與血管壓迫有關(guān)。治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選治療方法為顯微血管微減壓術(shù)，為血管減壓術(shù)不但可緩解三叉神經(jīng)痛患者的臨床癥狀，并保留了三叉神經(jīng)的神經(jīng)功能，具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)[1]。臨床上輔助神經(jīng)內(nèi)鏡、電生理檢測(cè)等聯(lián)合顯微血管微減壓術(shù)治療，使三叉神經(jīng)痛的治療技術(shù)得到飛躍[2]。本次研究對(duì)三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓的長(zhǎng)期治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 資料和與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2015年2月我院收治的三叉神經(jīng)痛患者30例的治療情況進(jìn)行回顧性分析，其中男性患者11例，女性患者19例，年齡在36～63歲，平均年齡在54.2歲，患者病史1～24年，平均病史6.3年，其中三叉神經(jīng)V1V2支疼痛的8例，三叉神經(jīng)V1V2V3支疼痛的9例，三叉神經(jīng)V2V3支疼痛13例，疼痛位置左側(cè)18例，右側(cè)12例，存在“扳機(jī)點(diǎn)”患者17例，所有患者經(jīng)過(guò)藥物治療、射頻消融、封閉注射等方法治療、一度效果滿意，但仍復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行手術(shù)治療。所有入選患者顱腦CT/MRI檢查后未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變，23例發(fā)現(xiàn)血管與三叉神經(jīng)密切相關(guān)。

1.2 儀器和方法

本次應(yīng)用德國(guó)產(chǎn)神經(jīng)內(nèi)鏡、多功能手術(shù)床、頭架、顯微手術(shù)器械及常規(guī)手術(shù)開(kāi)顱等設(shè)備[3]?；颊咴谌楹蠡紓?cè)在上、側(cè)臥位，頭架進(jìn)行固定，并使頭顱于地面平行，頭部的乳突為最高點(diǎn)，待患者身體固定妥當(dāng)后，保證患者在術(shù)中傾斜后的安全，在患者耳后乙狀竇發(fā)際內(nèi)側(cè)做切口，將枕骨充分暴露并到乳突根部，在充分顯露乳突根部可見(jiàn)靜脈出血后應(yīng)用骨蠟對(duì)骨孔進(jìn)行止血，確定星點(diǎn)位置后在其下方用電動(dòng)微型魔鉆鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔，將骨窗擴(kuò)大到2～2.5 cm，充分暴露乙狀竇和橫竇下緣，靜脈竇出血的可用明膠海綿進(jìn)行壓迫止血，乳突氣房開(kāi)房后可用骨蠟進(jìn)行封閉[4]。在橫竇下方將硬腦膜剪開(kāi)，再向內(nèi)側(cè)折兌，將硬腦膜中線在外上緣進(jìn)行切口，將外側(cè)硬膜進(jìn)行懸吊，小腦用明膠海綿進(jìn)行保護(hù)，將小腦翻起在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下用顯微鏡進(jìn)行操作，將腦脊液逐步釋放，抬起小腦上部，在手術(shù)顯微鏡下剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，線路面神經(jīng)、三叉神經(jīng)根、橋腦、內(nèi)聽(tīng)到等部位。用神經(jīng)內(nèi)鏡辨認(rèn)出三叉神經(jīng)根，可引起小腦動(dòng)脈發(fā)生移位，也是神經(jīng)被推移或被扭曲的有利證據(jù)，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于血管壓迫神經(jīng)的多根神經(jīng)也應(yīng)考慮。對(duì)于V2V3支疼痛的患者，多為三叉神經(jīng)根受到小腦上動(dòng)脈的壓迫；V1V2支疼痛的患者則是三叉神經(jīng)根下部受到小腦動(dòng)脈壓迫。通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡可觀測(cè)到本組患者三叉神經(jīng)被壓迫位置多為三分之一處。在手術(shù)過(guò)程中明確責(zé)任血管和受到壓迫位置后，可用神經(jīng)內(nèi)鏡將神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行固定，保證最佳的手術(shù)視野。在分離術(shù)時(shí)應(yīng)將神經(jīng)根處現(xiàn)移開(kāi)責(zé)任血管，再用銳性剪對(duì)三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜進(jìn)行松解，過(guò)程中不要有牽拉，減少對(duì)神經(jīng)和血管的損傷。在游離責(zé)任血管和三叉神經(jīng)時(shí)應(yīng)將心電監(jiān)測(cè)音量調(diào)大，當(dāng)心出現(xiàn)減緩應(yīng)暫停操作。手術(shù)中應(yīng)將三叉神經(jīng)在軸位上將壓力緩解，可在責(zé)任血管和神經(jīng)之間嵌入teflon補(bǔ)片進(jìn)行隔離，并用明膠海綿進(jìn)行包裹，并固定責(zé)任血管的形態(tài)和位置，避免血管在扭曲過(guò)程中影響供血，保證三叉神經(jīng)根得到減壓后，將硬膜嚴(yán)密縫合，避免腦脊液的滲漏，再進(jìn)行常規(guī)關(guān)顱，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

