方棟怡

（相城區(qū)糖尿病醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100）

亞急性甲狀腺炎被誤診

方棟怡

（相城區(qū)糖尿病醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100）

發(fā)現(xiàn)不典型亞急性甲狀腺炎一例，曾被誤診為頸椎病、上呼吸道感染等。誤診，即錯(cuò)誤的診斷，由于各種主客觀原因，臨床診斷往往與疾病本質(zhì)發(fā)生偏離而造成誤診、漏診、病因判斷錯(cuò)誤、疾病性質(zhì)判斷錯(cuò)誤等，20世紀(jì)40～50年代臨床誤診率約為30%，80～90年代為25%～30%。誤診造成的不良后果是多方面的，對(duì)被誤診的患者是個(gè)不幸，對(duì)社會(huì)、家庭、醫(yī)院及醫(yī)生也都將帶來(lái)不良的影響，通過(guò)對(duì)本次不典型病例的了解，加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以提高對(duì)本病的診斷率，減少誤診。

甲狀腺炎；誤診

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）或又稱De Quervain甲狀腺炎、肉芽腫甲狀腺炎，本病為非化膿性甲狀腺炎，是疼痛性甲狀腺疾病中發(fā)病率最高的疾病，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，但確切證據(jù)至今尚未找到[1.2]。亞急性甲狀腺炎近年來(lái)逐漸增多，尤以女性居多，夏季高發(fā)，臨床復(fù)雜多變，極有可能誤診[3]，且容易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致健康水平下降，但多數(shù)患者可治愈。

1 病例病史

患者張志新，女，37歲，因“肩頸部疼痛二周、咽痛三天”來(lái)診。其兩周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肩頸部疼痛感，呈持續(xù)性刺痛，時(shí)輕時(shí)重，尤于仰臥位時(shí)較明顯，且壓迫肩頸部肌肉有明顯惡心感，但疼痛不加劇，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)肢體麻木或不適感，即就診于我院針傷科門診，診斷為頸椎病，并予以關(guān)節(jié)止痛膏外貼、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服、推拿理療，癥狀可有所減輕，但藥效過(guò)后疼痛又起，且疼痛漸加重，治療一周后患者自覺(jué)療效較差，故換另一家醫(yī)院就診，但另一家醫(yī)院仍建議其針傷科就診，因兩家醫(yī)院診斷基本一致，故其回家繼續(xù)關(guān)節(jié)止痛膏外貼、雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服治療，療效較差，但三天前起開(kāi)始出現(xiàn)咽痛不適，癥狀較輕微，咽下時(shí)稍加劇，有耳后疼痛，無(wú)耳內(nèi)痛感，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，再次來(lái)我院就診，全科門診予以查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比72%（正常值50～70%）、超敏C反應(yīng)蛋白44 ng/L（正常值0～10），診斷為上呼吸道感染，并予以其阿奇霉素、藍(lán)芩口服液等對(duì)癥處理，癥狀改善不明顯，現(xiàn)再次來(lái)我院全科門診就診，詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者除以前癥狀外，又新出現(xiàn)頭暈及肢體乏力感，但無(wú)頭痛，無(wú)四肢麻木癱瘓，予以其詳細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)有左側(cè)甲狀腺觸痛（幾次就診均未有詳細(xì)的體格檢查），之后予以其B超檢查顯示甲狀腺左葉片狀低回聲區(qū)（考慮亞急性甲狀腺炎）、雙側(cè)頸部散在淋巴結(jié)（反應(yīng)性）及甲狀腺功能顯示游離三碘甲腺原氨酸7.6 pmol/L（正常值3.1～6.8）、游離甲狀腺素23.05 pmol/L（正常值12～22），至此，診斷明確，囑其停用之前藥物，予以其強(qiáng)的松10mg Tid（甲狀腺功能異常考慮局部組織破壞所致，暫不予以處理，定期復(fù)查），一天后其咽痛癥狀及乏力癥狀就已明顯改善，二天后所有不適癥狀均消失，繼續(xù)口服強(qiáng)的松，二周后改為強(qiáng)的松早晚各10 mg，四周后改為強(qiáng)的松早晚各5 mg，六周后改強(qiáng)的松5 mg Qn，患者再次出現(xiàn)咽痛及左側(cè)甲狀腺觸痛，之后再次改為強(qiáng)的松早晚各5 mg，所有不適癥狀再次消失，以后連續(xù)服用，療程六周到十二周之間患者反復(fù)嘗試單日強(qiáng)的松5mg治療，均失敗，藥量減少后咽痛及左側(cè)甲狀腺觸痛，直至十二周后，患者再次自行嘗試藥量減少，其左側(cè)甲狀腺觸痛消失，開(kāi)始出現(xiàn)右側(cè)甲狀腺觸痛，予以其復(fù)查甲狀腺功能已恢復(fù)正常，B超顯示右側(cè)亞急性甲狀腺炎，故繼續(xù)予以強(qiáng)的松早晚各5 mg治療，六周后改為強(qiáng)的松晚上5 mg治療，癥狀并未復(fù)發(fā)，十周后其再次嘗試停藥，其咽痛及右側(cè)甲狀腺觸痛再起，故又繼續(xù)強(qiáng)的松晚上5 mg治療，又過(guò)了兩周，患者再次嘗試停藥，停藥后癥狀未再起，并再次復(fù)查B超顯示甲狀腺未見(jiàn)明顯異常，至此，其亞急性甲狀腺炎得到治愈。（總療程半年多）

