魯穎敏，李 印*

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450008）

保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)的研究進(jìn)展

魯穎敏，李 印*

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450008）

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，目前手術(shù)治療仍是首選的治療方式，而傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)對于迷走神經(jīng)常規(guī)不予保留，患者術(shù)后往往合并腹瀉、腹脹、傾倒綜合征等胃腸道紊亂癥狀，嚴(yán)重影響了患者的臨床恢復(fù)并明顯降低了術(shù)后生活質(zhì)量。對于早期食管癌患者，保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)逐漸得到學(xué)者廣泛認(rèn)可，但對于手術(shù)適應(yīng)癥及具體手術(shù)方式仍然存在爭議。

食管癌手術(shù)；消化道癥狀；保留迷走神經(jīng)

食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤[1]，我國是世界上食管癌高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病率、病死率均較高[2]。食管癌的治療，手術(shù)治療仍為主要和首選的治療方案[3]。而傳統(tǒng)的食管癌手術(shù)對于迷走神經(jīng)常規(guī)不予保留，患者術(shù)后往往合并腹瀉、腹脹、傾倒綜合征等胃腸道紊亂癥狀，嚴(yán)重影響了患者的臨床恢復(fù)并明顯降低了術(shù)后生活質(zhì)量。有報(bào)道指出，保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)可以加快患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)及提高術(shù)后生活質(zhì)量。

1 保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)的發(fā)展

這項(xiàng)技術(shù)最早由日本學(xué)者Akiyama提出，通過食管拔脫術(shù)保留迷走神經(jīng)肝支、腹腔支，也保留了食管叢，用于預(yù)防良性食管狹窄食管切除術(shù)后腹瀉。國外研究認(rèn)為保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)能夠保留胃分泌、運(yùn)動(dòng)和儲(chǔ)庫功能，并且沒有體重減輕，是重度不典型增生的Barrett食管和粘膜內(nèi)癌的理想手術(shù)方式。與傳統(tǒng)食管切除術(shù)相比，保留迷走神經(jīng)術(shù)具有降低死亡率、發(fā)病率和改善的長期胃腸功能結(jié)果等優(yōu)勢。

2 迷走神經(jīng)的生理、解剖特點(diǎn)

有學(xué)者用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了單側(cè)迷走神經(jīng)對胃動(dòng)力的影響，結(jié)果提示左迷走神經(jīng)是影響胃動(dòng)力的優(yōu)勢神經(jīng)，食管癌切除術(shù)中只要保留左迷走神經(jīng)，仍可望獲得滿意的胃動(dòng)力。

吳愛群等學(xué)者研究提示食管神經(jīng)有兩個(gè)來源，食管頸段及胸上段的迷走神經(jīng)來自喉返神經(jīng)，食管胸中、下段和腹段的迷走神經(jīng)主要來自迷走神經(jīng)干，食管頸段、胸上段神經(jīng)分支分布相對較密，而食管胸中、下段分支較為稀疏[4]。左右迷走神經(jīng)纖維束在隆突下方發(fā)出粗細(xì)不等的分支，在食管周圍相互吻合成食管迷走神經(jīng)叢，并在膈肌上方組成前、后迷走神經(jīng)干，兩干均通過食管裂孔進(jìn)入腹腔，前后兩干的數(shù)目和位置在膈肌上下往往存在諸多變異。

3 保留迷走神經(jīng)的意義

傳統(tǒng)的食管切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥相對較多，如胃排空延遲、胃食管反流、傾倒綜合征等，這種較高的并發(fā)癥發(fā)生率可能與術(shù)中迷走神經(jīng)切斷相關(guān)。保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)能夠保留胃分泌、運(yùn)動(dòng)和儲(chǔ)庫功能，術(shù)后患者具有正常的營養(yǎng)胃腸道調(diào)節(jié)功能，并且沒有體重減輕。研究指出保留迷走神經(jīng)干組術(shù)后胃排空障礙較輕，保留迷走神經(jīng)干組比切斷組胃腸功能恢復(fù)快，影響小。

4 保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)

先探查有無腫瘤外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明確迷走神經(jīng)干及胸下段食管神經(jīng)叢、腹腔支、肝支、胃壁分支未被腫瘤侵犯后，采用保留迷走神經(jīng)術(shù)式，可借鑒選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)中游離該神經(jīng)的方法。首先分離并保護(hù)好迷走神經(jīng)前后干，再仔細(xì)游離包繞在下段食管的迷走神經(jīng)叢。一般迷走神經(jīng)前后叢只能保留其中較粗的分支，以能夠較完整地保留迷走神經(jīng)又不影響手術(shù)的根治性為原則。打開膈肌進(jìn)行腹段操作時(shí)，先將迷走神經(jīng)前干提起，自上而下分離，找出肝支并加以保護(hù)。

通過精細(xì)的操作，在食管切除術(shù)中保留迷走神經(jīng)干和主要分支是可行的，但要以不影響手術(shù)的根治性為原則，在盡量減少手術(shù)對消化系統(tǒng)功能影響的同時(shí)應(yīng)盡量根治性地切除腫瘤[5]。有研究表明保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)為：（1）術(shù)前臨床分期為cTl-2N0，無癌性粘連；（2）可疑為T4或Nl的病變并與迷走神經(jīng)有粘連時(shí)，如有行保留迷走神經(jīng)術(shù)可能，術(shù)中應(yīng)在該病變處取組織并進(jìn)行術(shù)中快速冰凍病理檢查，根據(jù)快速冰凍病理結(jié)果決定是否行保留迷走神經(jīng)術(shù)，避免因盲目操作造成癌殘留從而影響手術(shù)的根治性；（3）術(shù)前已證實(shí)為T4或Nl的病變，迷走神經(jīng)及其周圍組織受侵犯可能性較大，保留迷走神經(jīng)已違反腫瘤的根治性原則，應(yīng)直接行食管癌根治術(shù)。

早期食管癌是保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中游離并保留迷走神經(jīng)是安全可行的，保留迷走神經(jīng)食管切除術(shù)有利于提高患者術(shù)后的胃腸道消化功能及生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用及進(jìn)一步推廣。

[1] Jemal A,Bray F,Center M M,et al.Global cancer statistics.[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(2):69.

[2] 赫 捷,邵 康.中國食管癌流行病學(xué)現(xiàn)狀、診療現(xiàn)狀及未來對策[J].中國癌癥雜志,2011(7):501-504.

[3] 傅劍華,譚子輝.食管癌外科治療的現(xiàn)狀與未來展望[J].中國腫瘤臨床,2016,43(12):507-510.

[4] 程林江.食管賁門癌切除胃底重建術(shù)中保留迷走神經(jīng)對胃功能的影響[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(14):53-55.

[5] 趙一奇,焦 峰,王發(fā)恒,等.魚嘴狀套疊縫合和保留迷走神經(jīng)干在食管賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(5):520-521.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.027.5338.01

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