30例患者麻醉清醒后疼痛消失的27例（90.0%），術(shù)后一周后完全緩解患者1例（3.3%），出院后完全緩解患者1例（3.3%），之后患者不需要服用藥物?；颊咦≡簳r(shí)間為6-14天，平均9.6天，在患者術(shù)后24個(gè)月進(jìn)行隨訪，無(wú)患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率0%。

3 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因有很多，一般認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是因微血管對(duì)三叉神經(jīng)感覺(jué)根受壓迫引起的。研究發(fā)現(xiàn)在三叉神經(jīng)根出腦干段和周圍鞘膜中間存在移行帶，因鞘膜不完整造成對(duì)三叉神經(jīng)形成了機(jī)械性刺激，導(dǎo)致患者敏感性疼痛增加，三叉神經(jīng)痛與移行帶有直接關(guān)系。經(jīng)顯微鏡解剖發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛與鞘膜增生和髓鞘變形有關(guān)，使神經(jīng)縣委形成假性突觸。一些相鄰的假性突觸神經(jīng)使患者疼痛形成感覺(jué)。另有研究認(rèn)為三叉神經(jīng)根收到責(zé)任血管的壓迫會(huì)引起刺激后節(jié)段性增生和三叉神經(jīng)中樞形成過(guò)度的三叉神經(jīng)痛。臨床中多應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平等藥物可抑制階段性神經(jīng)，通過(guò)提高痛閾，緩解患者疼痛感覺(jué)。在手術(shù)治療中顯微血管微減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)方式，可立刻緩解疼痛感覺(jué)，使三叉神經(jīng)痛患者徹底治愈[5]。

三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)內(nèi)科較為常見(jiàn)的疾病，三叉神經(jīng)根區(qū)受到異位血管的壓迫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛感，對(duì)于該病的治療除了藥物治療外，手術(shù)治療會(huì)快速改善患者臨床癥狀。在上世紀(jì)六十年代將顯微鏡引入血管減壓術(shù)中，從而在之后的數(shù)十年對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣技術(shù)的到改進(jìn)和推廣。并根據(jù)神經(jīng)血管接觸壓迫的概念對(duì)三叉神經(jīng)痛病因存在的血管和神經(jīng)壓迫進(jìn)行減壓處理。通過(guò)對(duì)責(zé)任血管的隔離可有效接觸血管波動(dòng)對(duì)神經(jīng)的刺激，從而提高臨床治療總有效率，此種治療方法得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。三叉神經(jīng)痛在橋小腦角間隔內(nèi)進(jìn)行三叉神經(jīng)痛顯微手術(shù)，對(duì)小腦和淺面部周圍血管和神經(jīng)充分暴露，對(duì)容易引起牽拉的損傷應(yīng)避免遺漏責(zé)任血管。雖然臨床上早已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用顯微外科技術(shù)，但對(duì)于小腦橋處較為特殊的生理結(jié)構(gòu)，僅應(yīng)用顯微鏡達(dá)部分病例無(wú)法獲得滿意的手術(shù)視野，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助可解決這一問(wèn)題。隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，于顯微手術(shù)相結(jié)合后，神經(jīng)內(nèi)鏡必將展現(xiàn)出越累越多的臨床優(yōu)勢(shì)[6]。隨著臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓具有臨床效果好、疼痛減輕、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床中會(huì)得到廣泛普及。完善的影像學(xué)術(shù)前檢查，及術(shù)中內(nèi)鏡、顯微鏡等先進(jìn)儀器的使用，對(duì)于患者生命體征的檢測(cè)，是手術(shù)成功配合的關(guān)鍵。

