魯靜婷,童 瑩,秦立建
(1.安徽財經(jīng)大學(xué) 財政與公共管理學(xué)院,安徽 蚌埠 233030;2.貝爾法斯特女王大學(xué) 管理學(xué)院,北愛爾蘭,英國)
中國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度變遷研究述評
魯靜婷1,2,童 瑩1,秦立建1
(1.安徽財經(jīng)大學(xué) 財政與公共管理學(xué)院,安徽 蚌埠 233030;2.貝爾法斯特女王大學(xué) 管理學(xué)院,北愛爾蘭,英國)
中國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的變遷經(jīng)歷了漫長的探索與建立過程。根據(jù)時間維度與制度演化進(jìn)程,分析了我國農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的變遷路徑,探討了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽、初創(chuàng)以及在城鄉(xiāng)的快速發(fā)展歷程。分析發(fā)現(xiàn),農(nóng)村剩余勞動力轉(zhuǎn)移促進(jìn)了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度推動了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建立,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度和新農(nóng)合則加速了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度發(fā)展。因此,強(qiáng)化農(nóng)民工醫(yī)療保障的政府責(zé)任,以及提高農(nóng)民工參保意識等,可使農(nóng)民工醫(yī)療保障制度朝著更加完善的方向發(fā)展。
農(nóng)民工;醫(yī)療保障;制度變遷
自改革開放以來,經(jīng)濟(jì)與社會變革進(jìn)程中涌現(xiàn)出農(nóng)民工這一特殊的群體,且其規(guī)模在不斷擴(kuò)展。農(nóng)民工是擁有農(nóng)業(yè)戶口并在本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)或者進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)務(wù)工的人員。伴隨著城鄉(xiāng)二元戶籍制度而產(chǎn)生,農(nóng)民工是處于社會制度邊緣的流動性人口[1-2]。毋庸置疑,農(nóng)民工的出現(xiàn)對國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。然而,健全社會保障制度的缺失使他們在醫(yī)療保障上常成為被疏忽的群體[3-6]。在城市,他們無法享受與城鎮(zhèn)居民同等的醫(yī)療保障。對全社會來說,想要達(dá)到真正的公平,人人享有一樣的基本權(quán)利,就必須深化醫(yī)療改革,做好每種醫(yī)療制度的有效銜接和完善[7-9]。
醫(yī)療保障屬于社會保障的一部分,它的存在是為了使國家和社會為公民在健康和疾病等費(fèi)用及服務(wù)方面提供補(bǔ)助。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立,建設(shè)農(nóng)民工醫(yī)療保障制度能豐富我國醫(yī)療保障理論的內(nèi)涵,解決農(nóng)民工醫(yī)療保障方面的問題,對今后建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度具有重要意義[10-12]。豐富我國醫(yī)療保障理論的內(nèi)涵,促進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)保制度的發(fā)展完善,解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障方面的問題,有利于經(jīng)濟(jì)更好發(fā)展。受經(jīng)濟(jì)下行壓力影響,需要研究農(nóng)民工醫(yī)療保險制度在未來走向。通過總結(jié)前人研究,本文探討了農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽、初創(chuàng)以及在城鄉(xiāng)的快速發(fā)展歷程。
農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的萌芽階段始于上世紀(jì)90年代后期。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的出現(xiàn)催生了許多農(nóng)村富余勞動力。此時,部分農(nóng)民為了尋求更好的工作,開始進(jìn)城務(wù)工,“民工潮”涌現(xiàn)。1984年,國務(wù)院規(guī)定了礦山企業(yè)雇傭農(nóng)民工后,必須保障其享有醫(yī)療保障待遇。一些地市也開始積極探索農(nóng)民工社會保險體系,深圳市是個較為典型的例子[13-14]。自1987年以來,深圳市開始把受雇于企業(yè)的農(nóng)民工納入到社會保險范疇,這就與當(dāng)時普遍采用的企業(yè)自保制度不一樣了。但這一階段主要針對養(yǎng)老保險制度的探索建立,并沒有重視醫(yī)療保險的發(fā)展。
