陳 麗，李海珠，邱 琳，杜 爽

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

疾病診斷分組系統(tǒng)的建立及其在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用研究

陳 麗，李海珠，邱 琳，杜 爽

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

立足于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從明確發(fā)展目標(biāo)、適應(yīng)醫(yī)院管理要求、解決績(jī)效考核困境三個(gè)方面，對(duì)疾病診斷分組系統(tǒng)構(gòu)建對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的作用進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。與此同時(shí)，基于國(guó)外成熟系統(tǒng)構(gòu)建方法，提出本土化策略，并轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)疾病診斷分組模式。在此基礎(chǔ)上，做好系統(tǒng)模擬評(píng)估及權(quán)重設(shè)置。對(duì)疾病診斷分組系統(tǒng)在醫(yī)院績(jī)效管理中的實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行分析，總結(jié)兩種方案的優(yōu)勢(shì)與弊端。根據(jù)上述分析，提出未來展望。

疾病診斷分組系統(tǒng)；醫(yī)院；績(jī)效管理；績(jī)效考核

深化公立醫(yī)院改革，不僅是探索我國(guó)新型醫(yī)改的重要途徑，也是優(yōu)化醫(yī)改內(nèi)容的主要手段。在實(shí)踐工作中，不斷對(duì)疾病診斷分組進(jìn)行分析和研究，并建立以疾病診斷分組為主的績(jī)效管理機(jī)制，能夠使醫(yī)院績(jī)效考核更具科學(xué)性和合理性，對(duì)強(qiáng)化醫(yī)院服務(wù)能力具有重要促進(jìn)作用，并能提升醫(yī)院管理水平，使其向著更加精細(xì)化方向發(fā)展。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家疾病診斷分組系統(tǒng)構(gòu)建比較成熟，充分借鑒其發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，并實(shí)施本土化策略，取得滿意效果。以難度為基礎(chǔ)，引入分組系統(tǒng)，體現(xiàn)疾病診斷及治療的難易度，從而對(duì)醫(yī)院管理結(jié)果進(jìn)行判定，使其更具客觀性。

1 疾病診斷分組系統(tǒng)構(gòu)建對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的作用

1.1 明確發(fā)展目標(biāo)

現(xiàn)階段，我國(guó)國(guó)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求不斷提高，公立醫(yī)院要堅(jiān)持其公益性質(zhì)，并重視發(fā)展內(nèi)涵，促進(jìn)轉(zhuǎn)型發(fā)展[1]。在實(shí)踐工作中，對(duì)體制進(jìn)行深化，能夠引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院不斷推進(jìn)綜合性改革，從而改善內(nèi)部運(yùn)行現(xiàn)狀，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)既不是沒有區(qū)分度的結(jié)果性指標(biāo)，也不是抽象籠統(tǒng)的概念，而是體現(xiàn)在質(zhì)量和效益上的目標(biāo)導(dǎo)向，不僅能夠橫向比較，也可縱向?qū)Ρ?，可反映出資源消耗與服務(wù)質(zhì)量上存在的差異。疾病診斷分組系統(tǒng)，將危重度測(cè)評(píng)作為基礎(chǔ)，能夠?yàn)獒t(yī)院制定發(fā)展目標(biāo)提供考核依據(jù)。

1.2 適應(yīng)醫(yī)院管理要求

醫(yī)院開展現(xiàn)代化管理，主要發(fā)展方向?yàn)椤皩I(yè)”、“規(guī)范”、“科學(xué)”，并突出精細(xì)化管理理念。在我國(guó)很多大城市，市級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療體系中承擔(dān)重要責(zé)任，對(duì)其服務(wù)水平進(jìn)行不斷強(qiáng)化，是市級(jí)醫(yī)院發(fā)展的主要趨勢(shì)[2]。以病種管理為出發(fā)點(diǎn)，將工作難度系數(shù)等指標(biāo)引入到績(jī)效管理及考核中，能夠在績(jī)效分配制度的建立和完善中發(fā)揮導(dǎo)向性作用。疾病診斷分組系統(tǒng)的構(gòu)建，能夠?yàn)獒t(yī)療活動(dòng)難度系數(shù)設(shè)計(jì)提供技術(shù)方面支持。

1.3 解決績(jī)效考核困境

醫(yī)院開展績(jī)效考核的主要目的是為了形成更為高效的激勵(lì)及約束機(jī)制，從而不斷實(shí)現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)。從國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院實(shí)踐情況來看，雖然績(jī)效管理及考核工作不斷完善，但是績(jī)效指標(biāo)仍然無法更好的與患者結(jié)構(gòu)、病情疑難度相融合。