神經(jīng)內(nèi)鏡充分暴露手術(shù)視野的優(yōu)點(diǎn)，神經(jīng)內(nèi)徑的鏡身較長(zhǎng)，并且橫截面積較小，可在狹窄的神經(jīng)孔道和腔隙中操作。具有較好的照明功能，可將景深充分暴露于顯微鏡下，并且可進(jìn)行局部放大，提高畫面分辨率的優(yōu)點(diǎn)，可在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下對(duì)腦橋到三叉神經(jīng)的所有結(jié)構(gòu)充分呈現(xiàn)，檢查神經(jīng)感覺(jué)根的外部結(jié)構(gòu)，從一些隱藏的區(qū)域分析異常的細(xì)小血管。在角度旋轉(zhuǎn)的調(diào)整下，可將所有腦橋小區(qū)神經(jīng)和血管全部進(jìn)行觀察，將解剖盲區(qū)得到充分的觀察。在神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下可盡量減少腦脊液的滲出，避免動(dòng)作較大導(dǎo)致的神經(jīng)及腦組織牽拉，盡量減少術(shù)中引起的損傷，避免腦干、小腦、后顱窩內(nèi)硬膜下血腫等并發(fā)癥。

神經(jīng)內(nèi)徑在微血管減壓術(shù)中可分辨責(zé)任血管，在應(yīng)用不同角度的神經(jīng)內(nèi)鏡中可對(duì)橋小腦區(qū)的立體結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，明確神經(jīng)和血管接觸的部位，之間的角度和距離，并且可準(zhǔn)確辨析微血管和三叉神經(jīng)之間的關(guān)系，有利于辨別明膠海綿的放置位置，起到更好的減壓效果。

神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助應(yīng)用可有效減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，在無(wú)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助的微血管減壓術(shù)中有高達(dá)10-30%并發(fā)癥發(fā)生，本次研究的并發(fā)癥率較低。說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行微血管減壓術(shù)具有較好臨床效果的同時(shí)還可避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)了輔助神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn)。

本次研究對(duì)我院2013年2月～2015年2月收治的30例三叉神經(jīng)痛患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析，并在治療后進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，30例患者麻醉清醒后疼痛消失的27例（90.0%），術(shù)后一周后完全緩解患者1例（3.3%），出院后完全緩解患者1例（3.3%），患者住院時(shí)間為6-14天，平均9.6天，在患者術(shù)后24個(gè)月進(jìn)行隨訪，無(wú)患者復(fù)發(fā)。說(shuō)明應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡下微血管減壓術(shù)具有安全有效的臨床效果，還可發(fā)揮顯微鏡的延伸景深的作用，臨床操作簡(jiǎn)單易學(xué)，可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡局部放大功能及良好的照明功能，彌補(bǔ)顯微鏡視野的管狀缺陷，最大程度的觀察手術(shù)視野，避免遺漏責(zé)任血管及牽拉神經(jīng)的情況發(fā)生，在提高手術(shù)效果的同時(shí)，減少了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛實(shí)行微血管減壓術(shù)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行輔助治療，在顯微鏡下手術(shù)消除外科解剖視野盲區(qū)，有利于在責(zé)任血管的減壓，提高臨床手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有利于臨床治療，值得廣泛推廣。

[1] 李 琦,錢令濤,高志波,等,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J],立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2014,27(1):22-23.

[2] 李江安,魯曉杰,錢 碩,等,磁共振斷層血管成像及神經(jīng)內(nèi)鏡在判斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因中的作用[J],中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(2):182-184.

[3] 向興剛,林 琳,李大志,等,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J],中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,7(20):312-313.

[4] 張 程,趙 晶,神經(jīng)內(nèi)鏡下輔助微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)配合[J],全科護(hù)理,2016,12(11):1141-1142.

[5] 李 格,神經(jīng)內(nèi)科輔助微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察[J],中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(20):100-101.

[6] 李 琦,錢令濤,高志波,等,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J],立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2014,27(1):22-25.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.027.5216.02