在建市初期,深圳市干部職工的醫(yī)療保障執(zhí)行《中華人民共和國勞動保險條例》,企業(yè)員工和機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員分別實行勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,實行多年的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療弊端越來越顯現(xiàn)。1992年3月,職工醫(yī)療保險制度改革的試點(diǎn)選在羅湖區(qū)沙頭角鎮(zhèn),全國社會醫(yī)保改革在深圳打響了頭炮。改革打破了干部、職工的身份界限,把公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療合二為一,實行統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保障待遇的受惠群體將不僅僅局限于深圳戶籍人口,外來務(wù)工人口和當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民可以享有同等的醫(yī)療保障服務(wù)。但是,較高的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)削弱了農(nóng)民工參加醫(yī)療保險制度的積極性,農(nóng)民工依然難以享受到真正滿足自己需要的醫(yī)療保障待遇??傊?,這一階段學(xué)界只將農(nóng)民工視為離開土地的農(nóng)民,相關(guān)醫(yī)療保障措施還停留在相當(dāng)初步的階段。
1992至2002年是農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的初創(chuàng)期。城市經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展刺激了對農(nóng)民工勞動力的需求。為維護(hù)社會穩(wěn)定和諧,政府轉(zhuǎn)變了對農(nóng)民工所實行政策,開始積極引導(dǎo)農(nóng)民工群體在城鄉(xiāng)之間合理、有序流動。對于跨地區(qū)流動的農(nóng)民工,規(guī)定了其異地工作的地區(qū)、行業(yè)與工作時間。同時,針對企業(yè)招聘,根據(jù)工人的年齡、教育程度以及健康等情況進(jìn)行了一定的限制。這些政策有效規(guī)范了農(nóng)民工群體的流動,避免勞動力的盲目轉(zhuǎn)移。
1999年,國務(wù)院出臺《社會保險費(fèi)征繳條例》,規(guī)定的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費(fèi)征繳范圍中按法理就包含了農(nóng)民工。從地方層面看,1994年,深圳市在南山區(qū)著手推出統(tǒng)賬結(jié)合試點(diǎn),這一舉措適應(yīng)農(nóng)民工參保能力,激發(fā)了參保的積極性。1996年進(jìn)行試點(diǎn)總結(jié),深圳市又頒布了基本醫(yī)療保險暫行辦法,至6月底參保人數(shù)已達(dá)到2萬人左右。同年7月,為進(jìn)一步改革醫(yī)保制度,深圳緊接著在全市范圍內(nèi)推廣統(tǒng)賬結(jié)合。深圳市于2000年規(guī)定了農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工繳納同等的醫(yī)療保險費(fèi)用,使得外來務(wù)工的農(nóng)民工群體可以享受保門診保住院的待遇。1998年,為了建立完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度,國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,此后,深圳市又完善了針對外來務(wù)工者的“住院醫(yī)療保險”政策,完善了醫(yī)療衛(wèi)生保障待遇在農(nóng)民工群體的覆蓋。這一階段,政府轉(zhuǎn)變了對農(nóng)民工群體的角色定位,開始關(guān)注農(nóng)民工市民化問題。
2003年,農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建設(shè)邁入了快速發(fā)展階段。2003年國務(wù)院下發(fā)的文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于做好農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工就業(yè)管理和服務(wù)工作的通知》中提出“有條件的地方可探索農(nóng)民工參加醫(yī)療保險等具體辦法”,這個文件從國家層面拉開了建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的序幕。這一部分分別從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度在城鎮(zhèn)的探索與建立、以及農(nóng)民工醫(yī)療保障制度各地不同模式的形成這三個方面來討論。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主,涉及政府、農(nóng)民、個人或集體三個利益相關(guān)主體。其中,政府發(fā)揮引導(dǎo)帶頭作用。