2 疾病診斷分組系統(tǒng)建立與應(yīng)用

基于上述分析，認(rèn)為現(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院在疾病診斷分組系統(tǒng)構(gòu)建方面仍然存在較大局限性，應(yīng)在技術(shù)層面對(duì)其進(jìn)行關(guān)注，對(duì)其開展績(jī)效考核指標(biāo)確立及設(shè)計(jì)，并將其應(yīng)用在實(shí)踐工作中。

2.1 本土化策略，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)疾病診斷分組模式

通過對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家疾病診斷分組系統(tǒng)建立及完善情況，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用狀況，針對(duì)不同系統(tǒng)，對(duì)其性能進(jìn)行分析及比較，從而對(duì)其適用性進(jìn)行探討，明確其改善公立醫(yī)院績(jī)效管理作用。針對(duì)不同系統(tǒng)信息的時(shí)效性，結(jié)合其性質(zhì)，選擇目前國(guó)際上公認(rèn)的比較成熟的疾病分組系統(tǒng)，對(duì)其開展本土化臨床處理[3]。在實(shí)際工作中，也要將本地區(qū)疾病譜特征納入其中，同時(shí)明確各個(gè)專業(yè)分類上存在的差異，并對(duì)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息及數(shù)據(jù)的現(xiàn)狀進(jìn)行了解，從而不斷對(duì)疾病診斷分組系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，使其具備更加完善的知識(shí)庫(kù)。結(jié)合需求，對(duì)疾病診斷分組系統(tǒng)的構(gòu)建模型進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改。將市級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)平臺(tái)作為數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建的前沿陣地，收集數(shù)據(jù)，建立共享渠道，實(shí)現(xiàn)病種良好管理及分組。

2.2 系統(tǒng)模擬評(píng)估，做好權(quán)重設(shè)置

利用醫(yī)聯(lián)平臺(tái)，對(duì)所在轄區(qū)內(nèi)市級(jí)醫(yī)院病例數(shù)據(jù)及資料進(jìn)行抽取，通過病種分組器，開展系統(tǒng)性分組。在此基礎(chǔ)上，對(duì)其適宜性進(jìn)行評(píng)估與檢驗(yàn)，對(duì)各病種分組情況進(jìn)行了解，并對(duì)其變異系數(shù)指標(biāo)進(jìn)行確定。所謂“變異系數(shù)指標(biāo)”，即標(biāo)準(zhǔn)差與平均數(shù)兩者的比值，分析每個(gè)組平均費(fèi)用本身的離散度。在做好系統(tǒng)適宜性開展評(píng)估的前提下，積極對(duì)病種分組器開展二次調(diào)整。以每個(gè)病種次均費(fèi)用為基礎(chǔ)，對(duì)病種難度系數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算，然后將其作為病種權(quán)重，對(duì)其一致性開展定向評(píng)估。注意在實(shí)施上述操作時(shí)，要在總費(fèi)用中將材料、藥品及其他費(fèi)用剔除。

2.3 成立小組，全面落實(shí)DRG-s工作

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組織的指導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)?？啤⒇?cái)務(wù)部門、培訓(xùn)中心聯(lián)合參與，并發(fā)揮計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理部門的實(shí)際作用，形成上下一體的組織機(jī)構(gòu)。所有參與部門積極開展討論，制定與所在醫(yī)院相符的DRG-s具體計(jì)劃方案，并對(duì)具體實(shí)施與執(zhí)行方法進(jìn)行明確，做好監(jiān)督管理工作，使每個(gè)部門做到各司其職的同時(shí)，也能夠?qū)崿F(xiàn)通力合作。在相關(guān)內(nèi)容的實(shí)施過程中，既要做到分工明確，同時(shí)也要按照醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)。只有這樣，才能促進(jìn)DRG-s的順利開展。此外，全面落實(shí)DRG-s工作，獲得上級(jí)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，為衛(wèi)生監(jiān)管部門提供更為良好的監(jiān)管數(shù)據(jù)，從而為醫(yī)院評(píng)價(jià)創(chuàng)造便利條件。將上述指標(biāo)作為院內(nèi)各個(gè)科室及相關(guān)工作人員的績(jī)效考核指標(biāo)，為DRG-s的運(yùn)作做好充分準(zhǔn)備。