2 討 論

對(duì)于典型的亞急性甲狀腺炎診斷并不難，一般都符合以下幾點(diǎn)：1.上呼吸道感染前驅(qū)癥狀：發(fā)病前1～3周常有上呼吸道感染史，大多有發(fā)熱伴有乏力、納差、肌痛、咽痛等，2.甲狀腺區(qū)域疼痛或者觸痛，可先發(fā)生于一葉，然后擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移至另一葉，常放射至耳、咽喉、下頜角、頸部等，疼痛程度多較劇，3.有彌漫性不對(duì)稱性甲狀腺腫，伴或不伴有結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，觸痛明顯，4.甲狀腺功能變化：甲亢或者甲減，5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿?，中性?；蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)也可能升高，5.血沉明顯增快，6.B超檢查顯示甲狀腺?gòu)浡云瑺畹突芈晠^(qū)，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，7.甲狀腺攝碘率和T3、T4水平呈“雙向分離”現(xiàn)象，8.糖皮質(zhì)激素治療有效[4]?；颊叽舜尾∈凡坏湫?，起初發(fā)病癥狀單一，并未有前驅(qū)的上呼吸道感染，且未有詳細(xì)的問(wèn)診，沒(méi)有完整的體格檢查，以及未有及時(shí)到位的相關(guān)檢查，故而導(dǎo)致了誤診。為此，出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮亞急性甲狀腺炎的可能：1，頸部疼痛理療無(wú)效，用非甾體消炎藥物，尤其是糖皮質(zhì)激素有效.2，發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀，經(jīng)抗生素治療無(wú)效，并伴有乏力，3，咽痛且有甲狀腺部位觸痛者。

3 總 結(jié)

診治醫(yī)師要提高對(duì)本病的認(rèn)知性。詳細(xì)的問(wèn)診，常能獲得珍貴的臨床信息。完整體格檢查重要性（當(dāng)時(shí)及時(shí)的體格檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺觸痛）。必要輔助檢查的重要性（當(dāng)時(shí)及時(shí)的行頸部B超，可以及早的明確本?。Ｐ枰訌?qiáng)臨床中的基礎(chǔ)知識(shí)的訓(xùn)練，充分認(rèn)識(shí)疾病的多樣性，需要運(yùn)用常規(guī)的思維分析病情又要用非常規(guī)的眼光審視病情動(dòng)態(tài)發(fā)展，杜絕任何人為因素所導(dǎo)致的誤診。教科書(shū)知識(shí)固然重要，但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)更重要。

[1] 楊世昌,精神疾病誤診[J].四川精神衛(wèi)生,2015(6):545-546.

[2] 陳灝珠,林果為,王吉耀,實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M],人民衛(wèi)生出版社,2015:1233.

[3] 丁 濱,郭啟煜,2004-2013年亞急性甲狀腺炎誤診文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2016,8:17.

[4] 許天蘊(yùn),亞急性甲狀腺炎診治[J].上海醫(yī)藥,2015(7):23-26.

本文編輯：王雨辰

R581.4

B

ISSN.2095-8242.2017.027.5320.02