2002年10月,為了進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作,保護(hù)農(nóng)民權(quán)益,中共中央、國務(wù)院下發(fā)文件明確了要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)。新農(nóng)合應(yīng)同各地的實際發(fā)展水平相適應(yīng),切實保護(hù)農(nóng)村居民應(yīng)享有的醫(yī)療保障待遇。2003年1月,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了 《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》,對新農(nóng)合具體實施進(jìn)程的實施進(jìn)行了規(guī)劃。中共中央在湖北、浙江、吉林和云南四個省份首先開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,新農(nóng)合正式進(jìn)入了試點(diǎn)階段。
2006年1月10日,國務(wù)院積極推進(jìn)新農(nóng)合的試點(diǎn)工作,力求完善試點(diǎn)的規(guī)范運(yùn)作,并規(guī)定公開合作醫(yī)療報銷情況。2007年是從試點(diǎn)工作過度到全面推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的一年。從2007年開始,農(nóng)業(yè)人口比例高于百分之五十的市轄區(qū)將被納入中央財政的補(bǔ)貼范圍。2007年9月,根據(jù)各地試點(diǎn)經(jīng)驗,國家指出新農(nóng)合的模式分為醫(yī)療統(tǒng)籌和門診家庭賬戶結(jié)合、住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌結(jié)合以及單獨(dú)的大病統(tǒng)籌三種,各地要按照指示慢慢規(guī)范統(tǒng)籌模式。條件困難的地區(qū)農(nóng)民工可以分兩年繳費(fèi),將重度殘疾的農(nóng)民納入醫(yī)療救助的范疇之內(nèi)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療從建立以來,作為我國社保體系的重要組成部分,經(jīng)過不斷改革和完善,在保障水平和覆蓋率方面均有所提高,在承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障中發(fā)揮著重要作用[15-16]。隨著農(nóng)村居民醫(yī)療需求的日漸增長,一方面刺激了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的改革,另一方面也給政府部門帶來挑戰(zhàn)。國家需要借鑒經(jīng)驗,吸取教訓(xùn),使其朝著科學(xué)化、規(guī)范化的方向穩(wěn)定健康發(fā)展。
從2003年起,我國中央和各地政府一直努力探索和建立適應(yīng)于農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度,根據(jù)“是否將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對農(nóng)民工開放”這一標(biāo)志,可以將該時期農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建設(shè)歷程分為下面兩個階段。
第一階段是2003-2005年,這一階段農(nóng)民工醫(yī)保建設(shè)的主要目標(biāo)是為農(nóng)民工提供有別于城鎮(zhèn)職工的專項醫(yī)療保險。上海、北京、等經(jīng)濟(jì)高速發(fā)達(dá)的城市,率先在全國積極探索農(nóng)民工醫(yī)療保障制度建設(shè)的出路,盡可能滿足農(nóng)民工多種多樣的醫(yī)療需求。其中,上海于2002年7月推出了包括農(nóng)民工住院醫(yī)療險在內(nèi)的綜合保險,在中國率先為農(nóng)民工提供醫(yī)療保險服務(wù)。北京則于2004年推出了針對農(nóng)民工的醫(yī)療保險。
第二階段從2006年延續(xù)至今。2006年,中央相關(guān)部門出臺相關(guān)文件提出,對于在城市有穩(wěn)定就業(yè)關(guān)系的農(nóng)民工,有條件的地方可以將其納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療體系中。而為滿足農(nóng)民工多樣化醫(yī)療服務(wù)需求,也可參加戶籍所在地的新農(nóng)合。這一舉措在全國范圍內(nèi)擴(kuò)大農(nóng)民工群體的參保率,是對我國城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度的一次重大歷史性突破,農(nóng)民工這一流動性高的群體可以根據(jù)自身需求有選擇性地參加城市或者農(nóng)村的醫(yī)療保險。隨后,勞動和社會保障廳又發(fā)文提出探索完善農(nóng)民工參加醫(yī)療保險和新農(nóng)合的銜接,使二者首次產(chǎn)生了某種制度鏈接[17-18]。