2.4 科學(xué)評(píng)價(jià)，重視考核管理

在醫(yī)院績(jī)效管理及考核工作中應(yīng)用疾病分組系統(tǒng)，主要有以下兩種選擇：其一，在確定績(jī)效考核指標(biāo)過程中，增加相應(yīng)指標(biāo)，如衡量疾病分組指標(biāo)、病種分組指標(biāo)等。這樣一來，可使基于病種的考核指標(biāo)更加明確，且考核管理更具導(dǎo)向性。但是，從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中可以看出，增加相關(guān)指標(biāo)后，會(huì)對(duì)現(xiàn)有指標(biāo)產(chǎn)生一定影響，主要表現(xiàn)在削弱指標(biāo)上。與此同時(shí)，這種方法操作要求比較高，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集來說存在較大難度。若當(dāng)中存在不合理信息或不正確數(shù)據(jù)，則會(huì)對(duì)考核結(jié)果產(chǎn)生較大的影響，因此執(zhí)行該方案要求必須保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

其二，對(duì)就診患者疾病危重度進(jìn)行判斷，并以此為根據(jù)來對(duì)現(xiàn)有考核指標(biāo)進(jìn)行校對(duì)及改正，能夠保證不同醫(yī)院之間具有一定可比性。例如，不同規(guī)模醫(yī)院、不同產(chǎn)出能力醫(yī)院、不同業(yè)務(wù)特征醫(yī)院等。這種方法能夠在不改變?cè)锌?jī)效考核指標(biāo)的基礎(chǔ)上，綜合性反饋考核指標(biāo)的相關(guān)結(jié)果，并發(fā)揮其在不同年度考核中的應(yīng)用價(jià)值。此種考核方案對(duì)病例基礎(chǔ)資料收集要求相對(duì)較低。也就是說，在病例數(shù)據(jù)及信息尚未完整的情況下，即可開展相應(yīng)考核，并且能夠通過考核來進(jìn)一步強(qiáng)化數(shù)據(jù)本身的質(zhì)量[4]。但是，與第一種方案相同，此種方案也存在一定缺點(diǎn)，主要體現(xiàn)在導(dǎo)向作用不夠明顯上，出現(xiàn)這種情況的主要原因在于病種僅僅作為指標(biāo)的調(diào)整因素。

3 未來展望

根據(jù)上述分析認(rèn)為，為充分發(fā)揮病種危重度測(cè)評(píng)的實(shí)際作用，應(yīng)在績(jī)效考核中適當(dāng)增加病種難度指標(biāo)，詳細(xì)操作方法為：在構(gòu)建病例診斷分組系統(tǒng)過程中，采用分段方式，對(duì)病例數(shù)量進(jìn)行確定，并分別對(duì)其進(jìn)行賦值處理，匯總后對(duì)多個(gè)市級(jí)公立醫(yī)院病種難度總分進(jìn)行科學(xué)計(jì)算，將難度最高分作為標(biāo)桿，最終確定病種難度績(jī)效考核的分?jǐn)?shù)。從實(shí)踐情況來看，基于疾病診斷分組系統(tǒng)，尤其是危重度疾病，在制定績(jī)效考核指標(biāo)過程中，需要不斷進(jìn)行實(shí)踐和探索。也就是說，無論是疾病診斷分組系統(tǒng)建立，還是系統(tǒng)的不斷完善，均需要大量時(shí)間和精力。我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)的不斷發(fā)展，需要對(duì)診療行為進(jìn)行不斷完善。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院的建立效果反映出，對(duì)疾病診斷分組系統(tǒng)開展本土化嘗試，具有可操作性，能夠充分應(yīng)用在實(shí)踐工作中。

總結(jié)疾病診斷分組系統(tǒng)的建立及其在醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用，基于國(guó)際成熟疾病分組系統(tǒng)進(jìn)行本土化處理后，通過對(duì)不同危重度的病種進(jìn)行加權(quán)賦值后，形成對(duì)市級(jí)醫(yī)院收治住院病例的病種難度考評(píng)指標(biāo)。該指標(biāo)不同于病例組合指數(shù)。后者是對(duì)醫(yī)院所有住院病例按危重度加權(quán)的病種難度指標(biāo)，而前者是按住院病例危重度分段賦值加權(quán)后形成的難度考評(píng)綜合指標(biāo)，既反映病種危重度水平，也反映不同危重度病種的病例數(shù)量。

[1] 李景福,李冬巖,王珊珊,等.基于DRGs成本質(zhì)量評(píng)價(jià)的績(jī)效管理研究[J].農(nóng)業(yè)與技術(shù),2015,02(19):199-202.

[2] 王潤(rùn)玲.信息系統(tǒng)應(yīng)用對(duì)醫(yī)院管理提升的多角度影響研究[D].合肥工業(yè)大學(xué),2015.

[3] 陳 濤.醫(yī)學(xué)影像學(xué)病例庫(kù)構(gòu)建在縱隔占位病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用研究[D].南方醫(yī)科大學(xué),2016.

[4] 張 波.綜合性醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資源優(yōu)化管理研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué),2016.

本文編輯：王雨辰

R197.32

A

ISSN.2095-8242.2017.027.5329.02