2006年5月,醫(yī)療保險專項擴(kuò)面行動拉開序幕。在大城市的一些勞動密集型企業(yè)中,針對與企業(yè)建立長期穩(wěn)定勞動合同關(guān)系的農(nóng)民工群體,給予應(yīng)享有的醫(yī)療保障待遇,完善該群體的醫(yī)療保障制度[19]。另外,提出力爭2008年底使得與企業(yè)建立穩(wěn)定用工關(guān)系的農(nóng)民工全面納入到醫(yī)療保險體系,并逐年發(fā)布專項擴(kuò)面指標(biāo)。這是農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的建設(shè)進(jìn)入了具體推進(jìn)階段的標(biāo)志。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革攻堅之年,2013年全民醫(yī)療保障體系也得到了進(jìn)一步完善。國家逐步提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元,減弱了農(nóng)民工群體繳費(fèi)壓力。2015年2月,在加快農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)方面,中共中央、國務(wù)院提到第一要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)籌資機(jī)制;第二要全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險;第三要推進(jìn)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省內(nèi)新農(nóng)合的通信聯(lián)系。有助于緩解因病致貧、返貧等現(xiàn)象的發(fā)生。2016年1月,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,這一《意見》提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度,并適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。
由于我國實行特殊的城鄉(xiāng)二元戶籍制度,加上不同地區(qū)存在經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距,因此國家沒有一部普適的關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的法律。目前中國存在農(nóng)村、差異、綜合以及城鎮(zhèn)模式這四種農(nóng)民工醫(yī)保制度模式[10-11]。下文將從發(fā)展模式角度,并選取具有代表性的城市,對農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的變遷進(jìn)行具體分析。
差異模式強(qiáng)調(diào)公平性,在城鎮(zhèn)職工與外來務(wù)工者之間建立一種平等的醫(yī)療保障制度,該平等性具體體現(xiàn)在保險模式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面。該模式與新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有一定區(qū)別,是一種針對農(nóng)民工群體的專項醫(yī)療保障制度。北京、深圳是實行差異模式的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的代表性城市。2004年始,北京市開始實施外來務(wù)工者參加基本醫(yī)療保險辦法,主要體現(xiàn)出以下三大特點(diǎn):一是保大病。患大病的農(nóng)民工群體可以與城鎮(zhèn)職工享有同樣的醫(yī)療保險待遇,但是一般門診則不可以,無法報銷。二是保當(dāng)期。該特點(diǎn)表明農(nóng)民工群體只能報銷在北京務(wù)工期間的醫(yī)療費(fèi)用,一定程度上限制了報銷的范圍。三是保險基金分為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和大額醫(yī)療互助資金。2005年3月,深圳建立外來務(wù)工人員合作醫(yī)療制度,是一種多層次的社會醫(yī)療保險制度。外來務(wù)工群體可報銷一定的門診住院的醫(yī)療費(fèi)。這種制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相輔相成,可為農(nóng)民工提供更加全面的醫(yī)療保障。
農(nóng)村模式中,農(nóng)民工按規(guī)定參加戶籍所在地的新農(nóng)合。對于推行農(nóng)村模式的地區(qū),既沒有針對農(nóng)民工群體的專項醫(yī)療保障制度,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險也沒有涵蓋農(nóng)民工。從2003年新農(nóng)合在全國部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)工作直到2010年,新農(nóng)合的覆蓋范圍已擴(kuò)展到全國農(nóng)村居民。并且,新農(nóng)合在籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金監(jiān)管、補(bǔ)償規(guī)定等各方面都在不斷改進(jìn),隨著新農(nóng)合的進(jìn)一步發(fā)展,農(nóng)村居民所享受的醫(yī)療保障水平也逐步得到提高,農(nóng)村居民的切身利益得到保護(hù),也有助于社會公平的保障。
2011年7月以前的上海和2011年4月以前的成都主要實行綜合模式,該模式將包括醫(yī)療保險在內(nèi)的多個社會保險項目捆綁在一起。政府從中發(fā)揮引導(dǎo)作用,采取商業(yè)化運(yùn)行模式。2002年7月,上海市正式將農(nóng)民工住院醫(yī)療報銷、工傷保險和老年補(bǔ)貼一起推出,率先建立外來從業(yè)人員綜合保險。上海市將農(nóng)民工醫(yī)療保障制度合并到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中,同時又有別于基本的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,而是根據(jù)實際需求與農(nóng)民工自身特點(diǎn)進(jìn)行靈活安排。例如,在繳費(fèi)比例上,農(nóng)民工與用人單位分別繳納醫(yī)療保險基金的百分之一與百分之七,而城鎮(zhèn)職工與用人單位分別繳納百分之二與百分之十。
城鎮(zhèn)模式率先在上海發(fā)展起來。2011年6月17日,上海市人民政府出臺文件,要求外來從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,并對個人醫(yī)療賬戶的管理、基本醫(yī)療險的繳費(fèi)基數(shù)比例、門診和住院醫(yī)療待遇等方面做出具體規(guī)定,進(jìn)一步完善了該市的農(nóng)民工醫(yī)保體系[19]。農(nóng)民工在繳費(fèi)義務(wù)上與城鎮(zhèn)職工有所差別,而在醫(yī)療保險待遇方面并沒有差異。自此綜合保險并軌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,經(jīng)過2011至2014三年過渡期,稱之為“城鎮(zhèn)模式”。這一改革舉措切實維護(hù)了更大范圍的農(nóng)民工群體的利益。
改革開放的潮流帶動了大量農(nóng)村剩余勞動力進(jìn)城務(wù)工。一方面,政府開始將農(nóng)民工醫(yī)療保障問題作為城市發(fā)展中重要的議題。另一方面,像深圳這樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)率先在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。這一階段由于缺乏豐富的實際經(jīng)驗,相關(guān)制度只是處于萌芽階段。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的不斷發(fā)展,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開始將農(nóng)民工市民化納入到具體實踐中來。新農(nóng)合的提出推動了農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展。政府相關(guān)政策的出臺,在促進(jìn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合醫(yī)療制度各自發(fā)展的同時,也加速了它們之間的整合,推動了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障管理制度一體化的建立。
基于本文的分析,為使農(nóng)民工醫(yī)療保障制度朝著更加完善的方向發(fā)展,提出以下建議:首先,政府需要嚴(yán)格履行其職責(zé)來完善農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。城市化快速發(fā)展的當(dāng)下,政府在農(nóng)民工社會保障制度的發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的作用。其次,強(qiáng)化農(nóng)民工群體的參保意識。可以看出,政府、農(nóng)民工、企業(yè)這三方博弈群體在社會力量上存在巨大差異,農(nóng)民工群體處于弱勢地位,加上許多地區(qū)信息不對稱現(xiàn)象,大大削弱了農(nóng)民工參保意識。因此,加強(qiáng)對農(nóng)民工教育、宣傳,使他們團(tuán)結(jié)起來維護(hù)自身合法利益,并在精神層面融入城市生活與工作之中,推進(jìn)農(nóng)民工市民化進(jìn)程。
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本文是國家社科基金“農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)接研究”(13CGL102)、安徽省自然科學(xué)基金項目“健康和教育人力資本代際傳導(dǎo)對收入流動的影響機(jī)制研究”(1608085MG153)、安徽省高校人文社科研究重點(diǎn)項目“安徽省公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和規(guī)制政策評估研究”(SK2016A0018)、安徽財經(jīng)大學(xué)重大項目“打造本、碩和MPA三位一體的公共管理學(xué)科建設(shè)研究”(acjy201608zd)的階段性成果。感謝香港樹仁大學(xué)2016年“全球責(zé)任與可持續(xù)發(fā)展國際學(xué)術(shù)會議”與會專家的有益評論。